叶慧义 GE 胰腺病变的MRI表现与诊断
胰腺常见疾病CT、MRI影像诊断
第十四章肝脏、胆囊、胰腺、脾脏第三节胰腺常见疾病CT、MRI影像诊断一、导入新课（一）复习正常胰腺CT、MRI表现胰腺为人体第二大消化腺，位置较深，相当于第一、二腰椎水平，横卧于腹腔后方，后面为腹主动脉、下腔静脉等结构。
CT表现正常胰腺呈弓形带状软组织密度影，边缘光滑或呈波浪状改变。
正常胰腺实质密度均匀，略低于脾；随年龄的增长，胰腺萎缩，脂肪增多，常呈羽毛状。
正常情况下，胰管不能显示。
增强扫描，胰腺实质呈均匀强化。
MRI表现横断面图像上其外形与CT相同，在T1WI和T2W皆呈均匀的较低信号，与肝实质信号相似。
（二）重点、难点急性、慢性胰腺炎、胰腺癌的CT、MRI表现。
二、新课讲授（一）、急性胰腺炎是胰蛋白酶原溢出被激活成胰蛋白酶引发胰腺及周围组织自身消化的一种急性炎症。
1、临床：起病急骤。
多见成年人。
持续性上腹部疼痛、发热、恶心、呕吐、重者休克、腹膜炎体征，发病前多有酗酒、暴饮暴食或胆道史，另外生化、血液学方面也有一定的改变。
2、病理：多分为水肿型，少数出血坏死型。
急性水肿性胰腺炎：多见胰腺肿大变硬，间质充血水肿。
急性坏死性胰腺炎：病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，由于胰液、炎性渗出、脓液、出血、坏死组织等积聚在胰腺内外，并可沿和多条途径在腹膜后间隙或向腹腔扩散，因此常伴有不同程度的并发症。
3、影像学表现CT表现：1）、胰腺外形增大，密度稍减低，大多为弥漫性，也可局限于胰腺的某一部分2）、水肿型 表现为均匀性低密度，增强扫描胰腺实质呈均匀强化3）、出血坏死型 胰腺明显增大，密度不均匀，坏死区呈低密度，出血区呈高密度，增强扫描呈不均匀强化4）、胰腺炎常累及胰周及腹膜后各间隙，致小网膜囊、肾旁前间隙积液，液体潴留被纤维囊包裹即形成假性囊肿；炎性渗出可向上累及胸腔，向下累及盆腔5）、CT扫描可显示病变的程度和累及的范围，了解有无并发症等，从而指导治疗MRI表现：1）、胰腺体积增大，胰腺边缘模糊不清，T1WI信号减低，T2WI信号增高；2）MR在判断胰腺实质有无坏死、出血方面有价值。
副神经节瘤MRI表现病理基础与诊断(叶慧义)
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MRI 培训班课程-叶慧义1
MRI 培训班课程叶慧义解放军总医院放射科综合影像•US: Ultrasound（Ultrasonography）•CT: Computed Tomography•MRI: Magnetic Resonance Imaging•其他 ( 如：DSA，核素等 )图像观察US•病变的回声类型（低、等、高或强）•病变内回声的均匀性•病变周围情况：有无低回声晕等•彩色多普勒显示病变内外血流信息•超声造影剂动态增强观察血流动力学图像观察CT•病变的密度（低、等和高密度）•病变内外密度的均匀性•病变周围：有无假包膜等•病变动态增强的方式（血流动力学）双时相或三时相或多时相扫描图像观察MRI•病变信号强度（低、等和高信号）•病变信号的均匀性•病变周围：有无假包膜等•病变的血流动力学（多时相动态观察）非特异性造影剂（如：Gd-DTPA) 特异性造影剂（如：Resovist）影像检查流程或程序肝脏US + AFP单发多发CT或MRI CT或MRI术前CTAP 肝穿或TAE影像检查流程或程序胆道系统超声（US）普查磁共振胰胆管成像（MRCP）如无MRCP，用CT 或胆道造影或ERCP 或US 引导下穿刺活检影像检查流程或程序胰腺•超声普查+ CA199 等检测•CT平扫+ 双或三或多时相CT•MRI平扫+ 多时相动态增强扫描•必要时，用ERCP 或US 引导下活检影像检查流程或程序肾脏•US 普查•CT平扫+ 三时相动态增强•MRI平扫+ 