高血压的鉴别诊断
高血压病鉴别诊断思路与步骤 PPT课件
常见的继发性高血压
多囊肾 多囊肾家族史 Bus检查 肾外多囊性改变
肾血管性高血压
青年女性 多发性大动脉炎史 长期低热，淋巴结核，风湿病 腹部或颈背部多发性血管杂音 上、下肢SBP相差大于20－40mmHg或 无脉症 K＋ Aldo ESR ASO与免疫指标异常 PRA 患与康> 1.5:1 对侧肾PRA抑制 外周血PRA>1.0 B超:A有狭窄 IVP肾影缩小 DSA 造影显示更清楚
柯兴氏征
与HT合并单纯性肥胖鉴别 正常昼夜节律消失 垂体微腺瘤B超好于CT 肾上腺双侧增生 脑CT或蝶鞍像 单纯性肥胖者尿F 血F不
其他
颅脑病变 妊娠中毒症 真性红细胞增多症
鉴别诊断线索
常规病史，体检或L.T.提示患者有引起HT 的系统性疾病存在 中、重度高血压患者降压药物控制Bp不满 意（即顽固性高血压） 原来Bp正常的老年人突然出现高血压 原有Bp在无诱因情况下突然明显增高
常见的继发性高血压
肾实质性高血压
肾小球肾炎 与HT伴肾小动脉硬化鉴别 急性肾小球肾炎 多见于儿童与青少年 有链球菌等细菌或病毒感染史 发热，水肿，蛋白尿，并发心衰或脑病 尿常规：蛋白、 RBC与管型 BUN IVP不显影 病理:肾小球硬化伴小管间质继发性改变
高血压病鉴别诊断思路与步骤
分类
原发性高血压（HT)（高血压病）
病因未明确 占所有高血压病人中90％以上 以高血压为主要表现的一种独立疾病
分类
继发性高血压
约占高血压病人中的5％ 为某些疾病一部分临床表现 可为暂时性或永久性
高血压诊断思路
高血压诊断和鉴别诊断
➢ 经过多年争论和研究后，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒 张压两个指标。因此 “ 收缩压 ≥140 mmHg 及 / 或舒张压 ≥90 mm Hg” 被国际上公认为高血压的诊断标准。
肾动脉狭窄致恶性高血压一例（17岁）：作了腰穿、头颅MR和肾上腺CT等检查。 曾被误诊为脑炎、脑梗死、肾性高血压和怀疑为 嗜铬细胞瘤和原醛等，
（3）原发性醛固酮增多症
临床特点
➢ 约占高血压患者0.5～1.0% ➢ 高血压伴低血钾：占50%，检测血钾水平作为筛
查方法。 ➢ 碱性尿+碱血症 ➢ 阵发性或持续性肌肉软弱无力或麻痹。 ➢ 长期大量失钾可导致肾小管空泡样变性，肾浓缩
功能障碍，出现多尿、夜尿、烦渴、多饮 。
原醛患者病因分类
39% 腺瘤 增生
61%
—
影像学检查：CT
原醛，肾上腺双侧增生
原醛， 肾上腺腺瘤
原醛，单侧肾上腺增生
辅助检查
➢ 停用影响肾素的药物（如 b - 阻滞剂、 ACEI 等） 后，血浆肾素活性显著低下（ <1ng/ml/h ）或血 管紧张素II水平明显降低，且血浆醛固酮水平明显 增高提示该病。血浆醛固酮（ ng/dl ）与血浆肾 素活性（ ng/ml/ 小时）比值大于 50 ，高度提示 原发性醛固酮增多症。
（一）诊所血压
➢ 在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第 Ⅰ 时相 （第一音）和第 V 时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。 收缩压读数取柯氏音第 Ⅰ 时相，舒张压读数取柯氏音第 V 时相。<12 岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能 亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第 IV 时相（变音）定为舒张压。
高血压百度百科
高血压求助编辑百科名片高血压高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。
临床上很多高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压。
高血压（hypertensive disease）是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病，常引起心、脑、肾等重要器官的病变并出现相应的后果。
按照世界卫生组织(Who)建议使用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于或等于140mmHg(18.6kPa)，舒张压小于或等于90mmHg(12kPa)。
亦即收缩压在141-159mmHg(18.9-21.2kPa)之间，舒张压在91-94mmHg(12.1-12.5kPa)之间，为临界高血压。
诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值在90mmHg(12.0kPa)或以上才能确诊为高血压。
仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。
高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。
2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。
与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人。
1998年，我国脑血管病居城市居民死亡原因的第二位，在农村居首位。
全国每年死亡超过100万，存活的患者约500万～600万，其中75%以上留有不同程度的残疾，给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。
而脑卒中的主要危险因素是高血压。
同时，血压升高还是多种疾病的导火索，会使冠心病、心力衰竭及肾脏疾患等疾病的发病风险增高。
由于部分高血压患者并无明显的临床症状，高血压又被称为人类健康的“无形杀手”。
因此提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。
我国各级政府对于高血压病的防治给予了极大的关注。
自20世纪50年代起，卫生部及中国医学科学院曾组织了三次全国性高血压普查。
鉴别诊断
1. 高血压危象在高血压病程中，突然出现的血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊，伴有靶器官病变者可有心绞痛、肺水肿或高血压脑病，血压、以收缩压显著增高为主，历时短暂，血压控制后症状可迅速好转，但易复发.2. 心绞痛此病有典型的心前区痛、胸闷症状，呈压榨样，可有放射痛，发作时服用硝酸酯类药物可于短时间内缓解，心电图有st－t心肌缺血改变，冠脉造影可进一步明确诊断.3. 原发性醛固酮增多症此病以长期高血压伴顽固的低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等，化验有低钾、高钠、代碱、血浆肾素活性减低、尿醛固酮排泄增多等，安体舒通实验阳性可有诊断价值，超声、放射性核素，CT可定位诊断。
4. 继发性高血压嗜铬细胞瘤此病血压波动明显，阵发性血压增高伴有心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖增高、代谢亢进等表现，在血压增高时，血中儿茶酚胺及其代谢产物可明显增高，超声、核素及CT可确定肿瘤部位。
5.急性肺栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难及休克症状。
体检有右心负荷急剧增加表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，D二聚体增高，纤溶亢进。
心电图有典型的右室负荷加重I导联S波加深，III导联Q 波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移等改变，肺通气灌注扫描可以确诊。
6. 急性心肌梗死：与心绞痛相比，胸痛程度重，持续时间长，硝酸甘油效果不佳，有ECG及心肌酶的动态序列变化。
7. 急性心包炎：持久而剧烈的心前区疼痛伴心包摩擦音，伴发热，伴咳嗽。
除AVR外，其他多数导联ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
8．完全性右束支传导阻滞：一般心电图有I、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V4-V6导联有宽而粗钝S波，时限超过0.04秒，V1、V2导联呈rsR`，QRS波时限超过0.12秒，患者有典型的心电图变化，可考虑此病。
9. 病态窦房结综合征：明显或持久的非药物或运动因素所致的窦性心动过缓，常伴窦房阻滞及窦性停搏，在窦缓中，间有室上性心动过速，阵发性房颤或房扑发作，患者因长时间心脏停搏而头晕或晕厥。
高血压的鉴别诊断
高血压的鉴别诊断高血压的鉴别诊断：一、临床表现与病史评估：1：定义：高血压是指血管内的压力高于正常范围的一种疾病。
2：临床表现：常见症状包括头痛、头晕、乏力、心悸、视力模糊等。
3：病史评估：了解病人的家族史、个人病史、饮食习惯等，对排除其他可能的病因有帮助。
二、体格检查：1：血压测量：包括静息血压、体位变化血压、24小时动态血压监测等。
2：心血管系统检查：包括心脏听诊、心率、血管触诊等。
3：神经系统检查：包括瞳孔反应、肢体活动度、病理反射等。
三、实验室检查：1：血液学指标：包括血常规、血压、肾功能等。
2：尿液分析：包括尿常规、尿蛋白等。
