二级综合医院等级评审标准与细则

得分
扣分
原因
（二） 人 力 资 源 (20分)
1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1
查资料。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床数与工作人员之比例≥1：1.3-1.5，与病床护士之比≥1：0.43。
4
听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命。
病床与工作人员之比每低0.1扣2分；床护比低0.01扣1分
外科：应设3个以上专利，设普外、泌尿外科、骨科等。 妇产科：设妇科、产科。 儿科：设儿内科、新生儿科。
3
同上
一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5
同上
每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。
（六） 信 息 管 理 (20分)
4.图书馆（室）管理规范、符合要求。
2
现场考核，检查。
①无制度扣1分。 ②服务不规范扣1分。
5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。
4
按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：1.有病案管理委员会，定期研究管理工作；2.病案首页要完整无缺项；3.使用ICD编码，编码错漏率少于1%；4.登记及索引完备；5.首页诊断和手术操作名称规范；6.有病案质量检查制度并做好质控记录。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称的人员）
4
同上
卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。
4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
4.医院每年有法律、法规培训计划：每年不少于两次组织全院人员培训、考核并有记录。
5
考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（共15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分；
（四） 组
织
构 和
管
理 (20分)
项 目
1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
5
查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。并组织演练方案，活动记录。
无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分。无组织演练扣2分。发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。
2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。
有□无□
11、未按规定上报医院数据、资料
有□无□
12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。
有□无□
查对资料。
备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。
广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院）
一.医院管理（168分）
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分； 未及时变更注册扣2分。
3.卫生技术人员执业资格实施严格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士管理条例》等法规。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围职业，1人扣5分。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□未完成□
查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
5
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）。
参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。
3.建立传染病应急管理相关规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
5
查资料和记录。
无制度或制度未落实各扣2分。
（六） 信 息 管 理 (20分)
4
提供医院组织架构图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
无医院组织架构模式扣1分，领导班子分工不明确扣1分。职能科室无计划、无总结一科扣1分。
2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
3
查年度工作计划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分；②年度计划落实不好扣1分。
5.建立会议制度和行政查房制度。会议制度：院务会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）
2
查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实，1项扣0.5分。行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣Байду номын сангаас分。
2
查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。
未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分，上报不及时、不准确扣1分；无公示栏扣1分。未开展满意度调查扣1分。
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（五） 应 急 管 理(15分)
1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织演练。
广东省医院等级评审一票否决条款
否
决
条
款
内容
检查结果
检查方法
1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；
2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；
有□无□
3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；
各类卫技人员结构比例不合理扣1分。
6.建立医师定期考核制度并落实。
2
查医师定期考核档案。
未开展扣2分。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心电图等。
2
同上
每缺一科扣0.2分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5
同上
每缺一室扣0.5分。
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
有□无□
4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；
有□无□
5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；
达到□未达到□
查阅文件资料；
6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；
有□无□
查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；
7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；
扣分
得分
扣分
原因
（一） 科 室 设 置 (10分)
1.职能科室设置：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3
查人事资料和职工花名册。
1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。
2.临床科室设置: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室： 内科：应有4个以上专利，设消化、心血管、呼吸、血液等。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
2
查职代会相关资料和查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事件实现民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
7.全面推行院务公开工作。及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据；有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。
1.有医院信息化建设规和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
2
①检查医院信息化建设规划,年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程
无规划或计划扣0.5分；无预算扣0.5分；无专职管理人员和岗位职责扣0.5分；无规章制度和操作规程扣0.5。
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。
3
①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；②查信息系统主机房各项安全措施情况；③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；⑤是否有应急措施；⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。