复杂颅颈交界区畸形合并寰枢椎脱位行后路减压复位内固定术的护理配合

复杂颅颈交界区畸形合并寰枢椎脱位行后路减压复位内固定术的护理配合1)N u r s i n g c o o r d i n a t i o no f p a t i e n t sw i t h c o m p l e x c r a n i o c e r v i c a l ju n c t i o n m a l f o r m a t i o n c o m p l i c a t e dw i t ha t l a n t o a x i a l d i s l o c a t i o n u n d e r g o i n gp o s t e r i o r d e c o m pr e s s i o n r e s e t a n d i n t e r n a l f i x a t i o n 贾桂萍,张建华,贾贵军J i aG u i p i n g ,Z h a n g J i a n h u a ,J i aG u i ju n (F i r s tH o s p i t a l o f S h a n x iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h a n x i 030001C h i n a )关键词:寰枢椎脱位;颅颈交界区畸形;后路减压复位内固定术;护理配合中图分类号:R 473.6 文献标识码:B d o i :10.3969/j.i s s n .10096493.2014.035.032 文章编号:10096493(2014)12B 442902 寰枢椎脱位病人常因延脊髓受压导致四肢瘫痪甚至呼吸肌麻痹而死亡;病人可合并齿状突发育异常㊁颅底凹陷症及先天性寰枕融合㊁脊髓空洞症等先天性畸形[1]㊂经口腔入路齿状突切除联合后路内固定术仍是目前该病的标准外科手术方法[2]㊂由于术后易发生脑脊液漏感染及颅内感染,需施行后路Ⅱ期内固定手术[3,4]㊂该手术难度大㊁风险高,对手术医师的手术技巧要求高,且需要一些专门的手术器械㊂菅凤增等[5]率先开展后路减压复位内固定术治疗合并寰枢椎脱位的复杂颅颈交界区畸形,取得良好的临床效果㊂我院自2010年5月-2014年5月采用后路减压复位内固定术治疗复杂颅颈交界区畸形合并寰枢关节脱位病人6例,取得了满意的治疗效果㊂现将手术配合过程介绍如下㊂1 临床资料选取6例诊断明确的复杂颅颈交界区畸形合并寰枢关节脱位病人,均在我院住院治疗,男4例,女2例;年龄34岁~53岁,平均47岁㊂6例均为先天性寰枢椎脱位,4例合并小脑扁桃体下疝㊁颅底凹陷症和脊髓空洞症,3例合并齿状突发育异常㊂所有病人术前均存在颈部无力㊁枕项疼痛㊁憋困等症状㊂2 后路减压复位内固定术护理配合2.1 术前护理2.1.1 心理护理 后路减压复位内固定术治疗复杂颅颈交界区畸形合并寰枢关节脱位具有较高的风险,对手术医师及手术室护士的要求高,病人及家属思想负担较重,术前1d 手术室护士去病房进行床边访视,与病人及家属充分交流,介绍手术方式㊁优点㊁仪器设备的先进性㊁医护人员的技术实力,尽量消除其对该术式的恐惧及顾虑心理,使其保持良好的精神状态㊂术日病人进手术间后再次进行心理安慰,充分告知术前及术后注意事项,减轻其对手术恐惧感及紧张感㊂2.1.2 手术间准备 选择有辐射防护的㊁开阔的手术间,室内准备神经电生理检测仪㊁C 型臂X 线机㊁M a y -f i e l d 头架㊂准备两个器械台,一个为常规开颅器械台,另一个为特殊固定材料及用具器械台㊂因手术有植入物,提前做好手术间和植入物的消毒灭菌工作,减少无关人员随意出入,必要时贴 谢绝参观 告知牌㊂术中应用C 型臂X 线机,需备好防辐射铅衣及防辐射保护铅墙㊂手术床居中,左侧头端留出神经电生理监测医师及神经电生理监测仪所在位置,左侧下端放置C 