糖尿病病人术前评估
糖尿病病人麻醉PPT课件
利用人工智能和大数据技术对糖 尿病病人麻醉过程进行实时监测 和数据分析，提高手术的安全性
和效率。
远程医疗
通过远程医疗技术，实现专家对糖 尿病病人麻醉过程的远程指导和支 持，提高基层医疗机构的诊疗水平。
机器人手术
机器人手术在糖尿病病人麻醉中具 有操作精准、创伤小等优势，未来 将进一步推广应用。
指导患者合理饮食，控制碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入量，避免高糖、高脂食品。
其他护理与康复措施
心理护理
关注患者的心理状态，给予必要的心理支持 和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
康复锻炼
根据患者的恢复情况，指导患者进行适当的 康复锻炼，促进身体功能的恢复。
05 糖尿病病人麻醉的未来展 望
新技术的应用
了解患者是1型、2型还是其他类型的 糖尿病，因为不同类型的糖尿病对麻 醉的影响不同。
评估血糖控制情况
评估并发症情况
检查患者是否出现糖尿病的并发症， 如心血管疾病、肾脏疾病、神经病变 等，这些并发症可能影响麻醉效果。
查看患者的血糖记录，了解其近期的 血糖水平，以判断是否需要特殊处理。
调整患者的糖尿病治疗方案
新的治疗方法的研究
新型药物
研究开发针对糖尿病病人 麻醉的新型药物，提高麻 醉效果和安全性。
细胞治疗
利用细胞治疗技术，修复 糖尿病病人受损的胰岛细 胞，改善胰岛素分泌，降 低麻醉风险。
基因治疗
通过基因编辑技术，纠正 糖尿病病人的基因缺陷， 从根本上改善糖尿病病情， 降低麻醉难度。
提高糖尿病病人麻醉的安全性和有效性
与内分泌医生协作
在麻醉前应与内分泌医生进行沟 通，了解患者的最佳治疗方案， 并确保患者在接受麻醉前处于最 佳的血糖控制状态。
围手术期糖尿病的管理
围手术期糖尿病的管理术前检查与评估据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。
故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。
通过术前全面检查(包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目)，可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。
围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖, 13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。
合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。
术前血糖管理若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L,可影响伤口愈合。
为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。
择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol/L (140mg/dl )以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol/L ( 200mg/dl)以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L （ 250mg/dl）以下。
眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8~6.7mmol/L （105~120mg/dl ）如空腹血糖〉10mmol/L （180mg/dl入随机血糖,13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%,应推迟非急诊手术。
糖尿病患者择期手术控糖方案倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。
糖尿病病人术前评估
详细描述
糖尿病人在术前应特别注意防止低血糖的发 生。医生会根据患者的具体情况，指导患者 在术前和术后如何控制饮食和用药，以保持 血糖稳定。
心血管并发症风险及处理
总结词
心血管并发症是糖尿病人的常见并发症，可 能导致心肌梗死、心律失常等。
详细描述
在术前评估中，医生会对糖尿病人的心血管 系统进行全面检查，评估心血管并发症的风 险。对于存在心血管并发症的患者，医生会 采取相应的治疗措施，如药物治疗、介入治
手术建议
根据评估结果，制定个性化的 手术方案，包括手术方式、手
术时机、麻醉方式等。
对于存在并发症的糖尿病患者 ，应充分评估手术风险和收益 ，制定相应的预防和治疗措施
，以降低手术风险。
对于需要紧急手术的糖尿病患 者，应尽快控制血糖，确保手 术安全。
术后应密切监测患者的血糖变 化，及时调整治疗方案，预防 并发症的发生。
评估病人的肾脏功能状况，是否存在 肾功能不全或肾衰竭等疾病。对于存 在肾脏疾病的病人，需要进一步评估 手术风险，并采取相应措施进行干预。
视网膜病变评估
总结词
视网膜病变评估是评估糖尿病病人手术风险的重要指标。
详细描述
评估病人是否存在糖尿病视网膜病变，以及病变的程度和进 展情况。对于存在视网膜病变的病人，需要进一步评估手术 风险，并采取相应措施进行干预。
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详细描述
在术前评估中，医生会对糖尿病人的周围神经进行全 面检查，评估周围神经病变的风险。对于存在周围神 经病变的患者，医生会采取相应的治疗措施，如药物 治疗、物理治疗等，以缓解患者的症状。
05 糖尿病病人术前评估总结 与建议
评估总结
糖尿病病人术前评估是确保手术顺利 进行和术后恢复的关键环节，应全面 评估患者的病情和身体状况。
中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识
中华麻醉学分会围术期血糖管理专家共识围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。