多时相动态增强扫描•必要时，US引导下活检影像检查流程或程序肾上腺•US 普查•CT平扫+ 增强（必要时）•MRI + 化学位移成像（CSI）•必要时，增强扫描（Gd-DTPA）影像检查流程或程序胃肠道•普查：平片+ 内窥镜+ 钡气双重造影•MRCP•CT或MRI：胃肠道肿瘤的分期腹部正常解剖肝、胆、胰、脾肾脏、肾上腺、腹膜后肝脏亚段的划分•三条肝静脉主干和门脉右主支为标记•I：尾叶V：右叶前下段•I I：左叶外上段V I：右叶后下段•I I I：左叶外下段V I I：右叶后上段•I V：方叶（左内侧段）V I I I：右叶前上段胆道系统正常解剖•US、CT和MRI能显示左右肝管、肝总管、胆囊和胆总管等，尤以MRCP对正常胆道的显示最佳（胆总管< 8mm）•US、CT和MRI常不能显示左右肝管以远的肝内胆管（肝内胆管< 3 mm）胰腺正常解剖•胰腺头、颈、体和尾部逐渐移行•US和CT常不能显示正常胰管，MRCP能准确显示正常胰管、副胰管和十二指肠乳头等结构•CT和MRI能准确显示正常胰腺的强化方式肾脏肾上腺正常解剖•US、CT和MRI能清楚的显示皮质、髓质和肾盂、肾盏•CT和MRI（动态增强）能准确显示正常肾脏的排泌功能•肾上腺的形态逐渐移行，并小于同侧膈肌脚的直径怎样看MRI片？•首先观察MRI的质量（特别是清晰度层次感）能否满足最基本的诊断要求•其次看片子的四角，特别是扫描参数的选择是否适当•再观察病灶和背景的信号及强化方式•先定位诊断，再定性诊断腹部MR 扫描参数•以横轴位为主，辅以冠状或/和矢状位•呼吸触发脂肪抑制的FSE T2WI, 梯度回波T1WI*，不能屏气时选用SET1WI•单次激发FSE T2WI根据临床需要选用•常规用化学位移成像（CSI）和脂肪抑制•多时相动态增强扫描（Gd-DTPA）•据需要选用肝特异性造影剂（Resovist）MRI：长短、高低和黑白T1WI T2WI黑→低信号→长T1 黑→低信号→短T2白→高信号→短T1 白→高信号→长T2影像诊断思维方式•定位诊断定性诊断•肿瘤非肿瘤•良性、恶性炎性、其他•准确诊断（具体病名）肝病变诊断与鉴诊思维方式•首先确认是局灶、弥漫还是其他病变•其次确认病变的血供（多或少血供）•再结合肝脏有无肝硬化背景进行分析•能否从上述特征确定病变的良、恶性•能否从上述特征确定病变为某一病种如：肝细胞癌、胆管细胞癌、转移瘤血管瘤、FNH、HAML等•再逆向思维能否除外上述病变肝脏疾病的影像诊断肝脏局灶病变肝囊肿（单纯性、复杂性）•T1WI：低信号，T2WI：均匀高信号•动脉期、门脉期和延迟期：无强化•门脉期和延迟期：囊肿周围肝实质似见薄环状强化，这由肝实质强化衬托所致病例简介•男，45 岁，US发现肝占位•患者否认乙型肝炎病史诊断•术前影像诊断：囊腺瘤或癌•术后病理诊断：肝囊肿并出血肝脏血管瘤•长T1，均匀长T2（“灯泡征”）•动脉期和门脉期：周边结节状明显强化，延迟期：显著强化，持续时间>5分钟•动脉期或门脉期：整个肿瘤明显强化，持续时间>5分钟•动脉期和门脉期：周边结节状明显强化，延迟期：显著强化，持续时间>5分钟，肿瘤内始终存在不强化的瘢痕病例简介•男，46岁，US发现肝多发占位•患者否认乙型肝炎病史肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现诊断•完全性内脏转位•肝多发海绵状血管瘤肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝脏脂肪肝•鉴别诊断要点：无占位效应，可见正常血管穿越•好发部位：左叶内侧段和外侧段•US：强回声，易误诊为血管瘤•CT：稍低密度，易误为肝肿瘤•T2WI 等信号，T1WI 稍高或等信号肝脏局灶脂肪肝影像表现肝脏局灶脂肪肝影像表现肝脏弥漫脂肪肝影像表现肝脏弥漫脂肪肝影像表现肝脏弥漫脂肪肝影像表现肝脏弥漫脂肪肝影像表现肝脏局灶结节性增生FNH：focal