3：其他相关检查：如心电图、超声心动图、肾脏超声等。
四、影像学检查：1：腹部超声：观察肾动脉直径、肾脏大小和形态、肾上腺肿瘤等。
2：颈动脉超声：检查颈动脉粥样硬化程度、闭塞性颈动脉病变等。
3：心脏彩超：评估心脏结构和功能。
五、辅助检查：1： 24小时动态血压监测：记录病人一天内的血压变化情况。
2：脑电图：排除脑血管意外导致的高血压。
3：眼底检查：观察眼底血管形态、出血情况等。
六、鉴别诊断：1：一级高血压：原发性高血压，没有明确的病因。
2：二级高血压：由其他疾病引起的高血压，如肾脏疾病、内分泌疾病等。
3：相关疾病：了解高血压与其他疾病的关联，如心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等。
附件：1：详细的高血压鉴别诊断流程图。
2：相关病例分析。
法律名词及注释：1：世界卫生组织：一个由联合国成员组成的国际公共卫生组织。
2：高血压：指血管内的压力高于正常范围的一种疾病。
3：高血压的鉴别诊断：通过对高血压患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查等综合评估，以确定高血压的原因和病因。
原发性高血压鉴别诊断-
• 慢性肾脏疾病 • 嗜铬细胞瘤 • 原发性醛固酮增多症 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 肾血管疾病 • 库欣综合征 • 主动脉缩窄 • 药源性高血压
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• 睡眠呼吸暂停综合征 • 这是一种表现为睡眠期间反复发生的以咽部肌肉塌陷为特
点的呼吸紊乱综合征，可引起低氧、高碳酸血症，甚至心、 肺、脑多脏器损害。已公认该症使心血管疾病的发病率和 死亡率增加，也是引起高血压的独立危险因素。用力呼吸 暂停或终止时交感神经系统兴奋性增加、显著的低氧血症 和高碳酸血症是导致高血压升高的主要因素。在本症的阻 塞型患者中，血压可增加20％，合并高血压的发生率达40 ％，且高血压的程度和呼吸暂停的严重度相关，如不能有 效治疗本症，则血压也难以控制。本症的诊断主要依据临 床表现和多导睡眠图检查。有不明原因的白天重度嗜睡、 响亮鼾声、睡眠时窒息、憋气、夜间频繁觉醒，睡眠不解 乏、白天疲乏以及注意力难以集中者，应考虑本症的可能 性。整夜睡眠呼吸监测AHI（睡眠呼吸紊乱指数）≥5可诊 断为本症。
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• 慢性肾脏疾病 • 嗜铬细胞瘤 • 原发性醛固酮增多症 • 睡眠呼吸暂停综合征 • 肾血管疾病 • 库欣综合征 • 主动脉缩窄 • 药源性高血压
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• 药源性高血压 • 药物所致的高血压也是继发性高血压的常见原因。一些药物不仅可使
血压正常者血压升高；也可使原有高血压加重，诱发高血压危象，或 成为难治性高血压；还可增加心脑血管病的发病率和病死率。引起血 压升高的常用药物有以下类型：①非甾体类抗炎药（NSAIDs）如阿 司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、安乃近、双氯芬酸、吡罗昔 康以及对乙酰氨基酚等；②女用口服避孕药多由孕激素和雌激素配伍 组成，如炔诺酮、炔诺孕酮及其复方制剂等；③肾上腺皮质激素包括 糖皮质激素如氢化可的松、可的松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、 倍他米松等；盐皮质激素如去氢皮质酮，以及同化激素如丙酸睾酮、 孕酮、苯丙酸诺龙等；④拟肾上腺素药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、 异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、间羟胺、麻黄碱、苯丙醇胺、萘甲唑 啉（滴鼻净）、间羟唑啉等；⑤单胺氧化酶抑制剂，在应用此类药物 同时食用富含酪胺的食品如奶酪、香蕉和扁豆，血压便可增高；如合 用拟肾上腺素药物，甚至可诱发高血压危象；⑥三环类抗抑郁药如丙 咪嗪、多塞平、阿米替林等；⑦环孢霉素和免疫抑制剂；⑧重组红细 胞生成素；⑨其他还有可卡因、苯丙胺、甘草、选择性食物补充剂和 某些中药（如麻黄、苦柑）。
高血压诊断分级和危险分层知识点-资料类