同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。
一、术前评估与术前准备（一）术前评估1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7％者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6.5％诊断糖尿病；HbA1C＜6.5％，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动的因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。
使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。
（二）术前准备1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。
磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
伴随疾病的麻醉手术前评估注意事项
伴随疾病的麻醉手术前评估注意事项！一、伴随心脏病病人的术前评估注意事项：1、冠心病人可因动脉狭窄、阻塞或冠脉痉挛而诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常或心搏骤停而死亡。
2、绞痛是冠心病人主要的临床表现，分为三种类型：即稳定性心绞痛、变异性心绞痛和不稳定性心绞痛。
按其严重程度，加拿大心血管病学会将其分为四级。
Ⅰ级日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。
Ⅱ级日常生活稍受限，平地行走>2条街区或蹬楼梯≥2层可诱发心绞痛。
Ⅲ级日常生活体力明显受限，平地行走1～2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。
Ⅳ级稍活动甚或休息即发生心绞痛。
不稳定性心绞痛，尤其加拿大标准Ⅲ-Ⅳ级者，围手术期心梗发生率可达28％且死亡率高。
故术前应改善心肌供血、控制心绞痛发作。
3、心肌梗死围手术期急性心梗的发生率约0．1％～0．4％，在现今医疗条件下其死亡率仍不低于10％，再次心梗者死亡率高达30％。
心梗后<3月(6周内最危险)手术的再心梗率为20％-37％(>6％)，3-6月手术为10％-16％(>2％)，>6个月手术再心梗率3％～5％。
心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况。
凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0．2mV)、左室射血分数低下者(<0．4)，非急症手术应推迟。
4、心衰病人择期手术应在心衰控制2～3周后手术。
5、缺血性心脏病：其麻醉危险性在于围术期发作心肌梗塞，死亡率很高。
麻醉前应明确三个问题：是否存在心绞痛，其严重程度如何？是否发生过心肌梗塞，最后一次的发作时间？目前的心脏功能代偿情况？6、心律失常术前应尽量纠正，房颤心室率快的病人须用药控制在100次/分以下，麻醉危险性不致升高，如不能控制心室率，提示存在严重心脏病变或其它病史。
房室传导阻滞：Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束性传导阻滞，均有发展为完全性心脏传导阻滞而致猝死的可能。
需做好心脏起搏器准备，无症状的右或左束支传导阻滞，一般并不增加麻醉危险性。
围手术期血糖管理专家共识
围术期血糖管理专家共识中华医学会麻醉学分会黄宇光(负责人) 高卉(执笔人)郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏围术期手术应激可引起糖尿病与非糖尿病患者血糖水平增高。
同时,禁食水、肠道准备以及不恰当得降糖治疗也可能导致患者血糖降低。
大量证据表明,围术期血糖异常(包括高血糖、低血糖与血糖波动)增加手术患者得死亡率与并发症发生率,延长住院时间,影响远期预后。
合理得围术期血糖管理可使手术患者获益,具有重要意义。
一、术前评估与术前准备(一)术前评估1、既往有糖尿病病史得患者,术前应当明确糖尿病类型、病程、目前得治疗方案、血糖水平就是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症得严重程度。
糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月得平均血糖水平,就是血糖长期控制得可靠指标。
糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外,推荐术前检测HbA1C,结果≤7%者提示血糖控制满意。
应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量得准确性。
2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断,与已经确诊并接受治疗得糖尿病患者相比,这类患者围术期风险更高。
对既往无糖尿病病史者,如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素,行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者,推荐筛查HbA1C。
HbA1C≥6、5%诊断糖尿病;HbA1C＜6、5%,合并血糖升高者,提示应激性高血糖。
3、筛查引起围术期血糖波动得因素。
地塞米松常用于预防术后恶心呕吐,可升高血糖水平。
使用其她糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物与免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。
恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染得患者低血糖风险增加。
术前血糖波动大、强化胰岛素治疗得患者容易出现低血糖。
