医院管理评审标准二级
二级医院分级管理评审标准(医疗组)
二级医院分级管理评审标准（医疗组评审员与评审小组用表)--二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第１页评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：ﻩ考评时间: 年月--日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第２页被评医院:--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：考评时间:年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第３页--月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第４页被评医院:--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第5页--评审员签字：评审小组组长签字：ﻩﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第6页被评医院：--评审员签字: ﻩ评审小组组长签字：ﻩﻩ考评时间: 年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第7页--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：ﻩ考评时间:年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表--第8页被评医院:评审员签字:ﻩ评审小组组长签字：ﻩﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表--医疗组评审员与评审小组用表第9页评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年月日--二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第１0页二级医院基本标准评审表--医疗组评审员与评审小组用表第1１页评审员签字: 评审小组组长签字: 考评时间: 年月日--二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第12页日--二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第1３页评审员签字: 评审小组组长签字: ﻩ考评时间:年月日--医疗组评审员与评审小组用表第14页评审员签字: 评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年月日--医疗组评审员与评审小组用表第15页--二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第1６页评审员签字：评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年--月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第1７页被评医院：--日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第１8页被评医院：--日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第19页被评医院：--评审员签字：评审小组组长签字：考评时间: 年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第20页--评审员签字：评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第21页----评审员签字：ﻩ评审小组组长签字： ﻩ考评时间: 年 月 日二 级 医 院 基 本 标 准 评 审 表医疗组评审员与评审小组用表 第22页评审员签字：评审小组组长签字: ﻩﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第2３页被评医院：--评审员签字: 评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第--24页被评医院:评审员签字：评审小组组长签字：ﻩ考评时间: 年月日二级医院基本标准评审表--医疗组评审员与评审小组用表第２5页评审员签字: ﻩ评审小组组长签字：ﻩﻩ考评时间:年--月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第26页被评医院:--评审员签字: ﻩ评审小组组长签字：ﻩ考评时间：年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第27页--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字: ﻩﻩ考评时间:年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第28页--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：ﻩ考评时间:年月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第２9页被评医院：--月日二级医院基本标准评审表医疗组评审员与评审小组用表第3０页被评医院:--评审员签字：ﻩ评审小组组长签字：考评时间：年月日--。
