入院证_住院通知单
住院通知单
住院通知单
入院须知：办理住院手续前，请详细阅读以下内容：
1. 住院实行实名制，入院后姓名无法更改。
患者或家属必须如实填写个人
相关资料，若用非实名等而造成的各种后果，医院不负任何责任。
2. 住院处按规定收预交金，请妥善保管预收金收据，出院时交回住院处，
凭预交金收据办理出院手续。
3. 参加职工医疗保险，工伤保险、新城镇医疗保险、新型农村合作医疗，
离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件，并在住院时办理相关
手续。
如因个人原因，未办理相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，
责任自负。
患者或家属签字：签字日期：
入院通知单住院号：____________
病人姓名：_________性别：_____年龄：_____住院病区：_______________ 工作单位：______________________住址：____________________________ 门（急）诊诊断：_____________________________________________________ 入院途径：1、急诊 2、门诊意外伤害：是否医疗付款方式： 1、自费 2、新农合 3、医保 4、其他预交费用：元联系电话：就诊科室：_____________ 医师：___________
入院时间：_________年______月______日______时______分。
入院证 住院通知单
东兰县隘洞镇卫生院入院病人沟通表
床号:暨住院通知单住院号：
备注：
需要复印病历拿去报销的，敬请您及时与您的主管医师说明；3.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，并在规定时间内返回病房；4.您在住院期间，每天早上的8:00～9:00是查房时间，请您在病房等候，以免您错过最佳诊疗时机，若早上查房时间，您
不在病房，过后请您自行到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名及阐述您的病情等，方能开药打针。
住院病人预交押金情况：
预交金额信息日期预交金额（单位:元）收款人
收据单
备注
夹在农合本患者或患者家属自带。
入院通知单模板
医院医院
住院号：入院通知单住院号：入院通知单
门诊号： 20 年月日 NO 门诊号： 20 年月日 NO
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业
单位或住址：单位或住址：
门诊诊断：门诊诊断：
主要治疗经过：主要治疗经过：
化验及透视结果：化验及透视结果：
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。
收诊入院医生：印科诊室：收诊入院医生：印科诊室：
该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽
（此通知单保存病案）住院处会计印（此通知单保存病案）住院处会计印
入院通知单（住院处留根）入院通知单（住院处留根）
住院号：２０年月日ＮＯ住院号：２０年月日ＮＯ患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业须往：科室
收容入院医师：印科诊室收容入院医师：印科诊室。
入院通知单模板
医院住院号：入院通知单
门诊号：20 年月日NO
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业单位或住址：
门诊诊断：
主要治疗经过：
化验及透视结果：
医生示指注意事项: 隔离\危急\轻症\单价\自行\护送。
收诊入院医生：印科诊室：
该冋志已于月
日办妥入院手续往科病室治疗请接洽（此通知单保存病案）住院处会计印
医院住院号：______ 入院通知单
住院号：患者姓名: 须往：
2 0 年月日NO
性别：男女年龄：岁职业科室
入院通知单（住院处留根）
印科诊室
收容入院医师:
入院通知单（住院处留根）
住院号： 2 0 年月日NO 患者姓名：性别：男女年龄：岁职业
收容入院医师：印科诊室。
入院证_住院通知单
门诊号:
入院病人沟通表
住 院 号 NO :
暨住院通知单
患者姓名:＿＿
＿； 性别:
1.男 2.女;
年龄： ＿岁 民族：
； 体重:
Kg；
） 。
婚况： 1.已婚 2.未婚 3.离异 4.丧偶； ： 1.务农 2.职工 3.干部 4.学生 5.商业 6.其他 职业 （ 工作单位： 身份证号码： 家庭住址： 联系电话： 邮编：
病情简要说明
3.其他：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
;
诊疗计划：建议住院治疗，入院后将完善各项相关检查以及各种治疗方案。相关检查及治疗如下：
检 查 项 目
血常规 血凝四项 小便常规 心电图 胸腹透
初 步 治 疗 方 案 治疗措施：
①入院后完善相关及专科检查； ②术前准备； ③施行手术治疗； ④术后抗炎及对症治疗； ⑤每日自制中药散剂，汤剂等治疗； ⑥各种对症支持治疗。
患
者
其
它
情
况