(二)术前准备1、手术当日停用口服降糖药与非胰岛素注射剂。
磺脲类与格列奈类药物可能引起低血糖,术前最好停用24小时;肾功能不全或使用静脉造影剂得患者术前停用二甲双胍24~48小时;停药期间使用常规胰岛素控制血糖。
手术病人术前准备和病情评估
手术病人术前准备和病情评估手术病人术前准备和病情评估1. 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）＜4（表1）是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）简单明了。
表1 MET活动当量评价注：以代谢当量（MET）为单位。
心脏病患者施行非心脏手术时，若MET<4则患者耐受力差，手术危险性大；MET≥4临床危险性较小。
改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）（表2）简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用。
如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。
表2改良心脏风险指数(RCRI)改良心脏风险指数（RCRI）简单明了，可作为主要评估工具，对非心血管手术后心脏并发症和全因死亡率有较好的预测作用。
老年病人术前心电图、心脏超声为常规检查；如果既往有心脏疾病，并且近期有发作的病人建议做N端前脑钠肽（NT-proBNT）检查，以判断心功能不全的情况。
2. 肺功能及呼吸系统疾病评估要仔细追问病人的既往肺部疾病的病史，如果病人既往有COPD 和呼吸衰竭的病人要仔细评估，必要时请专科会诊。
正常老年人氧分压：PaO2=104.2－0.27×年龄（mmHg），故应正确认识老年患者的PaO2、脉搏血氧饱和度（SpO2）水平，尤其是80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。
血气分析为常规检查；必要时做胸正位片和CT检查。
3. 脑、神经系统疾病评估老年人神经系统呈退行性改变，患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。
以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；目前认为，高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。
糖尿病人的术前准备
60特别关注糖尿病人的术前准备叶智鹰 （四川省乐山友安老年病专科医院，四川乐山 614900）糖尿病是常见疾病，日常经常可以看到周围中老年人为“控糖”而苦恼，甚至一些年轻人也遭受着糖尿病的折磨。
有50%糖尿病患者在各种疾病因素影响下，需要通过手术来治疗相关疾病。
那么，糖尿病患者在手术前应该做好哪些准备，才能预防术后并发症呢？接下来，我们一起来探讨一下，关于糖尿病病人手术的相关知识。
1糖尿病人做好术前准备的必要性糖尿病是一种因体内胰岛素分泌不足，而引起的代谢性分泌疾病。
糖尿病可分为继发性、原发性两大类，中老年人糖尿病通常为继发性糖尿病，原发性糖尿病一般出现在青少年群体中。
血糖增高、尿糖是糖尿病的主要特征，但随着糖尿病的发展，若不及时治疗与控制，患者还会并发肾脏、心血管方面的病变，抗感染能力会减弱，甚至会导致糖尿病患者昏迷、酮症酸中毒。
手术是糖尿病患者的治疗方法之一，但是在围术期手术应激、患者术前血糖水平的变化，都可能导致糖尿病情恶化，使得手术风险增大，甚至会引起严重的并发症。
比如出现手术伤口难以愈合、伤口感染等，影响手术治疗效果。
因此，糖尿病人只有配合医生做好术前准备工作，有效的控制自身血糖水平，才能降低术后并发症的发生率，使糖尿病在手术治疗后得到明显的控制。
2怎样做好糖尿病人的术前准备工作？2.1 医生应该怎么做？为帮助患者预防手术风险，医护人员需要提前掌握患者病情程度，通过检查评估患者脏器功能、身体代谢情况。
随后根据患者实际情况，选择对应的手术方法，同时在健康宣教中告知患者术前注意事项，引导患者将血糖控制在6.0~8.9 mmol/L。
对于需要麻醉的患者，医护人员还应及时与患者沟通，使其了解麻醉前注意事项，共同为手术成功做好准备。
2.2 糖尿病患者应该怎么做？2.2.1 控制血糖手术前，患者一定要重视血糖的控制，并且知道如何控制血糖。
首先，手术前一周内，摄入的碳水化合物不能超过400 g，对于需要禁食的患者，可每天摄入150 g左右葡萄糖。
普外科糖尿病患者的围手术期护理
普外科糖尿病患者的围手术期护理【摘要】糖尿病患者在围手术期的护理至关重要，能够有效降低手术风险，提高治疗效果。
在术前评估中，医护人员应充分了解病情和患者个体情况，合理制定护理方案。
围手术期血糖控制是关键，需密切监测血糖值并及时调整治疗方案。
液体管理也需要注意，防止患者出现脱水或水负荷过高的情况。
感染预防和处理是必不可少的环节，保持伤口清洁并合理应用抗生素。
处理并发症时，应及时发现并有效应对。
综合护理措施的重要性不可忽视，因此护理人员需要具备专业知识和技能。
糖尿病患者围手术期护理存在诸多挑战，需要细心呵护和精心准备，提升护理质量的建议包括加强团队协作和持续学习更新知识。
通过综合护理策略，可帮助糖尿病患者安全度过手术期。
【关键词】糖尿病患者、围手术期护理、术前评估、血糖控制、液体管理、感染预防、并发症处理、综合护理措施、护理质量、挑战、建议。
1. 引言1.1 疾病背景糖尿病是一种慢性代谢性疾病，主要特征是高血糖水平。
据统计，全球约有4.62亿人患有糖尿病，这一数字仍在逐年增长。
糖尿病患者在围手术期的护理中具有一定的特殊性，需要在手术前、手术中以及手术后进行综合性评估和护理，以保证手术的安全性和成功率。
糖尿病患者围手术期的护理工作需要紧密配合医生、护士、糖尿病专科人员等多方合作，才能有效地控制患者的血糖水平、液体平衡、感染预防等问题，减少并发症的发生。
加强糖尿病患者围手术期护理的重要性不言而喻，不仅能保障患者的生命安全，也能提高手术成功率和治疗效果。
这一部分正是为了强调糖尿病在围手术期护理中所面临的挑战和重要性，为后续内容的展开奠定基础。
1.2 围手术期护理的重要性围手术期护理是糖尿病患者在手术前、术中和术后的全面护理措施，其重要性不可忽视。
