生产经营企业工伤认定会签表式样
工伤认定申请表（A3正反面打印）
填表说明：一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家和本市规定的要求。
七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：（一）属于《条例》第十四条第（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明；（二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具意外伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；（三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；（四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；（五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；（六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。
职工死亡的，应当同时附具死亡证明。
八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应注明要求认定或者视同为工伤并签字。
工伤表格模板
工伤表格模板工伤表格是用于记录和申报工伤事故的重要文件，对于保障职工权益、维护企业稳定具有重要意义。
下面是一份工伤表格模板，供大家参考使用。
工伤表格申报单位：_____________ 日期：_____________工伤事故基本情况：1. 事故发生时间：_____________2. 事故发生地点：_____________3. 事故经过：_____________________________________________________4. 受伤人员基本情况：姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________工种：_____________ 工龄：_____________ 身份证号：_____________5. 事故性质：_____________6. 事故原因：_____________7. 受伤部位：_____________ 8. 受伤程度：_____________医疗救助情况：1. 事故发生后第一时间采取的救助措施：_________________________2. 就医情况：_____________3. 医疗费用：_____________4. 医疗机构名称：_____________5. 医疗机构联系方式：_____________ 事故责任认定：1. 事故责任认定情况：_____________2. 事故责任认定依据：_____________3. 相关证据：_____________4. 责任认定单位：_____________5. 责任认定结果：_____________经济补偿和医疗待遇：1. 经济补偿标准：_____________2. 经济补偿发放方式：_____________3. 医疗待遇：_____________4. 医疗待遇发放方式：_____________ 其他需要说明的情况：1. 其他相关证明材料：_____________2. 其他需要说明的情况：_____________3. 申报单位意见：_____________4. 申报单位盖章：_____________5. 申报单位联系方式：_____________以上是一份工伤表格模板，申报单位在填写时应当如实、详细地记录工伤事故的基本情况、医疗救助情况、事故责任认定、经济补偿和医疗待遇等相关内容，并在填写完毕后及时报送相关部门，以便及时保障受伤职工的合法权益。
工伤认定表格
年 月 日
年月日
审核意见：
经办人签名：
审核人签名：
年
月
日
年月日
审批意见：
局领导签名：
年月日
工伤认定结论：
依据《工伤保险条例》第十四条第_______项的规定，认定________________（职工）为因工负伤。
其受伤害部位和程度，经医疗机构诊断：__________________________________________________。
用人单位经办人签名：年月日
受伤职工意见：
受伤职工签名：年月日
用人单位申请意见：
（单位印章）
法定代表人签字：年月日
劳动保障行政部门审查资料情况、受理和调查意见：
经审查，资料齐全，符合受理条件，受理时间：______年____月____日，受理编号：________。
经办人签名：______________________________
工伤认定表
申请日期：年月日
简[]号
申请人（单位）
单位编号
单位地址
职工编号
受伤害职工姓名
性别ห้องสมุดไป่ตู้
身份证号码
受伤害职工详细住址
联系电话
职业、工种或工作岗位
建立劳动关系时间
事故时间
伤害部位
初诊时间
医疗费用总额（初算）
经办人姓名
电话
手机
受伤害经过简述（包括事故发生的具体时间、场所、原因、受伤害的部位、医院诊断结论等）
如对本决定不服，可在本认定表送达之日起60日内，向本级人民政府或上级劳动保障行政部门申请
行政复议。
（认定机关盖章）
年月日
工伤认定申请表【模板】
样 表编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人： XXX 位，受伤害职工、近亲属、工会组织（谁申请写谁）受伤害职工：谁受伤写谁申请人与受伤害职工关系：写出上两项的关系填表日期： 年 月 日填表说明（请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚）：1．申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。
2．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
3．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
4．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
5．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
6、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
工伤认定申请表A3正反打印