二级医院护理安全管理质量检查评价标准
安全警示标识
病区走廊、茶水间前有防滑警示
实地查看
5
一处不符扣1分
药物过敏者床旁有警示标志
5
一处不符扣1分
跌倒、压疮高危病人有警示标志
5
一处不符扣1分
管道安全
管道位置正确、固定良好，符合病情治疗需要
实地查看
4
一处不符扣1分
管道标识正确，有说明
2
一处不符扣0.5分
管道引流通畅，无阻塞及受压
4
一处不符扣1分
有交接记录
实地查看资料
5
一处不符扣1分
化疗防护
有化疗防护制度
实地查看资料
5
一处不符扣1分
化疗防护措施落实
实地查看
5
一处不符扣1分
有专门化疗配制净化台
实地查看
4
无净化台全扣
针刺伤处理
有处理流程
实地查看资料
2
一处不符扣1分
有针刺伤呈报表
4
一处不符扣1分
护理安全管理质量检查评价标准
项目
内容
质量标准
检查方式
分值
扣分标准
得分
管理制度
有病人安全管理制度
内容齐全措施到位
查看相关资料
5
一处不符扣1分
有护理事件报告制度
倡导无惩罚，无责备的呈报
5
一处不符扣1分
有护理事件讨论
有具体整改措施、预防手段
5
措施不力扣2分
有安全隐患报告制度
对隐患进行登记、讨论
5
一次未讨论扣2分
一处不符扣1分
安全措施
安全措施到位
实地查看病人
5
一处不符扣1分
二甲中医医院评审细则
二甲中医医院评审细则为了保障中医医院的医疗质量和服务水平，提高中医医院的管理水平，制定了以下评审细则。
一、医疗质量评审1.医疗设备评审：评审医院是否配备了符合规范的中医医疗设备，并对设备的技术性能和安全性进行评估。
2.医疗流程评审：评审医院的医疗流程是否规范，包括患者就诊、诊断、治疗和随访等环节，评估医院的科学性和严谨性。
3.医疗纪录评审：评审医院的医疗纪录是否规范，包括病历记录、诊断报告、医嘱和处方等，评估医院的信息完整性和准确性。
4.医疗质量评估：评估医院的医疗质量，包括手术成功率、药物治疗效果和治愈率等指标，评估医院的临床疗效和患者满意度。
二、医院管理评审1.医院组织架构评审：评审医院的组织架构是否合理，包括部门设置、职责分工和人员配备等，评估医院的管理有效性和协调性。
2.医院规章制度评审：评审医院的规章制度是否健全，包括行政管理、医疗服务和卫生安全等，评估医院的管理标准化和规范化。
3.医院财务管理评审：评审医院的财务管理是否规范，包括财务预算、成本核算和财务报告等，评估医院的经济效益和财务风险。
4.院内培训评审：评审医院的内部培训机制是否健全，包括医生培训、护士培训和管理人员培训等，评估医院的人才培养和提升机制。
三、服务水平评审1.门诊服务评审：评审医院的门诊服务流程是否规范，包括患者登记、候诊和就诊等，评估医院的服务效率和便捷性。
2.住院服务评审：评审医院的住院服务流程是否规范，包括患者入院、护理和康复等，评估医院的服务规范和人性化。
4.病房环境评审：评审医院的病房环境是否卫生安全，包括病房整洁度、床位舒适度和空气质量等，评估医院的环境舒适度和净化程度。
四、综合评估评审综合考虑医疗质量、医院管理和服务水平等因素，给予综合评估结果，评定医院的等级和信誉。
总结通过制定上述评审细则，可以对二甲中医医院进行全面评估，以促进医院的进一步发展和提高。
这有助于提高中医医院的行业竞争力，增加患者的信任和满意度，推动中医事业的发展。
二级医院分级管理评审标准(财务后勤组)
二级医院分级管理评审标准（财务后勤组评审员与评审小组用表）
二级医院基本标准评审表财务后勤组评审员与评审小组用表
二级医院基本标准评审表
财务后勤组评审员与评审小组用表
评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日
二级医院基本标准评审表
财务后勤组评审员与评审小组用表
评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日
二级医院基本标准评审表
财务后勤组评审员与评审小组用表
评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日
二级医院基本标准评审表财务后勤组评审员与评审小组用表
二级医院基本标准评审表
财务后勤组评审员与评审小组用表
评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日
二级医院基本标准评审表
财务后勤组评审员与评审小组用表
评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日
二级医院基本标准评审表
