随州市中医医院开展临床路径管理工作实施方案

关于印发《临床路径与优势病种管理工作方
案》的通知
各科室:
为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据中国中医药管理局《中医临床路径管理工作方案》（国中医药办医政发〔2011〕8号）文件精神，结合我院实际，制订《随州市中医医院临床路径与优势病种管理工作方案》，现下发给你们，望遵照执行。

二〇一二年三月十五日
附：《随州市中医医院临床路径与优势病种管理工作方案》
临床路径与优势病种管理工作方案
第一章临床路径的概念
第一条临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。

临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。

相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。

第二章临床路径与优势病种的组织管理第二条成立荆州市中医医院临床路径与优势病种管理指导小组。

组长：郑德元
副组长：齐智勇张思忠
成员：冯瑜曹守梅汪培国邹体强刘文武
董健张四喻凤朗邓书洲盛光保
吕倩徐华容冷海昌晏明凯邓义宏
邹洪峰
第三条临床路径与优势病种管理指导小组职责：
（一）制订适合我院临床路径与优势病种管理工作方案和相关制度；
（二）协调临床路径与优势病种开展与实施过程中遇到的问题；
（三）确定各科实施临床路径与优势病种的病种；
（四）审核临床路径与优势病种诊疗方案文本；
（五）组织临床路径与优势病种诊疗方案相关的培训工作；
（六）审核临床路径与优势病种诊疗方案的评价结果与改进措施；
（七）适时召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

第四条设立各科室临床路径与优势病种诊疗方案实施小组。

由实施临床路径与优势病种诊疗方案的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员任成员。

临床路径与优势病种诊疗方案实施小组履行以下职责：
（一）负责临床路径与优势病种诊疗方案相关资料的收集、记录和整理；
（二）结合本科实际情况制订临床路径实施方案、优势病种诊疗方案文本；
（三）参与并监督临床路径、优势病种诊疗方案的实施和效果评价与分析，根据临床路径、优势病种诊疗方案实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整，并按年度制定优化方案。

（四）根据临床路径实施情况，做好入组登记，并定期形成阶段小结包括变异分析、修改建议等，提交临床路径管理指导小组。

第五条临床路径与优势病种诊疗方案实施小组各级医务人员职责
（一）主任/副主任医师职责
1、负责确定就诊患者是否纳入临床路径与优势病种诊疗方案管理；
2、负责指导科室医疗专业组具体实施临床路径与优势病种诊疗方案管理；
3、负责指导下级医师的工作，保证临床路径与优势病种诊疗方案有效、顺利实施；
4、查房时检查患者治疗情况与路径表单要求是否相符，并对路径的完成情况进行评价；
5、对实施临床路径管理的病例，在发生变异时及时进行判断，确定解决方案；
6、对实施临床路径病种的路径表单与优势病种诊疗方案提出修改意见。

1、每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度；
2、检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异；
3、负责指导下级医生实施临床路径与优势病种诊疗方案。

（三）住院医师职责
1、在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行解释和说明，使患者了解临床路径的内容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明；
2、每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度，发现不符情况时，及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗；
3、发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释。

（四）护士长职责
1、每周护理质量查房时，检查护理人员完成临床路径护理计划情况，并对临床路径护理项目实施情况进行点评；
2、对护理相关变异进行判断，并确定解决方案；
3、组织科室护士开展临床路径管理工作培训。

1、按时认真完成临床路径表单中护理项目，包括基础护理和卫生教育等；
2、随时核对医嘱和病历记录，检查并标记临床路径表单中规定项目的实施情况；
3、发现医师执行的医疗计划或医疗行为不符合临床路径表单中规定时，应提醒有关医生以便及时处理和纠正，对异常情况或严重的变异应告知护士长；
4、协助值班护士及时、详细记录临床路径实施中发生的变异情况，并向患者进行解释，必要时开展患者教育，避免发生误解。

第三章临床路径的开展与制订
第六条各科室一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：
（一）选择本科优势病种或常见病、多发病；
（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；
（三）结合我院实际，参照中医药管理局已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。

第七条制定的临床路径诊疗方案、优势病种诊疗方案文书中应具备以下几项要素：中西病名、诊断、治疗方法、疗效评估、难点分析及解决措施。

第八条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考中医药管理局发布中医临床路径所制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第九条临床科室应当根据本科室实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

治疗方案的制定要结合本院实际，体现本院治疗特色。

第十条临床路径文本目前试行临床路径表
中医临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

各科室参照临床路径表执行。

第十一条临床路径与优势病种诊疗方案实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：（一）临床路径与优势病种诊疗方案基础理论、管理方法和相关制度；
（二）临床路径与优势病种诊疗方案主要内容、实施方法和评价制度。

第十二条进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

第十三条进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

第十四条临床科室应严格遵守紧急情况警告值管理制度。

当患者在临床路径与优势病种诊疗方案实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

此时应及时向实施小组长报告，决定是否继续或退出路径或优势病种诊疗方案管理。

第六章工作要求
第十五条提高认识，加强领导。

实施临床路径与优势病种诊疗方案管理是公立医院改革的重要内容之一，是医院规范
服务行为、节约医疗资源、降低医药费用的有效抓手，也是今后一段时间我院医疗质量管理的核心工作。

各科室要充分认识开展临床路径与优势病种诊疗方案管理工作的重要意义，切实加强组织领导，强化宣传培训，认真组织实施，做好工作评估，确保各项工作顺利开展。

第十六条落实责任，务求实效。

按照中医药管理局下发的各病种临床路径、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和《国家基本药物目录》等制定详细的方案，确定具体工作目标和实施步骤，并严格落实科室和医务人员工作责任，严格奖惩，做到指标到人、责任到人。

过程中，临床路径与优势病种诊疗方案管理指导小组加强对科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核，确保工作取得实效。

第十七条本规定自发文之日起开始实施，由临床路径与优势病种诊疗方案管理指导小组负责解释、说明。

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