高血压诊断分级和危险分层知识点－资料类关键信息项：1、高血压的定义及诊断标准血压值：＿___________________________测量方法：＿___________________________测量条件：＿___________________________2、高血压的分级一级高血压：＿___________________________二级高血压：＿___________________________三级高血压：＿___________________________3、危险分层的因素心血管疾病危险因素：＿___________________________靶器官损害：＿___________________________临床并发症：＿___________________________4、危险分层的类别低危：＿___________________________中危：＿___________________________高危：＿___________________________很高危：＿___________________________1、高血压的定义及诊断标准11 高血压的定义高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140 毫米汞柱，舒张压≥90 毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。
12 诊断标准血压的测量应在安静、温暖的环境中进行，患者应在测量前 30 分钟避免剧烈运动、吸烟、饮酒、喝咖啡或浓茶。
测量时应采取正确的体位（坐位或卧位），使用经过校准的血压计，并确保测量部位与心脏处于同一水平。
121 收缩压≥140 毫米汞柱和（或）舒张压≥90 毫米汞柱，一般需非同日测量三次血压值均高于正常，才可诊断为高血压。
122 对于家庭自测血压，收缩压≥135 毫米汞柱和（或）舒张压≥85 毫米汞柱也应考虑高血压的可能。
高血压鉴别诊断
高血压鉴别诊断
1、肾实质病变：急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿浮肿史，鉴别不难；慢性肾小球肾炎有反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显。
2、肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。
凡进展迅速的高血压或高血压突然加重呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。
本症多有舒张压中、中度升高，体健时可在腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。
肾动脉造影可明确诊断。
3、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病，在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。
超声、CT及MRI可显示肿瘤部位。
4、原发性醛固酮增多症本症临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿等。
血压多为轻、中度增高。
实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、尿醛固酮排泄增多，安体舒通试验具有诊断价值。
5、库欣综合征除高血压外有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断不难。
24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断。
6、主动脉缩窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起特点为上肢血压增高而下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。
在肩胛区胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。
主动脉造影可确定诊断。
高血压的鉴别诊断
（1）向心性肥胖、满月脸、多 血质外貌。
（2）血糖升高，糖尿病倾向。
（3）骨质疏松、病理性骨折。
（4）皮肤表现：皮肤薄，微血管脆性增加，轻微损伤即可引起瘀斑；皮肤 皱褶处易发生皮炎、湿疹、紫癜等。
（5）心血管表现：高血压常见，与糖皮质激素潴钠、排钾作用有关；心电 图常示低血钾图形；心律失常以房性心律失常最多见；部分患者可发生心力衰竭。
（6）眼部表现：眼睑下唇紫红色，上睑翻转时呈白色；球后视神经炎、视 神经萎缩；白内障等。
（7）对感染抵抗力减弱：易受各种感染，且感染后易扩散；易发真菌感染 等。
（8）性功能障碍：阳痿、月经 紊乱、不育等。