财务后勤组评审员与评审小组用表
评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日
二级医院基本标准评审表财务后勤组评审员与评审小组用表
二级医院基本标准评审表财务后勤组评审员与评审小组用表
二级医院基本标准评审表财务后勤组评审员与评审小组用表
二级医院基本标准评审表
财务后勤组评审员与评审小组用表
评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日
二级医院基本标准评审表财务后勤组评审员与评审小组用表
二级医院基本标准评审表财务后勤组评审员与评审小组用表。
二级综合医院评审标准
1、一级临床科室设置：急诊科、内 科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳 鼻喉科、口腔科、ICU、麻醉科、感 染性疾病科 2、二级临床分科： 内科：设 3 个以上专业科（组）
1、内、外、妇、儿、急 诊科缺一科扣 2 分 1、查院办及医务科相关 2、内、外二级专业分科 每缺 1 个扣 1 分 3、妇、儿科二级专业分 科每缺 1 科视情况，如 有专人且功能较强者扣 0.5，无专科专人扣一分
1、 专业科
心血管、消化、呼吸、血液、神经内
室设置 [医政]
10 分
科、内分泌、肾病等 外科：设 3 个以上专业科（组） 普外、心外科、胸外科、泌尿外科、 神经外科、骨科等 妇产科:妇科、产科、计划生育 专业
文件 2、现场考察
设置以下医技科室：药剂科、 2、 医技科 室设置 检验科(含输血）、放射科、超声 2分 科、病理科、营养科、理疗科（可 与康复科合并）、供应室、功能 检查科
根据《天津市病历书写 1、疑难、危重病例讨论制度（病 与质量管理标准》要求 情危重、确诊困难、疗效不显著 的病例应进行讨论） (5)、 病例 讨论制度 [专家] 10 分 2、危重病例交接班制度 检查 1、抽查 2 个科室疑难、 危重病例的讨论记录 每项制度执行缺 1 次扣 1 分，缺一项制度扣 2 分，记录不符合要求扣 1-2 分
二级综合医院评审标准（临床科室质量管理）
二（一）门诊质量管理 评审项目 应得分
(16 分)
[ICU 质控中心] 检查方法 评分标准
评审内容 1、各科门诊每日须有一名副主任 医师以上人员； 2、进修医师、未取得执业医师注
1、发现一人不符合要求 扣 0.5 分 查门诊排班表，并现场 查看 2、违反第 2 项扣 8 分 3、进修医师超标准扣 1 分 4、无挂牌出诊扣 1 分
二级医院评审制度模版
二级医院评审制度模版一、导言医院评审制度是为了规范和提升医院的管理水平、提高服务质量、保障病患权益、促进医院的健康发展而制定的重要管理制度。
二级医院评审制度是建立在国家卫生健康委员会相关政策和法规的基础上，结合本医院实际情况制定的具体操作指导，旨在确保医院各项工作的科学性、合规性和公正性，做到科学、客观、公平、公正。
二、评审工作的原则1.科学性评审工作应基于科学的理论基础，充分考虑医疗服务的专业性和科学性，保证评审结果的准确性和可靠性。
2.公正性评审工作应坚持公正、公平、公开的原则，依法对待各类医务人员，不偏袒、不护短，真实反映评审结果，确保评审的公正性和公平性。
3.客观性评审工作应客观地评价医务人员和医院的各项工作，不受主观偏见和个人喜好的影响，确保评审结果的客观准确。
4.透明性评审工作应公开、透明，对评审的目标、标准、程序和结果进行全面披露，让被评审对象和相关人员了解评审的具体内容和结果。
三、评审内容和程序1. 评审内容（1）医务人员的职业道德和执业行为评审医务人员的职业道德、职业操守和执业行为，包括是否遵守医德医风，是否亲切待患，是否严格执行医院的各项规章制度，是否存在滥用职权、索贿受贿、徇私舞弊等违纪违法行为。
（2）医疗质量和安全管理评审医院的医疗质量和安全管理制度，包括医疗操作规范、医疗安全风险控制、医疗纠纷处理等，确保医院的医疗质量和安全达到国家和行业的标准。
（3）设备设施的完善和运行管理评审医院的医疗设备和设施的完善程度、运行管理情况，包括设备设施的配备是否满足医疗服务需求，设备的维护保养是否及时到位，设备的使用是否规范等，保证医院设备设施的正常运行。
（4）医院管理和服务质量评审医院的各项管理制度和服务质量水平，包括人员管理、财务管理、信息管理、党建工作、病患满意度等方面的情况，确保医院的管理科学规范，服务质量优良。
2. 评审程序（1）评审组组建根据评审工作的需要和评审内容的复杂程度，由医院管理层组建相应的评审组，评审组的组成应包括医务人员、护理人员、管理人员等各个相关岗位的专业人员。
二级医院评审细则
二级医院评审细则一、医疗质量评审1.临床质量评估：评估医院的临床操作规范、医疗技术水平、诊断和治疗效果等。
2.权威专家评审：邀请专家组进行对医院的临床实践进行评审，评估医疗水平和科研能力。
3.临床病例评审：随机抽取医院的临床病例进行评审，评估医院的诊断准确性和治疗效果。
4.医疗设备评审：评估医院的医疗设备是否具备必要的功能和性能，检查设备的维护和使用情况。
二、医院管理评审1.组织结构评审：评估医院的组织结构是否合理，各职能部门是否协调配合。
2.人员管理评审：评估医院的人员配备和岗位设置是否合理，医务人员是否具备相应的资质和能力。