nodular hperplasia 典型表现•无肝炎病史，H BsAg（–）；中青年女性多见，可见于其他年龄组的男女性•临床上常常无症状，多由US查体发现•病理：均匀肿块，无包膜，由正常或接近正常肝细胞、胆管和枯否氏细胞构成中心或偏心可见斑痕，很少坏死和出血FNH 典型影像表现•US：稍低或等回声，星芒壮丰富血流•CT：稍低或等密度，动脉期：中度~显著强化，门脉期：“Wash-out”轻度强化，斑痕无强化，延迟期斑痕轻度强化•MRI：稍低或等T1，稍高或等T2；Gd-DTPA 动脉期：中度~显著强化，门脉期：“Wash-out”轻度~中度强化，斑痕无强化，延迟期斑痕轻度强化•Resovist：T2WI呈低信号（与肝实质比较）病例简介•女，22岁，否认乙型肝炎病史，右上腹不适U S 发现肝实性占位，血供丰富（彩色多普勒血流呈星芒状）•CT 示等密度病变，动脉血供丰富，增强方式“快进快出”，未见斑痕FNH 典型表现诊断•Gd-DTPA：FNH•上海手术切除病理诊断：FNH病例简介•男，38 岁，无症状，无乙肝病史•外院US查体发现肝内多血供块影FNH 典型表现FNH 典型表现FNH 典型表现诊断•Gd-DTPA：FNH•Feridex：FNH•2001-09-29 手术切除病理诊断：FNH 病理号：369385病例简介•男，60 岁，US发现肝占位•患者否认乙型肝炎病史多血供肝肿块多血供肝肿块多血供肝肿块诊断•术前影像诊断：FNH•2001-10-30 手术切除病理诊断（病理号370677）：FNH病例简介•女，14 岁，查体发现肝占位•患者否认乙型肝炎病史FNH影像表现诊断•术前影像诊断：FNH•术后病理诊断：FNH病例简介•男，16 岁，右上腹不适•US 查体发现肝占位•患者否认乙型肝炎病史FNH影像表现诊断•术前影像诊断：FNH•术后病理诊断：FNHFNH 不典型影像表现•US：强回声或不均匀回声，血流不丰富•CT：低密度；有钙化；假包膜；动脉期强化不明显，斑痕未见显示，斑痕无强化•MRI：长T1，长T2；假包膜；Gd-DTPA 动脉期：强化不明显，门脉期：未见显示“Wash-out”，斑痕无强化FNH 不典型影像表现FNH 不典型影像表现( 多灶含脂肪)FNH 不典型影像表现( 多灶含脂肪)FNH 不典型影像表现( 多灶含脂肪)肝血管平滑肌脂肪瘤HAML：Hepatic Angiomyolipoma•1976年首次报道至今，国内外120余例•中青年女性多见，肿块多单发，可多发•国外5%~10%合并结节硬化，国内未见•HAML与结节硬化的关系需进一步研究•病理分型：混合型，肌瘤型，血管瘤型脂肪瘤型。
叶慧义教授：前列腺癌MRI诊断思路
叶慧义教授：前列腺癌MRI诊断思路前列腺癌多见于中老年人，随着老龄化的发展，我国前列腺癌的发病率越来越高。
2010 年中国肿瘤发病和死亡统计数据显示前列腺癌的发病率位列第 7 位。
在 2017 北京朝阳医院影像疑难病例及临床 MDT 研讨会上，来自中国人民解放军总医院的叶慧义教授以《前列腺癌 MRI 诊断思路》为题，进行了精彩演讲。
图 1 中国人民解放军总医院叶慧义教授进行学术讲座MRI 之前的前列腺癌诊断磁共振（MRI）之前的诊断主要是指诊、血清前列腺特异性抗原（PSA）和超声筛查。
一般认为PSA＜4 时没有前列腺癌；PSA 范围为4～10，且指诊怀疑前列腺癌时建议活检；PSA 范围在10～20 时，建议活检；PSA ＞20 高度怀疑前列腺癌（癌转移）。
然而 2014 年发表在JAMA 的研究显示，PSA＜4 时，前列腺癌发生率为18.1%；PSA 为 4～10 时，发病率为 15.9%；10～20 时为 31.3%；＞20 为73.6%。
当PSA ＜4 时，应注意观察血清游离前列腺特异性抗原(fPSA) 与血清总前列腺特异性抗原 (tPSA) 的比值（fPSA/tPSA 比值），如比值小于 0.16，建议活检。