型臂X 线机备用,头侧置麻醉机,手术床右侧下端置手术器械台㊂术中连接线较多,术前做好布线工作,避免相互缠绕㊂2.1.3 器械准备 准备开颅器械㊁各型咬骨钳及椎板钳㊁电颅钻㊁无级变速磨钻㊁电钻㊁骨撬㊁骨刀㊁电刀㊁双极电凝㊁神经剥离子及脑用显微器械,取髂骨和植骨器械,S u mm i t 枕颈固定器械(手钻㊁各型手椎㊁模棒㊁限深器㊁连接棒㊁折弯器㊁撑开器㊁枕骨 Y型板各型椎弓根钉㊁各型万向螺钉等),头钉㊂2.1.4 物品准备 准备吸收性明胶海绵㊁止血纱布㊁带线棉片㊁引流管等物品㊂2.2 麻醉配合与体位准备 手术病人均经气管插管行全身麻醉,巡回护士配合手术医师进行M a y f i e l d 头架固定,取下手术床头端部分,连接并固定相应的转换器㊂插入底座并固定于转换器的相应孔中,再与连接器连接㊂病人先平卧于手术推车上,待麻醉后,碘伏消毒颞部皮肤,术者拔起单相滑动限制钉,拉开头颅固定半环槽,助手戴无菌手套在头颅固定半环槽的3个孔中安妥3枚已消毒的颅骨钉㊂术者迅速施力将颅骨钉压入双侧耳郭上方2.5c m 处皮肤内,钉于病人颅骨外板上㊂拧紧固定螺钉至压力约为60磅,调节固定螺钉扳手微调双侧颅骨钉压力,锁定后保证头颅受力均衡,使病人头颅牢固固定㊂术者抓住M a y f i e l d 头架,扶住病人头部,与其他4人合力翻动病人,要保持头部与身体一起翻动,以免扭转㊁提拉颈椎,加重神经损伤㊂翻身过程中,麻醉师应注意维持气道通畅㊂病人俯卧于手术床后,将头颅固定在半环槽上,连接在备好的连接器上,手术医师调整颈椎屈伸位置,达到手术要求后用力拧紧旋钮[6]㊂病人身体避免接触手术床1)为山西省科技公关项目,编号:20110313015-2.㊃9244㊃护理研究2014年12月第28卷第12期中旬版(总第487期)金属部分,预防电灼伤㊂上肢避免过度外展,防止神经损伤㊂女性病人乳房以及男性病人生殖器避免受压㊂特别防止眼球受压㊂选择带金属支架的气管导管,使用窄带固定,预防扭曲㊁滑脱㊂2.3手术配合从枕外隆突至第4颈椎(C4)行后正中切口,术中利用C型臂X线机判断螺钉位置,采用S u mm i t枕颈固定系统,枢椎进钉点选择椎弓根峡部后缘, Y 型板置于枕外隆突,用螺钉固定㊂模棒试模,采用长度适宜的钛棒连接,向前推压枢椎棘突,使寰枢关节水平脱位复位,再将撑开器置于枕骨及枢椎螺钉处,使用螺钉撑开技术使寰枢关节垂直脱位复位,满意后拧紧螺钉,固定钛棒㊂取病人自体髂骨,将碎骨块植于钛棒及撑开的关节面之间以及颈枕融合区周围,留置引流管,逐层缝合关闭切口㊂2.3.1严格无菌操作手术部位邻近生命中枢,属Ⅰ类无菌切口,且有植入物,护士必须严格审查植入物消毒时间及标签㊁包装有无破损㊂手术医师及护士必须严格遵守无菌技术操作原则,所有器械㊁物品严格消毒,严密防控感染㊂2.3.2器械护士配合注意事项器械护士需了解手术步骤㊁手术医师的操作习惯,准确传递器械,预知下一步所用器械,节约时间㊂其他工作人员不能碰撞主刀医师,以免出现危险㊂颅颈交界区椎动脉及其静脉丛易出血,且有颈神经分布,显微剥离器械精细且锐利,应与普通器械分开放置,以便保管㊂为确保有效电凝,准确电灼出血点,减少对组织的刺激,器械护士应对单㊁双极电凝镊子认真擦拭㊂术中经常会有椎动脉周围静脉丛破裂出血,器械护士预先应将海绵及棉片修剪成各种规格,方便术者使用,及时递上止血纱布㊁吸收性明胶海绵㊁带线棉片等㊂术中既要保持吸引器通畅,又要求吸力不能过大,避免损伤神经血管㊂寰枢椎㊁枕骨置螺钉时都遵循钻孔㊁测深㊁攻丝㊁置螺钉的四步原则,器械护士应了解手术步骤,及时将破皮锥㊁电钻㊁测深器㊁探针㊁攻丝改锥㊁螺钉改锥等器械按使用顺序备好㊂2.3.3巡回护士配合注意事项因手术系在全身麻醉下完成俯卧位,头架固定头部,巡回护士术中应注意定时