糖尿病患者由于长期高血糖的影响，容易出现血管、神经、肾脏等多器官的并发症，手术过程中存在的感染、高血糖、液体紊乱等问题更容易导致手术并发症的发生，增加了手术风险。
内分泌系统疾病评估
内分泌系统疾病评估一、糖尿病糖尿病是以糖代谢紊乱出现慢性高血糖为主要表现的临床综合征。
长期糖尿病可引起多系统慢性并发症和器官功能障碍、衰竭，围术期监测血糖、降糖治疗及维持血糖稳定对于提高围术期安全性具有重要作用。
（一）血糖控制目标连续监测显示血糖控制在6.0～11.1mmol/L实施择期大手术比较安全。
（二）血糖监测及处理糖尿病病人应该常规进行血糖监测。
通过连续血糖监测，掌握血糖控制情况，并根据需要调整胰岛素剂量，从而将血糖维持在目标血糖以内，术后根据饮食恢复情况灵活掌握，保证围术期安全性。
1.血糖监测方法测量指尖血糖，测量时机为每天清晨空腹及早、中、晚餐后2小时。
2.入院前已明确诊断糖尿病的处理连续监测血糖，如果血糖控制良好并且在目标血糖以内，不管是口服降糖药物还是胰岛素降糖治疗，维持原降糖方案不变。
如果血糖控制不佳，未达到目标血糖，则需要调整胰岛素，具体方案是:首先每餐定量，饮食限碳水化合物但不限蛋白质，通常选择短效+中效胰岛素混合制剂，根据体重及餐后血糖高低调整胰岛素剂量，空腹血糖高通常在夜间睡前选择长效胰岛素皮下注射。
达到目标血糖后才能安排择期手术。
3.入院后首次诊断糖尿病的处理连续监测血糖，并且每餐定量，饮食限碳水化合物但不限蛋白质，选择胰岛素控制空腹及餐后血糖。
达到目标血糖后才能安排择期手术。
4.特殊情况下糖尿病的处理降糖治疗过程中突然出现饥饿乏力、头昏头痛、冷汗淋漓、心慌气短、嗜睡昏迷甚至死亡，应为低血糖反应，需尽快进食饼干、糖果、葡萄糖等含糖食物。
糖尿病病人临床上出现昏迷、酸中毒、脱水、休克等情况时，应考虑糖尿病酮症酸中毒或非酮症高渗性糖尿病昏迷，急需查血糖、血气分析及尿糖、尿酮体。
治疗上首先采用等渗液补充容量，并采用短效胰岛素持续静脉滴注，胰岛素起始剂量0.1IU/（kg·h），当血糖下降至13.9mmol/L时，将生理盐水改为葡萄糖与胰岛素按（2～4）∶1比例配制的糖盐水，并积极纠正酸中毒，补液过程中应密切监测血钾浓度，及时补钾，血钾低于3.2mmol/L时，应先补钾，再开始胰岛素治疗。
糖尿病患者的围手术期.护理
发挥联合团体的作用——糖尿病专业护理小 组。
发挥层级的作用。
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谢 谢！
让我们共同进步
• 掌握时间点； • 症状缓解程度； • 患者应对方式。
经常遇到的问题
为什么要测那么多次血糖，已经控制得很 好了啊！
我不想打胰岛素，宁愿不做手术！ 医生说可以吃，你说不可以吃，她又说可
吃可不吃，我该听谁的？ 昨晚我出冷汗，但是不想吵醒隔壁，所以
没叫你们。
解决的方法……
每个人的血糖方案和饮食习惯都有其个性 化，应充分评估和尊重；
2.眼科手术者：6~7mmol/l。
3.急诊手术者：随机血糖<14mmol/l,并维持生命征 稳定。
4.危重症患者：4.4~6.1mmol/l。
5.非危重症者：餐前<6.1mmol/l，随机血糖 <10mmol/l。
血糖控制的目的
不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢
术后护理评估与健康教育
护理措施： • 禁食期间，Q4h监测血糖； • 讨论血糖控制的目标，制定方案； • 准确使用胰岛素静脉滴注或推注； • 密切关注低血糖反应的发生；
术后护理评估与健康教育
护理措施： • 腹部注射胰岛素的患者行腹部手术后，禁
忌在伤口附近行胰岛素注射； • 皮肤、管道和切口护理应注意无菌操作； • 注意手卫生； • 术后过渡时期的饮食方案可邀请营养科会
术后一旦出现嗜睡、意识丧失、抽搐等表 现应考虑到严重低血糖引起的昏迷或脑水 肿
术前护理评估与健康教育
围术期血糖管理专家共识
初步诊断：子宫内膜腺癌 拟行手术：腹腔镜下筋膜外全子宫双附件+盆腔淋巴结切除
实验室检查
体格检查：P:80次/分 BP:122/87mmHg 血常规，凝血功能，电解质均无异常 心电图，胸片，心功能，肺功能无异常 头颅CT:脑质内未见异常密度影 尿常规:KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：13.76 mmol/L
糖尿病病人术前访视及评估?
1)术前评估：详细询问病史，尤 其应注意控制血糖的方法及所 用药物、剂量，尿糖、尿酮的 情况。 2) 危险因素 A 术前空腹血糖>13.3 mmol/L ; B 年龄>65y,病程＞５年; Ｃ合并高血压、冠心病 ; D 手术时间>90分钟
是否存在糖尿病急性并发症
一、血糖控制是否稳定
一、术前评估与术前准备
（二）术前准备
3.以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用 方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉 输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、 术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全 依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理 皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁 食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。
（二）术前准备
2.入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖 的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛 素的联合方案。手术安排当日第一台，停用 早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基 础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋 置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保 留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间 禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰
三、血糖控制方案
（二）低血糖 2.静脉输注胰岛素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L) 应重新评估，调整药物方案。血糖 ≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰岛素，开始升血糖 处理。可进食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收 的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的静脉推 注50%葡萄糖20-50ml；没有静脉通路者肌注1mg 胰高血糖素。之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖维 持血糖，每5~15分钟监测一次直至血糖 ≥100mg/dl(5.6mmol/L)。详细记录低血糖事件，筛 查低血糖的可能原因
术前评估
W-体重（kg） H-身高（cm） A-年龄（岁）
1.体重变化
标准体重（kg）=身高-105（cm） 实际体重低于标准体重的15%，提示存在营
养不良。 2.淋巴细胞计数 周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态， 计数<1500常提示营养不良。
3.内脏蛋白测定
营养不良 正常 值 （g /L） 轻 中 >35 28~34 21~27 2.0~2.5 1.8~2.0 1.6~1.8 0.18~0.45 0.14~0.16 0.1~0.14
白细胞制剂
主要是浓缩白细胞，由于输注 后并发症多，已较少应用。 血小板制剂 用于再生障碍性贫血和各种血 小板低下的病人及大量输库存血或体外循环 手术后血小板锐减的病人。成人输注2袋血小 板1h后血小板数量可至少提高5×109/L。
三、预防感染
下列情况需要术前预防性应用抗生素：1涉及
一般状况
一、营养状态的评定
既可判别营养不良程度，又是营养支持 治疗效果的客观指标。 机体的基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）
男性BEE(kal/天)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A 女性BEE(kal/天)=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A
肺部疾病
术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统，
居第二位。 危险因素：慢性阻塞性肺疾病、吸烟、老年、肥胖、 急性呼吸系统感染。 对高危病人术前肺功能检查具有重要意义。 术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，可减少 肺部并发症的发生。 戒烟1~2周粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少；戒烟6 周，可改善肺活量。 急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后 1~2周。
糖尿病患者的麻醉技术
糖尿病患者的麻醉技术（一）临床要点1.概述糖尿病CdiabetesmelIitus）是一种体内胰岛素相对或绝对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病，其主要特点是高血糖、糖尿。
临床上表现为多饮、多食、多尿和体重减少（即“三多一少”），可使一些组织或器官发生形态结构改变和功能障碍，并发酮症酸中毒、肢体坏疽、多发性神经炎、失明和肾衰竭等。
本病发病率日益增高，已成为世界性的常见病、多发病。
糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。
糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）为其主要的病理生理特点。
2.分类（1）1型糖尿病（Typeldiabetes）:约占总糖尿病病例的10%o是一种自体免疫疾病（autoimmunedis-ease）o免疫系统对自身分泌胰岛素的胰脏B细胞进行攻击并破坏。
1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。
（2）2型糖尿病：是成人发病型糖尿病，多在35—40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上，目前认为发病原因是胰岛素抵抗，胰岛素相对缺乏。
其表现是不均一的，有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗。
(3)妊娠糖尿病：是指妇女在妊娠期间患上的糖尿病，妊娠之后糖尿病自动消失。
妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇，近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。
(4)继发性糖尿病：由于胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑。
(二)患病人群特征1.年龄随肥胖和年龄增长发病率增加。
2.男：女1：I o3.发病率成人达10%o(三)糖尿病患者的麻醉处理1.术前准备和评估麻醉前应对全身情况和重要器官生理功能进行全面评估。
(1)心血管系统①糖尿病常合并高血压、缺血性心肌病、脑血管病、由心肌病变诱发的心肌梗死，以及因支配心脏和血管的神经受损(自主神经病变)导致的突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。
