2016年临床路径实施方案

关于进一步深化临床路径管理工作的实施方案
根据2015年12月省委办公厅、省政府办公厅印发《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》中要求建立公立医院自主控费机制，加强临床路径管理，逐步提高实施临床路径管理的病例数占公立医院出院病例数的比重，杜绝过度检查、过度治疗，规范医生医疗服务行为，严格控制高值医用耗材不合理使用和医药费用不合理增长，破除逐利机制。

结合我院自2010年起开展临床路径试点工作所取得的成效及积累的经验，经医院党委研究决定，对我院临床路径系统进行升级，与电子医嘱系统集成，实现路径项目无缝对接临床，为确保实施的有效性，特制定本方案。

一、工作目标及内容
通过实施临床路径，规范医疗行为，合理选择药品和高值耗材，控制医疗成本，降低不合理费用，提高医疗质量，建立我院临床路径管理长效机制及质量评估改进体系，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、组织管理
（一）临床路径管理委员会名单
主任：
副主任：
委员：
（二）临床路径管理委员会工作职责
1、制订临床路径开发与实施的规划和相关制度。

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

3、确定实施临床路径的病种。

4、组织临床路径相关的院级培训工作。

5、审核临床路径的评价结果与改进措施。

6、根据绩效考核结果，按照医院的规定落实奖罚。

（三）临床路径指导评价小组名单
组长：
成员：
临床路径指导评价小组工作职能：
1、每季度召开临床路径评价小组会议，对病种开展的相关质量及经济学数据、实施效果、病种质量控制指标检查结果进行评价和分析，提出改进措施，上报临床路径管理委员会，作为决策的依据。

2、督导科室组织实施，并对临床路径实施过程所涉及到的问题进行协调。

3、依据病种质量控制指标制定检查考核标准，每月进行检查汇总。

4、负责临床路径实施效果评价结果的反馈和跟踪。

5、查找和发现医疗质量管理的缺陷并提出临床路径的修改、完善及改进意见。

（四）科室成立临床路径实施小组
科主任任组长，护士长任副组长，科室副主任、医疗组长、副护士长及业务骨干、临床路径管理员为成员。

临床路径实施小组工作职能：
1、进行临床路径的开发与文本的制定，提交临床路径指导评价小组论证。

2、组织科室医务人员学习掌握临床路径实施方法及流程、临床路径单的规范化执行和临床路径管理方面的培训，掌握临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径变异标准及变异处理程序（见附件1）。

3、督促本科室临床路径项目的落实。

4、确定本科室医护人员对临床路径修改的建议，随时提交临床路径指导评价小组。

5、分析病人变异的原因，提出解决或修正变异的方法，汇总讨论变异原因，在全科进行讲评。

6、参与临床路径实施效果的分析和评价。

7、督促落实临床路径指导评价小组反馈的改进意见及建议。

（五）科室路径个案管理员
推选1名工作严谨、技术扎实的医师承担科室路径个案管理员。

路径个案管理员工作职责：
1、负责医院与科室之间的日常联络。

2、主持起草临床路径文本，提交实施小组讨论。

3、指导本医疗组医师分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法并落实。

4、收集、汇总本科室医护人员对临床路径修改的建议，提交实施小组讨论。

5、负责信息登记及相关资料的整理。

三、临床路径的实施
（一）相关科室根据卫计委下发的临床路径及质量控制指标，结合我院工作实际，制定出实用性、可操作性的临床路径表单。

（二）医务部负责组织临床科室修订医师版路径，护理部负责组织制定护理版路径与患者版路径。

病案管理科负责相关病案信息收集、统计工作，信息科负责做好系统的各项更新、维护功能。

财务科、医保办负责收费的实时监控。

药学部负责合理用药的监测，并在保证质量的基础上，降低用药成本，协助处理与药物有关的变异。

医技科室负责对检查合理性的监管，并协助处理与本科室有关的变异。

（三）严格执行临床路径工作流程。

（四）医务部、护理部督导科室组织实施，并依据临床路径和质量控制指标制定检查考核标准，进行检查汇总、实施效果评价并对结果进行反馈和跟踪。

四、临床路径的评价指标及评价结果分析
临床路径的评价指标包括效率指标、效益指标和质量指标：
（一）手术患者医疗质量重点评价指标：预防性抗菌药物合理应用（应用的类型、术前、术中用药时间、应用的天数）、非计划重返手术室次数及原因、手术后重要并发症（肺栓塞、深静脉血栓形成、败血症、肺部感染等）、不良事件（压疮、跌倒、坠床、管
路脱落等）、医院感染重点（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导尿管致泌尿系感染、手术风险分级与切口感染等）、患者转归、健康教育知晓情况、患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理用药、合理收费）等。

（二）非手术患者医疗质量重点评价指标：合理用药（安全性、有效性、经济性）、并发症发生情况、不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）、二周内因相同或相关疾病非计划再住院、患者转归、医院内感染、健康教育知晓情况、患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理用药、合理收费）等。

五、奖惩
（一）开展临床路径的科室依据每月完成的路径病人例数占当月科室出院病人比例作为考核标准（根据病种测算各科室应达到的不同比例），达到比例的科室并能够按照临床路径病历书写评价标准完成的，每一例病历奖励.....元。

（二）应开展临床路径的科室但未开展的，科主任、护士长年终各扣罚绩效资......元。

（三）凡病人符合临床路径准入标准，科室不实行临床路径管理，发现一例扣罚科主任、护士长绩效资各...元，扣罚主管医师、主管护士绩效资各....元。

附件：1、临床路径患者准入标准、退出标准、临床路径的变异标准及处理程序
二○一六年七月二十五日
附件1
临床路径患者准入标准、退出标准、
临床路径的变异标准及处理程序
一、临床路径患者准入标准
符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

二、临床路径患者退出标准
（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗。

（二）在实施临床路径的过程中，患者因出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程。

（三）由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者。

三、临床路径的变异标准
（一）临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在沿着临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

（二）变异的分类
1、以变异来源分类：根据变异来源的不同，将其分为3类。

（1）与患者相关的变异：变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关。

（2）与医务人员相关的变异：是指与医务人员的工作态度、
技术水平、医患沟通技巧等相关的变异。

（3）与医院系统相关的变异：变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍，或者设备不足等问题产生的。

2、以变异性质分类：按照变异发生的性质，分为2类。

（1）正性变异：是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用。

（2）负性变异：是指不符合路径的计划，会导致住院天数延长，多不合理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。

3、以变异可控与否分类：按照变异管理的难易程度分为2类。

（1）可控变异：是指其发生不合理，但可以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异。

（2）不可控变异：是指其发生的当时可能具有一定的“合理性”，但现有制度无法制止和杜绝的变异，需尽快分析研究。

4、变异的处理程序：在临床路径实施过程中出现的变异，医务人员在临床路径单上记录，并将出现的变异报告个案管理员，及时分析原因加以处理，并将该变异及处理方法记录在病程记录中，每周汇总上报临床路径实施小组讨论，分析变异原因及处理是否得当，查找和发现医疗质量管理的缺陷，提出改进措施，在全科进行讲评，为临床路径的管理及临床路径的修订、完善提供客观依据（临床路径管理纳入科室质控活动并记录）。