3.财务管理评审：评估医院的财务管理制度是否完善，财务报表的准确性和合规性。
4.资产管理评审：评估医院的资产管理制度和设备保养维护情况，避免设备损坏和浪费。
三、服务质量评审1.医疗纪律评审：评估医院的医疗纪律是否严格执行，医务人员是否有患者隐私保护意识。
2.护理质量评审：评估医院的护理工作质量和护士队伍的素质，评估护理工作的规范化和人性化程度。
3.患者满意度评估：随机抽取患者进行满意度问卷调查，评估医院的服务质量和患者体验。
4.医患沟通评审：评估医院的医患沟通情况，医生是否能够与患者进行有效的沟通和交流。
四、卫生环境评审1.医院卫生评审：评估医院的卫生清洁状况，包括病区、手术室、门诊等各个区域的卫生情况。
2.消毒防护评审：评估医院的消毒和防护工作是否规范，对传染病的预防和控制措施是否得当。
3.医废管理评审：评估医院的医疗废物管理情况，垃圾分类和处置措施是否符合规范要求。
4.环境设施评审：评估医院的设施设备是否安全、实用和符合卫生要求，如水电设备等。
五、科教研评审1.科研成果评审：评估医院的科研成果和学术交流情况，包括发表的论文、获得的科研项目等。
2.医学教育评审：评估医院的医学教育质量和培训计划，评估培训效果和学员满意度。
3.学科建设评审：评估医院的学科结构和学科建设水平，评估学科团队的研究能力和科研潜力。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院基本情况。
1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。
2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。
3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。
4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。
二、医疗质量管理。
1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。
2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。
3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。
4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
三、医疗服务水平。
1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。
2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。
3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。
四、医疗设施设备。
1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。
2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。
3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。
五、医疗质量管理。
1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。
3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
六、医疗服务质量。
1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。
2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。
3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。
二级妇幼保健院机构管理评审标准实施细则
3.院内科室名称规范。
【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于门急诊部明显位置，接受社会与公众监督检查。
2.院内命名为“中心”或“研究所”等机构均应有相应卫生计生行政部门审批文件。
5.1.1.2
母婴保健专项技术服务要取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》。
5.2.2.1
有明确的组织架构图，能清楚反映机构组织架构。
【C】
1.有组织架构图，体现孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部四大业务部门的架构。
2.组织架构图明确体现决策、控制、执行三个层次。
3.依据组织架构，制订工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门依此制订内部工作制度和流程。