糖尿病患者围手术期血糖管理
手术前血糖评估
参考文献： [ 1 ] Cheisson G ， Jacqueminet S ， Cosson E ， et al. Perioperative manage-ment of adult diabetic patients. Preoperative period. [ J ] . Anaesth Crit Care Pain Med ， 2018 ， 37 （ 1 ）： S9 - S19. [ 2 ] J. M. Cancienne ， M. T. Cooper ， K. A. Laroche ， et al. Hemoglobin A1cas a Predictor of Postoperative Infection Following Elective Forefoot Surgery [ J ] . Foot Ankle Int 38 （ 8 ）（ 2017 ）： 832 -837. [ 3 ] B. M. Godshaw ， C. A. Ojard ， T. M. Adams ， et al. Preoperative Glyce-mic Control Predicts Perioperative Serum Glucose Levels in Patients
• 暂停早晨的胰岛素、OAD、胰岛素泵 • 麻醉前予GI治疗（before 10am） • 术中监测血糖水平
不需胰岛素治疗*
• 暂停所有的OAD • 术前及术中每小时监测血糖 • 血糖>10mmol/L，需GI治疗 • 采用超过1种OAD，需GI治疗
术后
小手术（Minor surgery）
• 当日停用所有OAD • 根据血糖情况调整胰岛素剂量 • （若手术在10am前完成，术后可按常规胰岛素注
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糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)
糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年 糖尿病者，特别是60岁以上的病例
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)
诊断
– 常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功 能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物 如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高 渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发
糖尿病酮症酸中毒(2)
诊断
– 原有的糖尿病症状加重 – 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 – 尿糖及尿酮（乙酰乙酸及丙酮）定性试验强阳
性；血糖多数在16.6～27.7mmol/L；血酮常＞ 50mg/dl(即＞5mmol/L)；血pH＜7.35、血 HCO3-＜10mmol/L或血CO2CP＜20mmol/L – 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)
治疗
– 补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6% 低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左 右
– 如无心、贤功能障碍，于第1～2小时内可快速 补液，继以2～4小时1000ml的速度静滴
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)
治疗
– 应观察心、肾功能 – 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 – 一般不需补碱 – 积极去除诱因及治疗并发症
糖尿病乳酸性酸中毒(5)
治疗
– 合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗 – 应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静
脉滴注，血糖＜13.9mmol/L(250mg/dl)时， 在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液 – 必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清 除体内乳酸和相关药物
– 起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、 嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、 偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、 休克等症状
糖尿病乳酸性酸中毒(3)
诊断
– 血pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离 子间隙（AG）＞18mmol/L
– 如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳 酸性酸中毒的可能
一、血糖控制是否稳定？
空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过 11.2mmol/L 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L） 尿酮体阴性 糖化血红蛋白（GHb）小于8%
二、是否存在糖尿病急性并发症？
低血糖 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒
低血糖(1)