（9）其他：消化性溃疡易发，胸腹部皮下脂肪丰满堆积。本病无特异性实 验室检查；在应激情况下血皮质醇升高；地塞米松抑制试验阳性等有助于诊断。
病毒脑膜炎也是神经梅毒需要鉴别的疾病之一。病毒脑膜炎是由病毒感染引 起的脑部炎症，患者可能会出现头痛和发热等症状。然而，神经梅毒患者出现的 症状与此不同，需要进行鉴别诊断。
四、神经梅毒的治疗及预后神经梅毒的治疗通常采用抗生素治疗，如青霉素 和头孢曲松等。这些抗生素可以有效地杀死梅毒螺旋体，改善患者的症状和体征。 然而，治疗时间和剂量需要根据患者的具体情况进行调整。
系统感染病史及(或)沙眼衣原体感染史；尿沉渣中常有白细胞，膀胱炎的病 理改变可为局灶型、慢性炎症型及瘢痕形成型；尿细菌学检查可为阳性。慢性肾 小球肾炎急性发作时应与急性肾小球肾炎相鉴别：急性肾小球肾炎多见于儿肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿和高 血压)；急性期血清C3下降；病情多于数周内逐渐减轻而趋于缓解；慢性肾小球 肾炎急性发作时病情多无明显变化而呈持续性高血压及蛋白尿。必要时做肾活检 可明确诊断。
尽管神经梅毒的治疗效果在一定程度上取决于患者的个体差异，但早期诊断 和治疗仍然是改善患者预后的关键。因此，对于有梅毒感染史或出现神经系统症 状的患者，应及时就医并进行相关检查，以便早期发现和治疗神经梅毒，从而降 低患者的伤残率和死亡率。
高血压基层诊疗指南
高血压基层诊疗指南一、高血压的定义与分类血压是指血液在血管内流动时对血管壁产生的压力。
在未使用降压药物的情况下，非同日 3 次测量血压，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。
根据血压升高的水平，可将高血压分为 1 级、2 级和 3 级。
1 级高血压（轻度）：收缩压 140～159mmHg 和（或）舒张压 90～99mmHg。
2 级高血压（中度）：收缩压 160～179mmHg 和（或）舒张压100～109mmHg。
3 级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg。
二、高血压的症状与危害大多数高血压患者起病隐匿，缺少典型的症状。
有的患者可能会出现头痛、头晕、头胀、耳鸣、鼻出血、颈项发紧、乏力、心悸、视物模糊等症状，但这些症状并不特异，也可能是其他疾病的表现。
高血压如果长期得不到有效控制，会对心、脑、肾等重要脏器造成损害，增加发生冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的风险，还可能导致心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症。
三、高血压的诊断1、测量血压正确测量血压是诊断高血压的关键。
测量血压前，患者应安静休息至少 5 分钟。
测量时，应选择合适大小的袖带，确保测量的准确性。
通常建议测量双侧上臂血压，以较高一侧的测量值为准。
如果两侧血压差值过大（超过 20mmHg），应进一步检查，排除锁骨下动脉狭窄等疾病。
2、评估心血管风险除了测量血压，还应评估患者的心血管风险因素，包括年龄、性别、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖、早发心血管疾病家族史等。
根据这些因素，将患者分为低危、中危、高危和很高危组，以确定治疗策略和随访频率。
3、相关检查对于初诊的高血压患者，建议进行血常规、尿常规、生化（血钾、血钠、血肌酐、空腹血糖、血脂等）、心电图等检查，以了解患者的基本情况，排除继发性高血压的可能。
必要时，还可进行超声心动图、动态血压监测、肾动脉超声等检查。
四、高血压的治疗1、生活方式干预生活方式干预是治疗高血压的基础，应贯穿于高血压治疗的始终。
高血压的诊断标准【62页】
• 肾脏疾病(蛋白尿或血肌酐升高)周围动
脉疾病， 高血压视纲膜病变
高血压患者心血管危险分层标准
其他危险因素和病史 无其他危险因素 1－2个危险因素 3个以上或糖尿病靶器官损害
有并发症
血压
1级
2级
3级
低危
中危
高危
中危
中危
极高危
高危
高危
极高危
极高危
极高危
极高危
鉴别诊断
• 主要是指继发性高血压，占所有高
肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活
肾素(球旁细胞)
肺脏(ACE)
血管紧张素原—----↓------血管紧张素原I---↓---→
(肝脏)
血管紧张素II---→肾上腺皮质球状带----醛固酮分泌↑
↓
↓
小动脉收缩
水钠潴留
内分泌
• 胰岛素抵抗导致高胰岛素血症,使水钠
重吸收增加、交感神经活动亢进、动 脉弹性减退，从而血压升高。
高血压的诊断标准
.