但依据PSA 值穿刺诊断为前列腺癌的诊断率不到50%，特别是PSA 在 4～10 之间的患者穿刺活检的诊断率低。
因此，PSA 因其获益、危险以及最佳筛查策略的不确定性，存在诊断灰区，增加假阳性结果以及活检和治疗的并发症，仍有争议。
前列腺影像检查方法如何选择前列腺影像检查以 MRI 为主、PSA 为辅。
MRI 诊断以 T2 和扩散加权成像（DWI）为主，动态增强扫描为辅，MRI 诊断前列腺癌的活检诊断率达 80% 以上。
正常情况下前列腺不大，MRI 移行带信号均匀或者混杂，动脉血供丰富，不均匀或均匀强化；外周带长 T2 信号，即高信号影，动脉期未见异常强化。
前列腺癌患者 MRI 外周带呈结节块状短 T2 异常信号（低信号），DWI 稍高和高信号；动脉期轻至中度异常强化，实质期和延迟期廓清；存在超高 b 值 DWI；病灶呈异常高信号。
【医学课件】胰腺常见病变的影像学表现
• 肝脏弥漫性病变：脂肪肝、肝硬化、肝血红蛋 白沉着症、Buud-Chiari综合症等。
• 肝局灶性病变：肝肿瘤（血管瘤、肝Ca、肝腺 瘤等）、脓肿、囊肿和寄生虫病等。
胰腺解剖
胰腺是人体的第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2 腰椎前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。 分为胰头、颈、体、尾。
胰腺癌（pancreatic carcinoma）
胰腺癌（pancreatic carcinoma）
胰腺癌（pancreatic carcinoma）
胰腺癌（pancreatic carcinoma）
胰腺癌（pancreatic carcinoma）
胰腺癌（pancreatic carcinoma）
胰腺体积缩小，胰管扩张，胰管结石、 胰腺实质钙化，胰头部假性囊肿形成， 假性囊肿壁钙化
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis ）
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis ）
胰腺癌（pancreatic carcinoma）
• 胰腺最常见的肿瘤。 • 40岁以上中老年多见。 • 早期症状无特异性，可出现梗阻性黄疸。 • 胰头癌常见，且症状出现较早。 • 绝大多数源于胰管上皮，极少部分源于腺泡上皮。 • 常局部侵犯（血管、神经、邻近脏器）或远处转移（血行、淋
胰腺解剖
胰腺尾部：较细，指向 脾门，行向左季肋区， 尾部2.0cm。与同层椎体 横径之比尾部为1/3~2/3。
胰腺正常CT表现
CT、MRI可清晰显示胰腺的轮廓、密度、形状、大小。正 常胰腺边缘光滑或呈小分叶状，年长者因脂肪浸润而有 散在的小灶性脂肪密度。
胰腺正常MRI表现
在T1WI及T2WI上，胰腺为均匀较低信号，与肝实质信号 相似，T1WI抑脂序列，胰腺呈相对高信号。
胰腺神经内分泌癌患者的磁共振影像诊断特征分析
ｍｌｌｌ，胰头多见”１。Ｉ临床表现常以卜腹隐痛多见，
大部分ｐＮＥＣ具有神经内分泌功能，可分泌许多激 素类物质，如５羟色胺、胄泌素、内啡肽、Ｐ物质等， 因而可有激素过度分泌的临床表现，最常见的临床 表现为类癌综合征，此外还有Ｃｕｓｈｉｎｇ综合征、胰高
例被报道出现致命性出血，原因可能是肿瘤破裂或
肿瘤侵犯大血管造成的，ＭＲＩ表现为长Ｔ，长Ｔ：，强 化方式取决于血供是否丰富，可表现为动脉期均匀 强化、环形或弥漫不均匀强化。少见的以结缔组织
（图２）。
ｍｓ，矩阵２５６×
１７０～１９２，层厚、间距及ＦＯＶ同Ｔ２ＷＩ；弥散加权成 像（ＤＷＩ）利用单次激发自旋回波平面回波扩散加 权序列（Ｓｓ－ＳＥ—ＥＰＩ—ＤＷＩ）进行扫描：ＴＲ
ＮＥＸ ４６００
ｍｓ，
