羊范卫生院腹泻病人送检登记表
腹泻病人采样登记表
腹泻病例采样登记表
监测地区： 样品编号 姓名 省（自治区、直辖市） 性别 年龄 市（区、县） 家庭住址 乡（镇） 临床症状 发热（℃） 粪便性状 临床诊断 发病日期 采样日期 备注
注：1、粪便性状：①鲜血样便；②血便相混；③脓血便；④黑便；⑤粘液便；⑥米泔水样便；⑦水样便；⑧稀便 。 2 、临床症状（可多选）：①腹泻；②腹痛；③左下腹部压痛；④呕吐；⑤里急后重；⑥脑水肿表现，如烦燥不安、惊厥； ⑦有感染性休克症，如面色苍白、四肢⑤里急后重；⑥脑水肿表现，如烦燥不安、惊厥；⑦有感染性休克症，如面色苍白、四厥冷、脉细速；⑧突然高热。 3 、发热体温填写病程中最高一次体温
填表人：
填
感染性腹泻病流行病学个案调查表
感染性腹泻病流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁、月）：□□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□1.6现住址：1.7户□地：1. 8工作（学习）单位：1.9联系人：，联系电话（办公室）：（住宅）：（手机）：2.发病情况2.1发病日期：年月日□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间：年月日□□□□□□□□2.4首诊单位：2.5诊断医院：2.6报告时间：年月日□□□□□□□□2.7住院时间：年月日□□□□□□□□2.8出院时间：年月日□□□□□□□□3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（l）有（2）无□3.1.2每天最多腹泻次数：□□3.1.2.1粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜（5）脓血（6）其他□3.1.2.2腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛□3.1.2.3粪便量（1）多（2）少□3.1.2.4粪便气味（1）恶臭（2）无恶臭□3.1.3呕吐（1）有（2）无□呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他□3.1.4全身中毒症状3.1.4.1发热（1）有（2）无□3.4.2最高体温℃□□．□3.1.4.3头痛头晕（1）有（2）无□3.1.4.4食欲不振（1）有（2）无□3.1.4.5乏力（1）有（2）无□3.1.4.6腹胀（1）有（2）无□3.1.4.7腹鸣（l）有（2）无□3.1.5腓肠肌疼痛（1）有（2）无□3.1.6失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度□3.1.7临床类型（1）重（2）中（3）轻□3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他：□3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学□采样时间：标本名称：3.2.3病原学检验结果报告时间：年月日□□□□□□□□3.2.4粪便检验结果红细胞：白细胞：脓细胞：3.2.5血清学检验结果：3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡□3.4死因：4.流行病学调查（病前5天内）4.1接触史4上1接触过同样病人（1）有（2）无□4.1.2接触时间：年月日□□□□□□□□4.1.3接触地点：4.1.4接触方式4.1.4.1同吃（1）有（2）无□4.1.4.2同住（1）有（2）无□4.1.4.3护理（1）有（2）无□4.1.4.4其他（1）有（2）无□4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无□4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他□4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无□4.2.4生冷食品名称购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无□4.2.6熟食品名称：购买地点：4.2.7在外就餐史（1）有（2）无□4.2.8就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他□4.2.9海水产品（1）吃（2）未吃□4.2.10海水产品种类：4.2.10.1食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：□4.2.10.2食用地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他：□4.2.10.3 同餐人数：同餐者发病人数：4.2.10.4同餐日期：5. 简述控制措施：6.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
腹泻病监测表
监测时间: 单 位 年 月 辖 日 区 监测人员 报告病例数 单 位 辖 闫 区 屯 监测人员 报告病例数
腹泻门诊
闫屯卫生所 五里屯卫生所 西徐卫生所 花园卫生所 田庄卫生所 王庄卫生所 张庄卫生所 海子卫生所 南上卫生所 尚仁屯卫生所 北上卫生所 东焦卫生所 邓庄卫生所 王场卫生所 合 计
东 孔、西孔 郭 辛
郝庄、草寺 尚东、尚西、东尚、 项 屯 白屯、李井、姜庄、 太 平 前于、中于、后于
上报市站记录
上报时间 接报人员 报告病例数 报告人员 备注
王 庄 卫 生 院 演北卫生所 演南卫生所 刘庄卫生所 东孔卫生所 郭辛卫生所 郝庄卫生所 东尚卫生所 白屯卫生所 中于卫生所
内 儿科 科Biblioteka 五里屯 西徐、杏头 花 园
中医科 病 房
魏坊、田庄、姜刘 王 庄
化验室 演 演 刘 北 南 庄
张庄、郭庄 海子、雷庄、郭庄 南尚东、东徐、阴山 前、孝堂峪、南上西 尚仁屯 北上任,小辛 东焦、西焦 邓庄、吴庄、任庄、 小 张 王场管区
腹泻病人采样表