观察头面部是否受压,为防止头架松脱造成严重后果,应定时检查头架固定是否可靠㊂为预防压疮,术前应将骨突处垫好,术中对受压部位进行按摩㊂术前将双臂摆置合适体位,以防止臂丛神经损伤,且术中巡回护士定时检查㊂因术中要分离颈椎神经㊁血管,巡回护士需配合麻醉师密切观察手术病人的脉搏㊁呼吸㊁血压㊂因术中病人肢体及头部连有神经电生理监测连线,故术中巡回护士定时检查连线有无松脱,随时提醒台上人员注意勿牵扯连线,且配合神经电生理监测医师密切观察监测仪变化情况㊂本组6例病人术中均未发生以上意外㊂术中应用C型臂X线机,协助医师穿防辐射铅衣,合理放置防辐射保护铅墙㊂与器械护士共同认真清点手术台上的物品(尤其是内固定器械及植入及剩余钉板个数),及时填写手术护理记录单㊂术毕送病人回病房时与病房护士做好交接班,尤其叮嘱其注意呼吸变化,并告知颈托固定轴线翻身,协助其将病人安全移至病床㊂注意病人上肢不能过度外展,预防神经损伤㊂女性病人乳房以及男性病人生殖器避免受压㊂3小结后路减压复位内固定术手术难度大㊁风险高,手术室相关设备㊁手术器械及物品种类较多,手术室护士需做好充分的准备,选择开阔的手术间,有足够的电源插座,各种导线布好,不可缠绕㊂手术过程中需要使用的神经电生理监测仪及C型臂X线机,都要事先调试好,保证处于备用状态㊂病人采取俯卧位手术,M a y-f i e l d头架固定,要求预先连接头架与手术床,保证合适配套,因手术连接线多,应注意M a y f i e l d头架头颅固定压力均匀分布,连接器灵活,根据个体特征调节头部高低,充分暴露手术区域㊂病人面部完全暴露,避免了传统俯卧位手术面部和眼球受压的可能㊂M a y f i e l d头架将病人的头颈部悬空在手术床外,为术中透视提供了方便[7]㊂巡回护士术中应定时观察头面部㊁腋窝及肢体受压部位,以预防压疮㊁压伤及臂丛损伤,防止头架松脱㊂注意观察气管插管㊁输液管㊁尿管㊁引流管等各种导管,防止脱出及神经电生理连接线脱落㊂术后应主动征求手术医生的意见,及时总结经验,更好地配合手术医生开展新的手术方式㊂参考文献:[1] M i l h o r a tT H,C h o u MW,T r i n i d a dE M,e t a l.C h i a r i Im a l f o r m a-t i o n r e d e f i n e d:C l i n i c a l a n d r a d i o g r a p h i c f i n d i n g s f o r364s y m p t o m-a t i c p a t i e n t s[J].N e u r o s u r g e r y,1999,44(5):10051017.[2] K a g a w a M,J i n n a iT,M a t s u m o t oY,e t a l.C h i a r i Im a l f o r m a t i o na c c o m p a n i e db y a s s i m i l a t i o no f t h e a t l a s,K l i p p e l F e i l s y n d r o m e,a n d s y r i n g o m y e l i a:C a s e r e p o r t[J].S u r g N e u r o l,2006,65(5):497502.[3]M e s i w a l a A H,S h a f f r e y C I,G r u s sJ S,e t a l.At y p i c a lh e m i f a c i a lm i c r o s o m i a a s s 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