受伤职工意见：（参看《填表说明》第8栏，应写明其是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实）签字：年月日（直系亲属代受伤职工签字的，应提供直系亲属关系证明）相关本人资料请寄往收件人联系电话联系地址用人单位意见：（应参看《填表说明》第9栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实）单位公章法定代表人签字：年月日收件人联系电话联系地址劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日备注：工伤认定申请(表)申请人：(申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章)受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：（单位申请工伤认定的应写明存在劳动关系或事实劳动关系）申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明或人民法院的判决书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证证。
工伤认定表
填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤认定申请表(A3正反面打印)
填表说明：一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
三、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
四、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
五、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
六、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
申请人提交的诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书应当符合国家和本市规定的要求。
七、申请人提出工伤认定申请，应当按照《条例》第十八条的规定提交材料，并附具下列相关证明：（一）属于《条例》第十四条第（一）、（二）、（五）项情形的，附具伤害证明或者下落不明的事故证明；（二）属于《条例》第十四条第（三）项情形的，附具意外伤害证明或者司法机关出具的相关法律文书；（三）属于《条例》第十四条第（六）项情形的，附具司法机关、公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或者法律、行政法规授权组织出具的相关法律文书；（四）属于《条例》第十五条第（一）项情形的，附具医疗机构出具的抢救记录；（五）属于《条例》第十五条第（二）项情形的，附具相关单位出具的证明；（六）属于《条例》第十五条第（三）项情形的，附具革命伤残军人证及医疗机构出具的旧伤复发诊断证明。
职工死亡的，应当同时附具死亡证明。
八、申请事项栏，受伤害职工或者其近亲属、工会组织应注明要求认定或者视同为工伤并签字。
用人单位申请的，应注明要求认定或者视同为工伤并签章。
九、用人单位意见栏，应签署是否同意要求认定为工伤或者视同为工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表-模板
工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申报登记表模板
某某市工伤认定申报登记表
登记编号：
三、申报内容：
一、申报人：( 单位 ； 个人 )
1、姓名 ： 性别： 年龄： 联系电话：
2、所属单位： 地址：
二、申报时间： 年 月 日
2、伤害者所属单位： 联系电话：
3、伤害日期： 年 月 日
4、公安交警部门结案出具责任认定或交通肇事者逃逸证明文书
四、申报方法：
五、接报登记：
1、接报单位（盖章）
2、接报人（签名）
年 月
日
六、发放申报材料书面通知书
书面 口头 * * * * * * * * * * * * 1、伤害者姓名： 性别： 年龄： 工种： 5、伤害类别：
伤害部位 伤害程度时间: 年 月 日 申报人（签名） 年 月 日
证人证言
一、证明人：
1、姓名 性别 年龄 工种
所属部门身份证号码
2、与被证明人关系：
3、是否事故现场证人：是□，不是□
二、被证明人：
姓名 性别 年龄
所属部门
三、证言：
签名：
日期：。
认定工伤决定书(样表)
（一式三联，一联送职工或其近亲属，一联送用人单位或工伤保险责任单位，一联存档）NO：xxxxxxxxxx
深圳市定伤书认工决定（）
样表深社工人认决字〔xxxx〕xxxxxxxxx 号
：申请人深圳市XXXXXXXX 公司
：职工姓名三张：别性男：年龄50：身份证号码431XXXXXXXXXXXXXXXX 职业/工种/：工作岗位公司经理用人单位/：任单工伤保险责位深圳市XXXXXXXX 公司
申于请人XXXX 年XX 月XX 日出认申提工伤定请。
料据提的材根交查调实核：
情况下如工职三张于XXXX 年XX 月XX 日在XX 街道XXX 楼因XXXX 受伤，根据XXXX 年XX 月XX 日论初诊记录及其他诊断结（本或病历）诊断为桡右尺骨骨折，受伤部位是手腕。
该员工上述情形符合《东伤保条例广省工险》九条第第(一)项定之规，，（）。
工认围予定或同为伤属于伤定范现以认视工对本认定工决不如伤定服的，本六十可自决定送达书之日起日内依法向深圳市人民政府议；本六政申请行复或自决定书送达之日起个月内依法向深圳市盐田区。
行政讼人民法院提起诉力深市资社障圳人源和会保局
XXXX 年XX 月XX 日
：签人收：日期签收：
达人送第一联职工或其近亲属留存。
工伤认定表模板
工伤认定表模板
工伤认定表
申请人基本信息：
姓名：性别：年龄：工龄：
所在公司：职位：工号：所在部门：
申请时间：申请编号：
受伤地点：受伤日期：受伤方式：
事故经过：
请具体叙述事故经过，包括发生时间、地点、受伤方式等：
伤情描述：
请具体描述您的伤情，包括伤势部位、伤势程度等：
现场情况：
请描述事发现场的情况，包括是否有目击者、安全设施是否完善等：
公司安全措施：
请描述公司针对该事故有哪些安全措施，包括安全培训、安全设施等：
医院诊断：
请提供相关医院诊断证明文件，包括医生诊断、检查结果等：
伤残程度评定：
请提供医院伤残程度评定报告，包括伤残等级、伤残比例等：
证人证据：
请提供目击证人的证言或证明文件：
申请人其他证据：
请提供与事故相关的其他证明材料，比如照片、视频等：
申请人声明：
我保证提供的材料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：。
工伤认定表格
工伤认定表格通常由各个国家或地区的劳动保险机构或劳动部门提供。
这些表格可能在不同的地方有所差异，因此最好根据您所在地的具体法规和要求来获取相应的工伤认定表格。
以下是一般情况下可能包含的工伤认定信息：
员工信息：包括员工姓名、性别、出生日期、身份证号码、职务、工作部门等个人信息。
工伤事故描述：记录工伤事故的发生时间、地点、事故经过等详细情况。
伤害部位和性质：指明工伤导致的具体身体部位受伤，并描述受伤的性质和严重程度。
医疗证明：附上医院或医生提供的相关医疗证明，包括诊断证明、检查报告、医疗费用清单等。
相关证据材料：如事故现场照片、目击证人证明、调查报告等。
申请人声明：申请人对工伤事故的描述和自己的陈述。
公司或雇主声明：雇主对工伤事故的描述和相关责任承担声明。
请注意，这只是一般情况下可能包含的内容，并不代表具体的工伤认定表格。
建议您与当地的劳动保险机构或劳动部门联系，获取适用于您所在地的工伤认定表格，并按照指引填写所需的信息。