①既往史： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ②过敏史： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ③家族史:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ④月经史： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ⑤婚育史： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
相关注意事项：
我通过接诊医师的详细告知，已理解以上的所有内容，认识到住院治疗本病的必要性，以及不及时治疗本病的严 重性和本病在治疗中还可能出现的不良后果，并同意接受嘉祥中医院医生给我治疗时采取的各项检查及治疗措施。 患者同意签字（或按手印） ： 或患者家属代表/监护人同意签字： 的关系 :(夫 、 子 父 、 子 母 、 弟 姐 、 妹 )。 妻 父 、 女 母 、 女 姐 、 妹 兄 、 与患者
接诊医师签字：
XXX医院入院证
注：1.如患者拒绝住院，首诊医生应要求患者在医生签名栏下方备注栏内自行填写“拒绝住院”字样，注明理由并签名按手印。
2■预交款续费记录表中备注栏填写预交款收据去向，收费室工作人员应在填写此栏后交缴款人签名确认缴费信息。
3■按XXXX医保中心要求：XXXXX职工医保或城镇居民保险患者应于入院后
3天内至工作单位（原工作单位已改制的至医保中心）开具医保参保证明，否则不予报销。
4■新型农村合作医疗保险患者应于入院当日提交户口薄、新型农村合作医疗
保险本、身份证原件及复印件各一份。
大理市第二人民医院医务科制。
医院入院证(模板)
我已阅读入院须知，对身份确认无误，以上信息已知晓，
并遵守执行，签字如下：
患者 家属
与患者关系
XXXX医院
普通 急诊
入院证
姓名：
身份证号：
医 单位：
现住址：
师 联系电话： 患者
家属
填 门诊诊断：
科别：
写 接诊时间：
预收金额：
性别：
年龄：
接诊医师：
年
月
日
时
元 （请开证医生确认病区有床位）
医疗付费方式： 1. 城镇职工医保
患
2. 城乡居民医保
3. 建档立卡贫困户 4. 铁路职工医保
者
5. 离保干部
就医环境，早日康复，我院全体医务人员将热忱为您服务！ 现将入院重要事项告知如下： 1. 患者凭身份证办理入院手续，确保身份信息正确，医
疗文书一旦生成无法更改，由此造成的后果个人承担。 2. 住院期间，请自觉遵守医院规章制度，入院后不得私
自外出。 3. 患者提出医生正常诊疗之外的检查或者治疗，产生的
费用医保部门不予报销。 4. 请遵守医院探视制度（详见各病区规定）。
பைடு நூலகம்
6. 军分区医保
填
7. 全自费
8. 其他
温馨提示：参保患者需在入院三日内办理登记手续，否则影
写
响报销。
患者签字：
住院 住院号： 处填 入院时间：
年
月
日
时
医生开具 入院证
安排床位入住
患者入院流程图
病人或家属持入院证
护理核 查信息
住院处交住院押金 办理住院手续
病区护理站
入院须知
尊敬的患者及家属： 您好！感谢您选择到我院就诊，为了让您能拥有良好的
医院住院通知单格式
砀山刘暗楼解楼医院
住院通知书
医疗风险告知书
尊敬的患者及患者家属：
您好！感谢您来我院就诊。
您在我院治疗期间，我院将本着“以人为本，真诚服务”的理念为您治疗及服务。
在您入院接受治疗前，请您仔细阅读以下内容。
医学是一门不断进步的学科，虽然现今我国已取得了许多医学成就，但是医疗是属于不可控制的高风险，高科技的学科。
在所有疾病当中，存在着许多不可预知因素。
所造成的影响无法预计。
在患者入院治疗期间，请谨遵医嘱，并同时遵守医院相关规章制度，以确保患者，医务人员的生命及财产安全。
感谢您的支持与配合。
本人已阅读上述“医疗风险告知书”，理解医疗服务中所存在的风险，在医疗过程中一旦发生医疗事故及风险，本人同意按照国家法律法规规定下协商处理。
承诺不妨碍医院正常医疗程序，不威胁其他医务人员人身安全。
监护人签字：
20 年月日。
入院证明
姓名：性别：年龄：科别：住院部床号：住院号：
注：本入院证明需本医师签字，医院盖章后方有效，本入院证仅证明该病人在本医院入院就诊。
******医院
入院证明
入院日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ:
入院科室：
入院情况：
肝脏：肝脏形态大小正常，包膜光滑，实质回声均匀，未见占位。CDFI：门静脉及肝静脉血流未见异常。
胆囊：大小正常，壁不厚，囊内见大小约2.3cm强回声团。
胆管：肝内外胆管未见扩张及结石。
胰腺：形态大小正常，轮廓清晰，实质回声无变化，主胰管不扩张。
脾脏：大小正常，轮廓清楚，实质回声无变化，脾静脉不扩张。
肾脏：双肾轮廓清晰，形态大小正常实质回声均匀，皮髓质分界清楚，集合系统不分离，其内未见明显异常。
入院诊断：胆囊结石
治疗方法：通过手术保胆取石。
入院医嘱：
1、禁止饮酒和兴奋剂饮料；
2、避免高热和强光刺激；
3、生活要有规律，防止睡眠剥夺；
4、饮食清淡营养，不能暴饮暴食；
5、运动不能过度，保持心情舒畅；
6、配合医生进行术前体检；
住院病人入院证
汶上县人民医院
住院病人入院证
科别患者姓名性别1.男2.女年龄岁（月）门诊诊断：1.