１，弥散系数ｂ值分别采用０、８００ ｓ／ｍｍ２。多时 相动态增强扫描采用屏气脂肪抑制的肝脏快速容积
血糖素瘤综合征等”１。但也有部分胰腺ＮＥＣ无神 经内分泌功能，称为无功能性胰腺神经内分泌癌。
由于该肿瘤通常生长缓慢，手术治疗效果及预 后均较其他胰腺恶性肿瘤好，因此术前影像学的准 确定位、定性及分期尤显重要。ＭＲＩ技术的飞速发
增生为主时Ｔ，表现为低信号，强化不明显。淋巴结
及远处转移灶信号特征与原发肿瘤相似。由于无功
能的胰腺神经内分泌肿瘤体积较大，中心囊变、坏
死、出血较有功能的更易发生。 本组７例患者均出现了不同程度对周围组织的 侵犯，这点与文献报道较符合，但有出入的是本组中 ５例无功能ｐＮＥＣ患者病灶均未ｍ现坏死、囊变或 ｍ血，究其原因可能是南于病例数太少，对该病的 ＭＲＩ特点的总结还有待于大宗病例的研究。 胰腺神经内分泌癌术前定性诊断还存在困难，
位移成像采用快速梯度回波序列（ｆａｓｔ
叶慧义_天津_高场强_MRI在腹部的临床应用价值_XXXX-10-
Portal Phase
Delayed Phase
病例简介
• 65 岁男性, 超声检查发 现肝内实性结节 • HBsAg (+) AFP 未见异常
肝脏结节 ？
T2WI
肝脏结节 ？
In Phase 同相 位
Opposed Phase 反相位
肝脏结节 ？
T1WI* + FS 动脉早期
肝脏结节 ？
DN 的影像表现
• US、CT表现缺乏特异性，能帮助判断 血流动力学（多或者少血供）
• MRI T1WI：高信号，用脂肪抑制后高 信号无变化；T2WI：低信号
• 特异性对比剂（Resovist）：低信号
DN 影 像 表 现
US
Precontrast
Arterial Phase
Portal Phase
• US：低回声，低回声晕，高速A血流频谱
• CT：低密度，可有假包膜，动脉期：轻~ 中度强化，门脉期：“Wash-out”,延迟 期无强化（偶有轻度强化）
• MRI：T1WI呈低信号， T2WI 为稍高信 号，可有假包膜；动脉期：轻度~中度强 化，门脉期：轻度~中度强化 “Wash-out” 存在，延迟期：轻度~中度强
小肝细胞癌 SHCC
1.5 T
3.0 T T2WI T1WI*
小肝细胞癌 SHCC
3.0 T 3 D LAVA
•肝内病变鉴别诊断
病例简介
•女，36 岁，否认肝炎 病史 ，Ｂ超查体发现 肝脏多个结节 • AFP 未见异常
肝多发多血供结节
1.5T T2WI
肝多发多血供结节
1.5T 正反相位图像
• 病理：左肾囊性透明细胞癌
病例简介
3.0TMRI在腹部的临床应用(叶慧义)
MRI 腹部基本扫描方式
• 平扫：横轴面或/和冠或/和矢状面 脂肪抑制 FSE T2WI T1WI＊（正反相位图像） DWI 冠状面（选用）FIESTA 或者 SSFSE
• 动态增强扫描：首选 3D LAVA 如果无 3D，用2D 脂肪抑制 T1WI＊
MRI 对比剂的选用
• MR对比剂一般选用细胞外间隙非特 异性对比剂 Gd-DTPA
• 肝胆肾脏和血管等选用双重特性对比 剂莫迪司（MultiHance）
• 肝肾功能可能存在问题：半量莫迪司
3.0 T MRI
• 动脉期多时相扫描（在采用标 准剂量的对比剂后，屏气13－ 22 秒可获得 2－3 个动脉时相） 在腹部广泛应用
肝癌的发生
Hepatocarcinogenesis
肝炎、肝硬化（再生结节 RN）
WHO肾细胞癌组织学分类 （2019年）
病理分类的变化
• 取消已往分类中颗粒细胞癌和肉瘤样癌， 将前者归入透明细胞型肾细胞癌，认为 其是分级较高的透明细胞型肾细胞癌， 而肉瘤样癌则被认为是各类肾细胞癌亚 型中分化差的部分，不作为独立病理类 型；
• 将乳头状肾细胞癌依肿瘤细胞形态不同 分为1型和2型二类；
•多次 B 超检查未见异常
肾脏病变？
平扫
皮质期
肾脏病变？
延迟期
肾脏病变？