5.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》等。提供的诊疗项目与机构执业许可证上核准的诊疗科目相符。科室名称规范。
5.1.1.1
依法取得《医疗机构执业许可证》。提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。科室命名规范。
【C】
1.依法取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。机构改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，须及时完成变更登记。
【A】符合“B”，并
对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结。
三、人力资源与科教管理
评审标准
评审要点
5.3.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合功能任务和管理的需要。
5.3.1.1
设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。
【C】
1.设置专职人力资源管理部门，组织健全，职责明确。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
二级综合医院评审标准解读
评审权限与评审组织
• 省级卫生行政部成立医院评审领导组，负 责本辖区的医院评审工作。领导组组长由 省级卫生行政部的主要负责同志兼任。
• 医院评审领导组应在卫生行政部领导下， 组建和管理评审专家库，并组织评审专家 的培训工作；
• 评审专家应由卫生行政、行业学〔协〕会、 医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。
共七章五十四条
第四页，共八十七页。
评审原那么：“政府主导、分级负责、社会参与、 公平公正〞 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重 在内涵〞 围绕“质量、平安、效劳、管理、绩效〞，表达 “以病人为中心〞。
第五页，共八十七页。
• 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生 工作重点、医院管理实际，结合本地特点， 遵循“内容只增不减，标准只升不降〞的 原那么，适当调整标准并报卫生部备案。
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重 点评价。
第六页，共八十七页。
• 评审目的： • 通过开展医疗机构评审，促进构建目标明
确、布局合理、规模适当、结构优化、层 次清楚、功能完善、富有效率的医疗机构 效劳体系，对不同等级的医疗机构实行科 学化、标准化、标准化的分级管理。
第七页，共八十七页。
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得?医疗机构执业许可证?， 执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更执 业满3年方可按照改变后级别首次申请首次 评审。
级的达标率来衡量医院的管理质量； • 不再扣分，全有全无。
第二十五页，共八十七页。
• 特点之三：评审表述方式 • 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 • A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格 • E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能
二级医院医疗质量管理控制指标
二级医院医疗质量管理控制指标1.医疗质量指标监测和评估：包括门诊、住院、手术、急诊等环节的病案质量评估，手术感染率、低龄儿童医院获得性感染率、药物不良反应监测等指标的监测和评估。
2.医疗操作规范和流程控制：确保医疗操作按照规范的流程进行，包括手术操作规范、病理检查操作规范、护理流程规范等。
同时，需要制定和实施病例的规范操作流程，确保诊断和治疗的准确性和安全性。
3.临床路径管理：通过制定临床路径，指导医务人员在特定的疾病诊治过程中的各个环节和时间节点的行为和操作，减少不必要的干预和费用，提高诊疗效果和患者满意度。
4.医用材料管理：医用材料管理是医院医疗质量管理的重要内容之一、包括医用耗材采购管理、库存管理、发放管理等方面。
确保医用材料的安全性、有效性和合理使用。
5.不良事件管理：建立不良事件报告和学习机制，对医疗事故、医疗差错等不良事件进行报告、分析和学习，制定相应的改进措施，避免类似事件再次发生。
6.医疗质量培训和教育：对医务人员进行医疗质量管理相关培训和教育，提高其质量安全意识和管理能力。
包括病历书写规范培训、医疗知识和技能培训、患者（家属）满意度评价培训等。
7.医疗质量考核和激励机制：建立医疗质量考核和绩效激励制度，对医务人员的医疗质量和安全工作进行考核和评价，并根据绩效结果给予相应的奖惩激励。
8.医患沟通和满意度调查：加强医患之间的沟通，增强医患的互信和满意度。