低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的 严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或 非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的 磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。 老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜 间低血糖。
– 血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L 时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平＞ 5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒(4)
治疗
– 尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药 – 积极纠正休克和缺氧 – 合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧
气浓度不低于30% – 禁用血管收缩药及含乳酸制剂
糖尿病酮症酸中毒(3)
治疗
– 暂缓手术 – 胰岛素：常用剂量每小时5～10u（平均5u），
当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时，可给予 5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注，但仍需使用胰岛素 （3～4/1） – 补液：如无心、肾功能障碍，开始3～4小时内静脉滴 注生理盐水2000～3000ml，以后可根据心血管状况和 每小时排尿量来决定补液量，第一日总量据病情约在 3000～5000ml
低血糖(4)
治疗
– 静脉推注50%葡萄糖20ml – 肌注胰升糖素0.5～1.0mg – 静脉输入5%～10%葡萄糖 – 血糖水平监测须追踪至少24～48小时
糖尿病酮症酸中毒(1)
糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、 手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、 妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿 病患者。 2型糖尿病在上述因素下也可发生。
糖尿病乳酸性酸中毒(1)
临床上乳酸血浓度＞2mmol/L，血pH＜7.37， HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时， 称为高乳酸性血症 糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35（动脉 血）称为糖尿病乳酸性酸中毒
糖尿病乳酸性酸中毒(2)
诊断
– 有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类 药物史
糖尿病病人术前评估
广西医科大学一附院麻醉科 林成新
据估计我国目前糖尿病（DM）病人约 三千万，糖尿病的发病率已由原来的1% 增加至3% 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并 且有近1/3病人是在手术前检查时才发 现患上糖尿病
糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其 严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有 关。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿 病性微血管病变）和神经损伤（神经病变） 会给麻醉医生带来意想不到的问题。
糖尿病酮症酸中毒(4)
治疗
– 补钾：治疗开始前，如血钾低或正常，一般只需于每 500ml补液中加10%氯化钾溶液10～15ml静滴。如最 初钾的水平高于正常，应在观察1～2小时后再作决定。 每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾
– 纠正酸中毒：血pH＜7.1才予以补充碳酸氢钠。应配 成1.3%的等渗液，可用5%NaHCO3以注射用水稀释成 1.25%溶液。当血pH＞7.2时应停止补充碳酸氢钠
– 起病缓慢，以意识障碍为主 – 早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态
Байду номын сангаас
糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)
诊断
– 脱水极为严重 – 可出现中枢性高热，体温高达40℃以上 – 酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微 – 血糖＞33.3mmol/L；血钠＞145mmol/L；血
浆渗透压＞350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮 体阴性或弱阳性；血pH基本正常
低血糖(2)
诊断
– 静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有 或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神 症状等
– 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典 型症状。
低血糖(3)
原因
– 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量 – 进食量少，延迟或遗忘进食 – 强体力活动 – 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 – 联合使用降糖药 – 肝、肾功能不全