定义
• 高血压是一种以体循环动脉压
升高为主，伴有血管、心、脑、 肾等器官改变的全身性疾病。
患病率
• 是一种常见而且危害严重的疾病，美
国统计，急性心脏意外1/2以上的病人， 中风的2/3以上病人均患有高血压病。 直接或间接因为高血压而死者，占美 国总死亡率的1/2以上。
• 欧美国家成人高血压患病率约为10%-
• 钙通道阻滞剂
• 机理 主要通过阻滞细胞外钙离子进入
血管平滑肌，减弱兴奋--收缩耦联，降 低外周血管收缩反应。还能减轻血管 紧张素II
• 和α1肾上腺素能受体的缩血管反应，
减少钠的重吸收。
• 此类药物具备以下优点：1. 降压效果
某医科大学--高血压的鉴别诊断
（三）PRA受抑，且不被激发
基础PRA明显降低，常常＜0.1ng/ml.h-1,但 与低肾素型原高重叠比例较高，因此，敏 感性较高，但特异性差。
PRA不能激发：增加原醛诊断的特异性。 PRA激发试验：立位2小时、立位加速尿（ 40mg）、低钠饮食（钠20mmol/d,钾 60mmol/d X 7天
某医科大学--高血压的鉴 别诊断
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2024年2月8日星期四
•高血压
非同日三次血压
•病因诊断
•原
•继
•发
•发
•性 鉴别 •性
•高
•高
•血
•血
•压
•压
•家族史、环境因素
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
•1.肾实质性高血压 •2.肾血管性高血压 •3.内分泌性高血压 • 原醛 • 嗜铬细胞瘤 • 皮质醇增多症 •6.其它
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
（四）Aldo/PRA（ARR） 诊断原醛敏感性高，作为筛选试验 原醛与正常人ARR有较大的重叠 ARR＞50
（单位：Aldo = ng/dl, PRA= ng/ml. h-1 ）
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
影响ARR的因素: 使ARR升高（假阳性） ① 尿毒症时钠水潴留，PRA下降， 而当有高血钾时，Aldo上升； ② 年龄：老年人常PRA较低； ③ β受体阻滞剂，可乐定， 甲基多巴，非甾体类抗炎药 抑制PRA。
糖尿病与高血压 1.不伴糖尿病肾病的高血压（原发性）
（家族史、肥胖、排除3） 2.伴糖尿病肾病的高血压（继发性）
（糖尿病史10年、视网膜病变） 3.伴动脉粥样硬化的高血压（继发性）
（动脉粥样硬化、肾动脉狭窄） 鉴别诊断的意义？ 治疗原则不变
高血压的诊断、鉴
4.4、各种血压 测量方法的评价
• 诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级 的常用方法。 • 动态血压检测不仅用于高血压的诊断评估， 还可用于： • 诊断白大衣效应。 • 发现隐蔽性高血压 • 检查顽固性难治性高血压的原因 • 评估血压升高程度、短时变异好昼夜节律。 • 家庭血压检测不仅可测量长期血压变异， 也可避免白大衣效应，还可了解患者生活 常态下的血压情况，改善治疗依从性。
4.2.动态血压
• 目前动态血压检测的常用指标是24小时、 白天、夜间的平均收缩压与舒张压水平， 夜间血压下降百分率及清晨时段血压的升 高幅度（晨峰）。 • 24小时、白天、夜间的平均值反映不同血 压的总体水平，是目前24小时动态血压诊 断高血压的主要依据，其诊断标准包括： 24小时≥130/80mmHg，白天 ≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。
高血压的诊断、鉴别诊断及治 疗——2010版中国高血压防治 指南解读
一、我国人群高血压患病情况 ——患病率持续增长
20 15 10
5.11 7.73 7.5
现患率
标化现患率
13.58 9.4
17.65 12.3
5 0 1959 1979 1991 2002
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
4.2.动态血压
• 动态血压监测应使用符合国际标准（ESH 和AAMI）的监测仪，并每年至少1次与水 银柱血压计进行校准，二者读数相差小于 5mmHg。受测者处在日常生活状态下。测 压间隔时间15～30分钟，白昼与夜间的测 压间隔时间尽量相同。 血压读数至少达到 应测次数的80%以上，最好每个小时至少 有1个血压读数。
诊室血压
• （7）在放气过程中仔细听取柯氏音，以听到柯氏 音第Ⅰ时相即第1个响声时水银柱凸面高度的刻度 数值作为收缩压；以柯氏音第Ⅴ时相即声音消失 时的读数为舒张压。儿童、妊娠、严重贫血或主 动脉瓣关闭不全等情况下，听诊声音不消失，此 时改定为以变音为舒张压。取得舒张压读数后， 快速放气至零（0）水平。 • （8）应重复测2次，每次相隔1—2分钟。取2次 读数的平均值记录。如果2次读数的收缩压或舒张 压读数相差大于5mmHg，应再隔2分钟，测第3次， 然后取3次读数的平均值。 • （9）使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末 位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、 7、9，并应注意避免末位数偏好。血压在临床使 用时采用毫米汞柱（mmHg）， 1mmHg=0.133kpa。
高血压病鉴别诊断
1.慢性肾脏疾病，慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。
肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。
糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
2.肾血管疾病，肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。
高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg ），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞ 1.5cm）。
可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。
3.嗜铬细胞瘤，高血压呈阵发性或持续性。
典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。
发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。
典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。
血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。
4.原发性醛固酮增多症，典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。
凡高血压者合并上述 3 项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。
实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA 降低。
5.皮质醇增多症，垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高， 24 小时尿游离皮质醇和 17 羟或 17 酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。
6.主动脉缩窄，多表现为上肢高血压、下肢低血压。
如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。
CT 和 MRI 有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。
1.脑梗塞，此病多有肢体麻木及活动受限表现，查体可病理征出现，头部 CT可见梗塞病灶。
2.继发性高血压，患者目前血压增高，但无继发性增高的征象：如晨起颜面部水肿，尿血、腰痛等症状。
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• 听诊杂音有两种：（1）主动脉阻塞所致的收缩期 喷射性杂音
续性杂音
（2）侧枝血管产生的较长的连
• 胸片和CT可助明确诊断。
7、 其他
• 睡眠呼吸暂停综合征 • 药源性高血压
高血压
排除继发因素
高血压病
一、原发性高血压
二、继发性高血压
原发性高血压
• 非同日三次或三次以上监测血压，均超过 正常血压上限值（收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg）且排除继发性高血压即 可诊断。
• 高血压病的分级 • 高血压危险程度分级：低危、中危、高危、
极高危
继发性高血压分类
肾实 质性
Cushing综合症
• 临床80％有高血压，同时有向心性肥胖、 满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、 血糖增高等
主动脉缩窄
• 以躯体上半部分高血压、下肢低血压为特征的阻 塞性主动脉病变。阻塞部分多在主动脉峡部，相
当于左锁骨下动脉起始的远端和动脉导管连接于 降主动脉的水平。
• 患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音升高。
嗜铬细胞瘤
• 起源于肾上腺髓质、交感神经结和体内其 他部位嗜咯组织，肿瘤间歇或持续释放过 多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺
• 临床表现：变化多端，典型的发作表现为 阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、 面色苍白
皮质醇增多症
• 主要是由于促肾上腺皮质激素分泌过多导 致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤， 引起糖皮质激素过多所致。
• 查体：上腹部或背部肋脊角处可闻及血管 杂音
双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄 侧肾功能较差者禁用ACEI或ARB
原发性醛固酮Βιβλιοθήκη 多症• 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所 致
• 临床以长期高血压伴低钾血症为特征。本 征可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 等症状
• 实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱 中毒等症状
6
多发
性大
动脉 炎
嗜铬 细胞
瘤
肾血 管性
原醛 症
OSAHS 药物原性高血压
肾实质性病变
• 常见于慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢 性肾盂肾炎、多囊肾和肾移植后等多种肾 脏病变引起的高血压，是最常见的继发性 高血压。
• 常见症状：蛋白尿、血尿和贫血。
肾血管性高血压
• 单侧或栓侧肾动脉主干或分支狭窄引起的 高血压。