通过定期开展医患满意度调查，了解患者对医疗质量和服务的评价，及时改进和提高。
9.医疗质量管理评审和认证：定期对二级医院的医疗质量管理工作进行评审，查找问题和不足，制定改进措施。
同时，可以通过获得国家或地方医疗质量管理认证，提升医院的医疗质量管理水平。
10.管理层参与和支持：医疗质量管理需要得到医院领导层的高度重视和支持，医院领导层需要参与质量管理工作，指导和推动相关工作的开展。
只有医院的全体员工形成了医疗质量管理的共识，才能有利于提升医院的质量水平。
二级医院评审制度范文（3篇）
二级医院评审制度范文评审制度是二级医院管理中的重要环节，通过建立科学的评审制度，可以确保医院的规范运作和服务质量，提升医院的整体管理水平。
本文将针对二级医院评审制度的内容进行详细阐述，以便为相关医院提供参考。
一、制度目的二级医院评审制度的目的在于，规范医院内部各项工作的开展，促进医疗服务的质量、安全和效率的提升，确保医院科学、规范运作。
二、评审范围评审范围包括但不限于以下几个方面：1. 临床服务质量评审：对医院的各临床科室、病区进行评审，评估医疗服务流程和质量，并提出改进建议。
2. 医疗设备评审：对医院的各类医疗设备进行评审，确保设备的性能和质量符合相关标准，并提出设备更新建议。
3. 医院管理评审：对医院的各项管理制度进行评审，包括人事管理、财务管理、药品管理等方面，确保管理的科学性和有效性，提出改进建议。
4. 病案管理评审：对医院的病案管理工作进行评审，评估病案的完整性、准确性和合规性，并提出改进建议。
5. 医疗安全评审：对医院的医疗安全工作进行评审，评估医院的安全管理制度和应急响应能力，并提出改进建议。
6. 医患关系评审：对医院的医患关系进行评审，评估患者满意度和投诉处理情况，并提出改进建议。
三、评审程序1. 确定评审周期：根据医院的实际情况，确定评审周期和频率，一般为每年一次或每半年一次。
2. 组建评审小组：医院领导根据评审范围和内容，组建专业评审小组，包括病区负责人、临床科室主任、护士长、医务人员等，确保评审工作的专业性和全面性。
3. 制定评审计划：评审小组根据评审范围和内容，制定评审计划，明确评审的具体内容、方法和流程。
4. 实施评审工作：评审小组按照评审计划，对评审对象进行现场检查、访谈和数据分析等多种方式进行评审，收集相关信息和数据。
5. 编写评审报告：评审小组根据评审过程中的实际情况，编写评审报告，详细描述评审结果、问题和建议，并提出改进建议和措施。
6. 提出改进方案：根据评审报告，医院管理层对评审结果进行审议和讨论，制定相应的改进方案和计划，并分配责任人。
二级甲等医院评审标准201年实施细则
二级甲等医院评审标准201年实施细则二级甲等医院评审标准201年实施细则一、背景介绍随着医疗水平的提升和人民群众对健康需求的增加，医院评审及分类已成为重要的指导性政策。
为了建立更高水平的二级甲等医院，根据国家卫生健康委员会的要求，制定了二级甲等医院评审标准201年实施细则。
该细则旨在明确评审标准和要求，以推动医院提升医疗质量，提供更优质的医疗服务。
二、评审目标及标准1.人才评审标准：医院必须设立专业的评审组织机构，拥有一支高素质的医疗团队，包括副主任及以上职称的医师比例、专家团队的建设、学术带头人的培养等。
2.医疗质量评审标准：医院必须建立完善的质控体系，包括病案管理、临床路径、手术风险管理、不良事件报告等方面的工作。
医院的医疗质量指标必须达到国家卫生健康委员会的要求，并能够提供有效的医疗纠纷解决机制。
3.设施与设备评审标准：医院必须具备良好的医疗设施和先进的医疗设备，包括医用气体供应系统、手术室设备、医学影像设备、实验室设备等。
设施和设备必须符合国家卫生健康委员会制定的相关标准和规范。
4.管理评审标准：医院必须建立科学的管理体系，包括拥有完善的行政管理机构、合理的医院管理制度、规范的人力资源管理、有效的财务管理等方面的工作。
医院管理水平必须达到国家卫生健康委员会的要求。
5.医疗服务评审标准：医院必须提供全面、优质、安全、高效的医疗服务，包括门诊、急诊、住院、手术、康复等各个环节。
医院必须建立良好的患者满意度调查制度，并能够及时采用患者的意见和建议改进医疗服务。
三、评审程序及要求1.申报资料准备：医院需要准备完整的申报资料，包括医院章程、组织结构、人员名单、医疗质量管理体系文件、设备清单、医疗服务流程等。
2.初审环节：由评审组织机构对申报资料进行初步审核，包括人员资格、医院设施设备、医疗质量管理等方面的审核。
合格的医院将进入正式评审环节。
3.现场评审：评审组织机构将对医院进行现场考察，包括医院设施设备的实际情况、医院管理工作、医疗质量控制等方面的评估。
医院管理评审标准实施细则
A
1.2.2.2.A.1
持续改进有成效，实现责任目标，取得良好
成效。
1.2.3建立科室（部门）间沟通与协调机制，履行协调职能。
1.2.3.1建立沟通协调机制，履行协调职能，提高工作效率。
C
1.2.3.1.C.1
建立沟通协调机制，召开多部门工作会（如
职能部门-临床-护理-医技-后勤等），并有会议记录。
符合要求。
1.1.1.2临床和医技科室诊疗科目或项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
