医疗质量考核组2018年月考核分析报告

医疗质量考核组2018年2月份考核分析报告

医疗质量考核组2018年2月扣分398分，缺陷数155项，制度检查32项，病历缺陷 123项，具体分析如下：

一、监测指标

质量控制指标一览

重点疾病指标统计

重点手术指标数据

时间：2017年

择期手术并发症

与1月份对比显示病程问题、内容矛盾错误、签字、医嘱问题出现的1月份增多明显。表单现象、日期时间错误数量较上月减少。

具体内容分析如下：

1、第一位病程问题，占23%，缺陷数28项，缺陷内容如下：

（1）病情变化记录不及时：患儿脑CT示有颅骨骨折未会诊、病程未记录病情；诊断咽部肿物应用抗生素未记录指征；抗生素应用无分析指征；会诊建议执行无后续情况记录。

（2）检查医嘱下达后无相应观察记录：下指脉氧监测病程未体现数值及对治疗观察的作用；测腹围、记出入量1月余病程中未体现出结果及对治疗、观察病情起到的作用情况。

（3）诊断依据问题：诊断与鉴别诊断疾病相同；初步诊断中肾功能异常无依据，病程中无记录病程记录不及时。

（4）治疗处理缺陷问题：病史有糖尿病7年，入院后未监测血糖；高血压3级，极高危，病程中未血压记录。

（5）病程内容不全面：入院有高血压，入院后未再记录；病程记录转氨酶升高与服药有关入院记录中未记录。

（6）病程记录完成问题：病程记录不及时；个别病历出现记录病程问题。

（7）其他：住院大于30天病程未体现出重点查房情况；会诊记录无会诊医师姓名、职称；术前小结受伤部位错误；出院记录中治疗经过过于简单、病程中出院记录日期错误；术后首程中手术方式错误、手术同意书无替代方案。

2、第二位是内容矛盾、性别错误问题，占21%，缺陷数21，缺陷内容如下：

（1）操作名称不一致：胸腔穿刺置管书医嘱、病程记录及手术同意书手术名称不一致；患者行胸腔闭式引流术，知情同意书为胸腔穿刺术。

（2）病史描述不一致：病程记录与主诉描述不一致；

既往史手术史前后矛盾；主诉与现病史描述不一致；入院记录心率脉率不一致；入院录手术史既往史矛盾；入院证患者性别错误；入院录体格检查中性别错误；病程记录前后矛盾；病程记录描述与查体不符；入院记录中手术史前后矛盾。

（3）性别错误：出院记录胎儿性别错误；病历多处出现性别错误。

（4）其他：手术同意书术者与签字不符。

3、第三位为签字问题：占16%，缺陷数20，占比较1月份18%有所下降。包括病程、医嘱、首页、各种记录表单签字不及时。

4、第四位日期时间问题，占12%，缺陷数15，缺陷内容：

（1）各种表单填写时间问题：沟通记录时间错误；麻醉术后访视单日期未填写；麻醉知情同意书未签署时间、签署日期错误。

（2）各种记录中时间错误：出院记录住院天数错误；

术前记录讨论日期错误；术前小结入院时间错误。

（3）时间不和要求：未具体到分钟，入院记录患者病史确认未到分钟等。

5、医嘱问题：本月检查发现较多医嘱不规范情况出现。

其中补下医嘱及临时医嘱下达不规范情况较突出，如临时医嘱16：38下苯巴比妥肌注22:00；临时医嘱下“地塞米松片今晚、明晨、后晨各1次”；部分下达医嘱的用法不规范，如医嘱下持续低流量吸氧Bid、注射用水下达静滴用法。

部分医师对补下医嘱及长期临时医嘱书写规范掌握不严格。补下医嘱的情况是因抢救急危重患者或手术需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行，抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。

长期医嘱是有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。而临时医嘱是有效时间24小时以内，临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，临时医嘱只限执行一次。部分医师忽视了临时医嘱是24小时内、根据病情随时决定的一次性治疗的特点。对于医嘱书写规范科室应进行培训及考核，杜绝不规范医嘱出现。

三、1月份督导的科室资料改进情况

1、2018年科室工作计划：部分科室仍未能真正重视计划的书写，表现为：内容未能体现相关指标如何完成、科室设备药品是否需要更换添新、具体如何申请实施等具体内容；个别科室在督导后未作任何更改；甚至有的科室2017年计划与2018年计划完全雷同。

2、2018年科室培训计划：科室目前仍继续按照2017年的原则只做本专业的培训，涉及到的三基、规章制度等内容较少。前期已将院级、科级培训目录在办公OA发布，院级培训医务科将与科教科协作做好相关工

作，科室要在培训后做好传达及再学习并做好笔记，科室无需对院级培训的内容做资料汇总，医疗质量考核组将在以后的工作中将对前期培训的内容以提问等方式作出考核。科级培训主要为三基、临床医技专业技术，此内容科室必须按照计划逐步落实，并做好资料汇总。

3、科室指标统计：医疗质量考核组自整理出科室相关质量指标并做考核后，大部分科室能每月统计，出现的重点问题为科室对自身的目标值未能重视。

4、科室质量与安全管理小组：科室质量与安全管理小组及下设的各专业小组是科室进行活动的基础，部分科室在成员构成上较为随意，在此再次重申人员安排要合理、要体现科室内部的医护合作。

以上内容为各科室工作的基础及核心环节，相关人员尤其是科主任要以身作则，搭建好科室架构、合理安排科室计划、认真审视科室质量目标、逐月保质保量完成科室工作。（具体意见参照1月份质量考核报告）

现在，我院已到二甲复审的关键时段，医疗质量考核组在做好常规工作的同时，将重点督导核心条款的内容，并于每月检查前予以公示。望各科室按照先前计划逐月落实。

医疗质量考核组

2018年3月5日