2．
3．
入院途径l.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入9.其他
上次住院号预交住院费
日期201 年____月____日医师签字（工号：）
以下信息由患者或家属如实填写（注意：填写错误可能会影响到您的报销！）
病人姓名性别1.男2.女出生日期年___月日出生地省市县籍贯省市国籍民族婚姻1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚9.其他职业11.国家公务员l3.专业技术人员17.职员2l.企业管理人员24.工人27．农民31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体70.无业80.退（离）休90.其他
身份证号
现住址省市____县（区）乡（镇.小区）村__号楼
电话
工作单位单位电话
联系人姓名关系地址
电话
参保类别l.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新农合 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费7．全自费8.其他社会保险9.其他
医保（农合）证号
患方签字：
联系人“关系”：指联系人是患者的什么人。
从以下项目中选择填写：
1．配偶
2．子
3．女
4．孙子、孙女、外孙子、外孙女
5．父、母
6．祖父、祖母、外祖父、外祖母
7．兄、弟、姐、妹
8／9．其他
例如：联系人姓名李×关系子
注：您如果是新农合或医保患者，可以先看病、后交费。
传染病老年病医院入院证
他社会保险9.其他
7.全自费8.其
住院处（签章）
预交医药金额元
经办人：
传染病（老年病）医院入院证
入院科室：传染科
住院号：
病人姓名：病人性别：病人年龄：
岁职业：婚姻状况：
工作位：家庭住址：
身份证：
联系人：联系人关系：
联系人单位：联系人电话：
电话：
初步诊断:
入院科室：传染科
传染病（老年病）医院入院证
入院科室：传染科
住院号：
病人姓名：病人性别：病人年龄：
岁职业：婚姻状况：
工作单位：家庭住址：
身份证：
联系人：联系人关系：
联系人单位：联系人电话：
电话：
初步诊断:
入院科室：传染科
入院日期：
病情：危急重一般
医师签名：
医疗付费方式：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗
入院日期：
病情：危急重一般
医师签名：
医疗付费方式：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗
4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费
他社会保险9.其他
7.全自费8.其
住院处（签章）
预交医药金额元
经办人：
入院证最新版
WORD 格式可以任意编辑
专业资料整理分享
×××县医院
入
院 证
姓名：
性别：
出生日期
年龄：
科室：
入院途径： 1、急诊
2、门诊
3、其他医疗机构转入
入院病情： 1、濒危
2、危重
3、急症
4、非急症
门（急）诊诊断：
预交押金： 元 医师：
年
月
日
患者基本信息确认
（患者或家属填写）
姓
名：
性 别：
出生日期： 身份证号：
民
族：
职 业：1、国家公务员
2、专业技术人员
3、职员
4、企业管理人员
5、工
人
6、农民
7、学生
8、幼托儿童
9、散居儿童 10、现役军
人
11、自由职业者
12、个体经营者 13、无业人员 14、退离休人
员 15、其他（ ）
婚姻状况：1、未婚 2、已婚 3、丧偶 4、离婚 5、其他
医疗付费方式：1、职工医保 2、居民医保 3、贫困救助
4、商业医疗保险
5、全公费
6、全自费
7、其他社会保险 8、其
他
籍
贯：
出 生 地： 电 话： 现 住 址： 邮
编：
户口地址： 单位或学校： 联系人姓名： 与患者关系： 联系人地址： 联系人电话：
填 表 人：
住院号：
第
次住院
会计：。
入院证最新版
××× 县医院
入院证
姓名：性别：出生日期年龄：科室：
入院途径：1、急诊2、门诊3、其他医疗机构转入
入院病情：1、濒危2、危重3、急症4、非急症
门（急）诊诊断：
预交押金：元医师：
年月日患者基本信息确认（患者或家属填写）
姓名：性别：出生日期：
身份证号：民族：
职业： 1、国家公务员2、专业技术人员3、职员4、企业管理人员5、工人
6、农民
7、学生
8、幼托儿童