C
1.1.1.2.C.1
临床科室诊疗科目符合卫生行政部门规定的相应级别医院设置标准并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标
准。
1.1.1.2.C.2
1.3.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专
业技术档案。
1.3.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用。
C
1.3.2.1.C.1
有卫生技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理的相关制度和流程；建立技术考评档案，包括：经审核的执业注册证、文凭、学
议中有记载。
1.2.1.2.C.3
相关重大事项事前有论证，按管理权限和规
定报批，依医院院务公开的要求予以公示。
B
1.2.1.2.B.1
主管部门有检查与监管。
A
1.2.1.2.A.1
全体员工均知晓医院“三重一大”事项。
1.2.2医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履
行职责。
1.2.2.1医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履行职责。
布，方便职工查询。
二级精神病医院评审标准(新)
四、设备配置
评审内容 评审要点及方法
专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁 刺激仪、心理测查工具（含软件） 现场查看。每缺一项扣10分 大型医用设备和操作人员手续完备 查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上 岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。每缺一证扣 5分
现场查看病区护理人员配置情况未达标不得分评审内容评审要点及方法image有护理人员在职教育培训计划与考核制度查阅护理部病区相关资料及落实情况每项不符合要建立全院护理人员业务技术档案查阅护理部全院护理人员档案及相关内容不符合要求评审内容评审要点及方法image六护理管理护理人力资源管理六护理管理临床护理质量管理参照河南省医疗机构护理核心制度结合精神科特点制定符合医院实际的护理核心制度并实行护理质量追踪及持续改进措施现场检查护理核心制度落实情况未落实不得分优质护理服务病区实行责任制整体护理模式执行护士分管患者的排班方式现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况每项不符合要求扣2分未执行扣3分护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况随机抽考护理技术操作每项不符合要求扣2分未执行扣3分评审内容评审要点及方法image制定符合医院实际的疾病护理常规技术操作规范工作流程及应急预案查阅护理部病区相关资料一项不达标扣1分未执行制定医嘱核对及处理流程查阅护理部病区相关资料一项不达标扣1分未执行制定高风险患者自杀攻击出走噎食跌倒坠床等风险评估制度和防范措施查阅护理部病区相关资料一项不达标扣1分未执行评审内容评审要点及方法image六护理管理临床护理质量管理制定护理文件书写标准及质量考核标准查阅护理部病区相关资料一项不达标扣1分未执行建立非惩罚性护理不良事件报告制度查阅护理部病区相关资料一项不达标扣1分未执行对住院患者提供规范的用药治疗服务查阅护理部病区相关资料一项不达标扣1分未执行六护理管理临床护理质量管理评审内容评审要点及方法image评审内容评审要点及方法七医技科室临床实验室管理按照医疗机构临床实验室管理办法规定设置临床实验室能开展临床血液学体液学临床化学免疫学检验微生物检验等项目数200项能开展2种以上的血药浓度检测
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医院管理评审标准（二级）
评审指标
分
值
评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由
1医院管理120 1.1依法执业30
1.1.1严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章8 ①《医疗机构执业许
可证》合法、有效，按时
校验；法人、床位数或诊
疗科目等注册事项发生变
化时应及时变更
②未经批准不得擅自
改变或加挂机构名称及诊
疗中心名称
③问卷考核院领导班
子、有关职能处室负责人、
部分科主任、护士长(共15
人)对卫生法律、法规的知
晓情况
①查看《医疗
机构执业许可证》
正本及副本、变更
记录
②实地查看
③举行考试
①未按时校验扣3分，未及时
变更注册扣3分
②名称不符合规范扣2分
③及格率＜60%扣4分分；及格
率60~69%扣3分；及格率70~79%扣2
分；及格率80~89%扣1分
1.1.2医务人员严格遵守医疗卫生5 ①医院向医务人员提
供医疗卫生法律、法规、