嵩县重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表一、一般情况1、监测年份：2、重点监测月份：3、监测医院名称：二、发病情况1、病例采样序号：2、病人姓名：3、性别：4、年龄：5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）6、现住址：7、发病日期：8、采样日期：三、临床症状A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃A13、腹疼：（1有2无9未登记）A14、腹胀：（1有2无9未登记）A15、呕吐：（1有2无9未登记）A16、脱水：（1有2无9未登记）A17、其他：（1有2无9未登记）B、大便性状B11、水样便：（1有2无9未登记）B12、稀便：（1有2无9未登记）B13、脓血便：（1有2无9未登记）B14、黏液便：（1有2无9未登记）B15、血便：（1有2无9未登记）B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）C、食入可疑食物名称：D、临床诊断：四、实验室检测项目和结果1、样品采集：样本名称：2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出7、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出8、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出9、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出10、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出11、实验室检测时间：12、采样者：采样单位：13、检验者：检验单位：。
病毒性腹泻病监测病例个案调查表
附件1病毒性腹泻监测病例个案调查表编号□□□□□□□□一、基本情况1、患者姓名：2、性别：男□女□3、年龄：（周岁）4、工作单位/学校：5、工作部门/班级/班组：6、职业：学生□教师□农民（含长期外出务工者）□工人□干部□医护人员□家政、家务□自由业者（待业或下岗）□离退休□其他7、文化程度：学龄前儿童□小学□初中□高中或中专□大专及大专以上□其他8、儿童托管方式：散居儿童□幼托儿童□9、现住址：市县（市、区）乡（镇、街道）二、发病情况、临床表现、检验结果1、病例类型：门诊病例□住院病例□密切接触者□其他病例□2、发病时间：年月日时（上午/下午）3、初诊时间：年月日时（上午/下午）4、就诊医院：5、首发症状：6、主要临床表现：发热□，体温(最高) ℃；恶心□；呕吐□，次/天；腹泻□，次/天；腹痛□；其它（如腹胀、寒战等）7、粪便性状：水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样便□鲜血样便□黑便□其他8、检验项目及检验结果：大便常规：WBC计数 RBC计数血常规： WBC （109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）粪便ELISA抗原检测结果粪便PCR核酸检测结果三、流行病学1、发病前3天有无接触同类病人：□有□无；接触方式：a.同吃b.同住c.同活动最后接触时间：月日时；有无接触过患者呕吐物或粪便：□有□无最后接触时间：月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a.有 b.无2、同住人，发病人（不含患者本人）3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）3.1今天3.2昨天3.3前天4、发病前72小时内饮水情况是否喝生水：□是□否饮用水来源：自来水□井水□河水□泉水□开水□桶装水□瓶装水□其它5、生活习惯5.1饭前便后洗手：每次都洗□有时洗手□偶尔洗手□从不洗手□5.2是否用洗手液或肥皂：□是□否5.3喜吃生冷食：是□否□6、其他情况：调查单位：调查者签名：时间：年月日时填表说明：编号为8位数字，左起1、2位为年份编号，第3、4位为市编号，第5、6位县编号，第7、8位为病例标本流水号。
门诊日志传染病登记发热病人腹泻病人登记表(空白)
广州市 医院 门诊发热呼吸道病人就诊登记表
注：1、表中的各个项目请务必填写齐全。
2、无某项症状和体征者，在相应项目上填“×”，否则填“√”。
3、“流行病学史”按下列标准填写：（0）无（1）接触者中有肺炎（2）从事非典、禽流感改为职业（3）接触禽类或野生动物（4）接触过高危人员或高危职业人员（5）有当前非典或禽流感流行区旅行史。
3、“白细胞数”项中填写检验的数值结果，未检者填“-”。
4、“胸片X光检查”项中，胸片有肺炎改变则“√”，没有改变则填“×”。
5、“病人去向”包括：门诊治疗、留观、住院治疗、转院治疗。
6、“发热呼吸道疾病病例”指：具备发热≥38℃，并伴有呼吸道症状一项或以上者（咳嗽、胸闷、气促、咽红等）。
肠道门诊和腹泻病监测点工作督导检查表
肠道门诊和腹泻病监测点工作督导检查表
被检单位：
1、硬件设置：诊疗室（）观察室（）药房（）专用厕所（）或专桌诊治（）
2、医生坐诊：专职（）兼职（）
3、制度：工作制度（）消毒隔离制度（）
4、培养基：采样培养基（）培养基在有效期内（）
5、药物：药柜（）治疗抢救药品（）妥善保管（）药品在有效期内（）
6、腹泻病人就诊登记专册姓名（）性别（）年龄（）职业（）工作单位（）详细住址（）发病日期（）就诊日期（）主要症状（）初步诊断（）治疗（）医生签名（）
7、查月日- 月日门诊日志肠道门诊日志：诊治腹泻病人（）例、采样送检（）例儿科门诊日志：诊治急性胃肠炎及腹泻病人（）例消化内科门诊日志：诊治急性胃肠炎及腹泻病人（）例急诊科门诊日志：诊治急性胃肠炎及腹泻病人（）例全院共诊治腹泻病人（）例，归口诊治腹泻病人（）例，检索腹泻病人（）例，医院回报结果（）例腹泻病人检索率（）%，腹泻病人分离率（）%
8、信息报告及时性02 阳性（）例，及时诊断（）例，及时报告（）例，漏报率（）% 腹泻病人检索报表（）份，
及时报告（）份，及时率（）%
9、实验室分离菌株（）株，检测菌株比例（）% 复核菌株（）株，菌株复核率（）% 采样日期（），分离菌株日期（），菌株上送日期（）
10、肠道传染病防治宣传专栏出版查（）月（）日-（）月（）日，共出版（）期，存档（）期，存底稿（）期，存相片（）期
11、人员培训情况（1）培训记录（次数、内容、人数）：
（2）医务人员肠道传染病监测防治知识考核：抽查肠道门诊人员（）人，掌握（）人抽查实验室人员（）人，掌握（）人抽查其他科室人员（）人，掌握（）人抽查预检分诊人员（）人，掌握（）人
被检单位负责人签名：
检查人员签名：
年月日。