9、散居儿童10、现役军人
11、自由职业者12、个体经营者13、无业人员14、退离休人员
15、其他（）
婚姻状况： 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他
医疗付费方式： 1、职工医保2、居民医保3、贫困救助4、商业医疗保险
5、全公费
6、全自费
7、其他社会保险
8、其他
籍贯：
出生地：电话：
现住址：邮编：
户口地址：单位或学校：
联系人姓名：与患者关系：
联系人地址：联系人电话：
填表人：
住院号：第次住院会计：。
医院入院证(模版)
给证日期
20年 月 日 时分
门诊科室
姓 名
性别：
年龄：
出生日期
年 月日
籍 贯
民族：职业：婚源自状况身份证号联系电话
常住地或 工作单位
邮政编码
户口地址
邮政编码
联系人
关系：
联系电话
损伤、中毒的外部原因：
药物过敏
L无口2.有 口
过敏药物：
入院途径
口1急诊2门诊3其他医疗机构转入
入院时情况
□ 1危2急3一般
入院时间
20年月日时分
初步诊断
住院科别
住院号
住院床号
疗费式 医付方
1、城镇职工基本医疗保险 口2、城镇居民基本医疗保险 口
3、新型农村合作医疗保险 口4、商业医疗保险口
5、贫困救助 口6、全公费口7、全自费口8、其他口
患方承诺
上述文字内容，经过阅读后，我（们）已经充分理解，同时保证 我（或患者）的基本信息内容真实、可靠，并同意承担相应责任。
患者签字：或代理人签字：
20年 月日
医师签名：
（单位盖章）
备注：
1、未加盖我院公章无效；2、涂改未）3、此证明不作为病员住院病情证明。
加盖我院公章无效；
入院证
×××县医院
入院证
姓名：性别：出生日期年龄：科室：
入院途径： 1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构转入
入院病情： 1、濒危 2、危重 3、急症 4、非急症
门（急）诊诊断：
预交押金：元医师：
年月日
患者基本信息确认（患者或家属填写）
姓名：性别：出生日期：
身份证号：民族：
职业：1、国家公务员 2、专业技术人员 3、职员 4、企业管理人员 5、工人
6、农民
7、学生
8、幼托儿童
9、散居儿童 10、现役军人
11、自由职业者 12、个体经营者 13、无业人员 14、退离休人员
15、其他（）
婚姻状况：1、未婚 2、已婚 3、丧偶 4、离婚 5、其他医疗付费方式：1、职工医保 2、居民医保 3、贫困救助
4、商业医疗保险
5、全公费
6、全自费
7、其他社会保险
8、其他
籍贯：
出生地：电话：
现住址：邮编：
户口地址：单位或学校：
联系人姓名：与患者关系：
联系人地址：联系人电话：
填表人：
住院号：第次住院会计：。
入院证
×××县医院
入院证
姓名：性别：出生日期年龄：科室：
入院途径：1、急诊2、门诊3、其他医疗机构转入
入院病情：1、濒危2、危重3、急症4、非急症
门（急）诊诊断：
预交押金：元医师：
年
月日
患者基本信息确认（患者或家属填写）
姓名：性别：出生日期：
身份证号：民族：
职业：1、国家公务员2、专业技术人员3、职员4、企业管理人员5、工人
6、农民
7、学生
8、幼托儿童
9、散居儿童10、现役军人
11、自由职业者12、个体经营者13、无业人员14、退离休人员
15、其他（）
婚姻状况：1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他
医疗付费方式：1、职工医保2、居民医保3、贫困救助4、商业医疗保险
5、全公费
6、全自费
7、其他社会保险
8、其他籍贯：
出生地：电话：
现住址：邮编：
户口地址：单位或学校：
联系人姓名：与患者关系：
联系人地址：联系人电话：
填表人：
住院号：第次住院会计：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
南方县北方镇人民医院入院病人沟通表
床号:暨住院通知单住院号：
备注：
需要复印病历拿去报销的，敬请您及时与您的主管医师说明；3.原则上住院期间是不允许外出的，若您确实有事要外事，必须向当班医务人员说明去向，并在规定时间内返回病房；4.您在住院期间，每天早上的8:00～9:00是查房时间，请您在病房等候，以免您错过最佳诊疗时机，若早上查房时间，您
不在病房，过后请您自行到医生办公室，向医生汇报你的床号、姓名及阐述您的病情等，方能开药打针。
住院病人预交押金情况：
预交金额信息日期预交金额（单位:元）收款人
收据单
备注
夹在农合本患者或患者家属自带。