查资料和相关
①未提供汇编扣2分；少1次培
训记录扣2分
管理法律、法规、规章规章等汇编，定期组织学
习《执业医师法》、《传染
病防治法》、《献血法》、《医
疗机构管理条例》、《医疗
事故处理条例》等法律、
法规，每年不少于两次,
并有记录
②了解医务人员有无
违法、违规现象
记录
②有1例违法、违规现象扣1
分
1.1.3按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动5 ①诊疗科目设置与卫
生行政部门核准的诊疗科
目一致，在名称使用上符
合卫生部《诊疗科目名录》
的规范要求
②卫生技术人员均取
得相应资格并注册，医师
需持有《医师资格证书》、
《医师执业证书》，护士需
持有《护士执业资格证
书》。
医师、护士在法定时
限内办理变更、注销等执
业手续
①查看文件
②查看人事名
册、随机抽查至少
20名医护人员
①1个诊疗科目与核准文件不
符合扣1分
②使用1名非卫生技术人员扣
1分
1.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业3 ①医院制定各专业技
术岗位任职的准入规定
②专业技术人员无超
范围执业情况（轮转学习
除外）
①无特殊技术岗位准入规定
扣3分
②1名超范围执业扣1分
评审指标
分
值
评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由
1.1.5加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务5
①床位数≥200张。
大
内科、大外科床位相加≥
医院总床位数55%
②在执业许可证规定
诊疗科目内，临床科室有
12个以上一级科目，其中：
二甲医院内科有4个以上
二级科目，外科有3个以上
二级科目；二乙医院内科
有2个以上二级科目，外科
有2个以上二级科目；妇产
科设有妇科和产科；设有
儿科。
有相应的ICU或
CCU，各科室床位数达标，
①、②查统计
报表和医院文件
③实地查看科
室设置
①1项不达标扣2分
②缺一个科室扣0.5分；1个科
室床位数达不到要求扣0.5分
③缺1个科室扣0.5分；1个科
室不具备开展正常工作的条件与
设备扣0.5分
二甲每科≥12床，二乙每科≥8床
③医技科室：必设药剂科、检验科、输血科（血库）、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、消毒供应科（室）。
各科室具备开展正常工作的条件和设备
1.1.6建立健全各项规章制度和岗位责任制4 ①医院制订了各项规
章制度
②实行岗位责任制
③职能部门负责人知
晓相关制度
①查相关制度
②查阅岗位责
任制文件
③随机抽查5
名职能部门负责人
①无规章制度扣1分
②未实行岗位责任制扣0.5分
③1人对制度或职责不知晓扣
0.5分
1.2组织机构和
管理
10
评审指标
分
值
评审内容评审方法评分标准扣分扣分理由
1.2.1医院管理组织机构设置合理，能满足医院各项管理工作需要3 ①医院管理组织健
全，成立职代会，有民主
管理和院务公开制度。
院
领导分工明确
②医疗、护理、门诊、
院感、传染病、财务、审
计、信息、人力资源、后
勤保障、科教、统计、设
备科、工会、共青团、纪
检、监察等部门，有明确
职责及分工，职能部门独
立或合并设置
③行政人员占职工人
数的比例≤10%
实地查看人事
任免文件和人事统
计资料
查阅相关资料
①医院管理组织不健全扣0.5
分；未成立职代会扣0.5分；未对
重大事件实现民主决策和未实行
院务公开扣0.5分；院领导无明确
分工扣0.5分
②缺1个职能部门扣1分
③超出比例1%扣0.5分
1.2．2医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于2 ①实行院长任期目标
责任制；由卫生行政部门
或职代会进行考核
①查看相关任
职文件、对院长的
考核文件
①无制度扣1分；无考核记录
扣1分
医院管理工作。
积极
推进医院管理职业化进程
②医院领导定期进行
行政查房，研究医院管理
的相关问题，每月不少于1
次，并相应记录
③有医院管理人员职
业化的规划或计划
②院领导工作
日志或院长办公会
记录
③查规划或计
划
②1年内少1次记录扣0.5分
③无规划或计划扣0.5分
1.2.3院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策2 ①有院领导定期参加
卫生行政部门组织的医院
管理专业知识培训的记录
②有院领导学习卫生
管理法律、法规及部门规
章的记录
①抽查2名院
级领导参加卫生行
政部门组织的管理
知识培训的笔记
②现场考核1
名院领导对相关法
律、法规、规章及
卫生政策的知晓程
度
①1人无培训笔记扣1分
②对相关法律法规等不知晓
扣1分
1.2.4建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度1 ①有院领导、科主任
管理责任制及奖惩制度
②奖惩制度落实到
位，有奖惩记录
①查看医院管
理文件
②查阅检查前
1年的奖惩记录
①未建立院、科两级管理责任
制扣1分
②无奖惩记录扣0.5分。