甘肃省建筑工程施工安全阶段评价表[1] 2

甘肃省建筑工程施工安全阶段评价表

备案登记号：工程名称：工程地点：

建设单位

施工许可证号

施工单位结构层数

监理单位工程造价建筑面积

项目经理安全员开工日期总监理工程师竣工日期

施工安全阶段评价评价日期工程形象进度

安全管理文明

施工

脚手

架

基坑

模板

三宝

四口

施工

用电

井架

电梯

塔吊

起重

吊装

施工

机具

汇总

分

安全状况

评定等级

评价意见总监理工程师：

监理单位（公章）

年月日

项目负责人：

建设单位（公章）

年月日

注：此表与原始安全检查评分表一并报安监机构备案。

工程概况

安全监督机构检查情况登记 工程名称 结构类型 序号

检查日期

检查部门

工程形象进度

评分

安全状况

工程地点 结构层数 1

建设单位 建筑面积 工程造价 ㎡

万元

施工总包单位 （公章）

项目经理

2

施工分包单位 安全员 监理单位 施工许可证号

3

备案登记号

开工日期 年 月 日 备案日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日

施 工 安 全 总 体 评 价 结 论

施工安全评定等级为：

施 工 安 全

阶 段 评

价

记

录 序号 评定日期

工程形象进度

汇总表得分

评定等级

1

施工安全评价意见：

评价人： 安监机构负责人： （公章）

年 月 日

2 3 4 5

重大事故记录

发生日期 事故类别 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济损失

备注