T2WI
肾脏病变？
正反相位
LAVA 预扫
肾脏病变？
皮质期 髓质期
肾脏病变？
髓质期
肾脏病变？
延迟期
术前影像诊断
• 右肾上盏实性肿瘤，未见出 血征象，考虑：恶性肿瘤， 以移行细胞癌可能性大
病理诊断
右肾上盏移行细胞癌
MRS 扫描方法
核磁共振对介入治疗后疗效的评估-叶慧义
中华医学培训班磁共振成像对介入治疗肿瘤疗效的评估叶慧义北京解放军总医院放射科目的• 描述介入方法治疗肿瘤前后的MRI 表现，并与其他影像技术对照，探讨介入方法治疗肿瘤的价值目的• 为临床治疗提供肿瘤死活（残存、复发等）的信息经肝动脉栓塞化疗（TACE：Transcatheter Arterial Chemoembolization）• 原理：多血供肝细胞癌和转移瘤的血供主要来源于肝动脉，肿瘤的血供较周围正常肝实质丰富，细胞毒性药物优先释放到肿瘤细胞，导致肿瘤细胞死亡，控制肿瘤生长经肝动脉栓塞化疗（TACE：Transcatheter Arterial Chemoembolization）• 主要用于治疗多血供肝细胞癌、转移瘤及其他恶性肿瘤• TACE 对少血供肝细胞癌、转移瘤及其他少血供恶性肿瘤的疗效欠佳疗效好的影像学表现• 超声：肿瘤从治疗前的低回声或混杂回声变成强回声，彩色多普勒显示病灶内的高速或低速动脉样血流消失• CT：肿瘤呈高密度或混杂密度，碘油聚集密实，注射造影剂后病灶动脉期无强化、门脉期和延迟期病灶周边规则环状轻度或中度强化疗效好的影像学表现• T1WI：病灶为稍高信号（该高信号用脂肪抑制后无变化）、T2WI呈稍高信号或稍低信号，注射Gd-DTPA 后，动脉期无强化、门脉期和延迟期病灶周边规则环状轻度或中度强化• DSA：肿瘤染色消失，碘油聚集密实疗效好的临床表现• 患者一般情况改善或稳定• 肿瘤标记物如甲胎球蛋白和癌胚抗原等逐步下降并恢复正常肿瘤局部存活影像学表现• 超声：肿瘤在治疗前后的回声无明显变化或变化小，彩色多普勒显示病灶内的高速或低速动脉样血流仍存在• CT：肿瘤呈低密度或混杂密度，碘油聚集差，注射造影剂后病灶动脉期轻度或中度强化、门脉期强化的程度下降、延迟期病灶无强化或轻度强化肿瘤局部存活影像学表现• T1WI：病灶为低或混杂信号、T2WI 为高信号，注射Gd-DTPA后，病灶动脉期轻度或中度强化、门脉期强化的程度下降、延迟期轻度强化• DSA：结节状或块状肿瘤染色存在，碘油聚集差酒精、冷冻、射频和微波（Alcohol Injection，Cryotherapy，Radiofrequency，Microwave）• 原理：上述方法通过局部非特异性细胞毒性作用于肝恶性肿瘤从而达到灭活肿瘤的作用，治疗后在靶区立刻产生一个明显的凝固坏死腔，周围存在炎性肉芽反应酒精、冷冻、射频和微波（Alcohol Injection，Cryotherapy，Radiofrequency，Microwave）• 适应症：主要用于最大径小于 5cm 肝恶性肿瘤的治疗疗效好的影像学表现• 超声：肿瘤从治疗前的低回声或混杂回声变成强回声，彩色多普勒显示病灶内的高速或低速动脉样血流消失• CT：肿瘤呈低密度，注射造影剂后病灶动脉期无强化、门脉期和延迟期病灶周边规则薄环状轻度至明显强化疗效好的影像学表现• T1WI：病灶为稍高信号（该高信号用脂肪抑制后无变化）、T2WI呈低信号或稍低信号，注射 Gd-DTPA后，动脉期无强化、门脉期和延迟期病灶周边规则薄环状轻度至明显强化• DSA：肿瘤染色消失，碘油聚集密实疗效好的影像学表现• 随着时间延长，T2WI 上肿瘤信号进一步降低，肿瘤缓慢缩小• 约3 ~ 6个月后，病灶周围规则的薄环状轻度至明显强化影的强化程度下降并逐渐消失肿瘤局部存活影像学表现• 超声：残存的肿瘤在超声图象上与治疗前回声相似，彩色多普勒显示病灶内的高速或低速动脉样血流仍存在• CT：存活肿瘤的密度与治疗前的密度相似，常在坏死腔壁上出现低密度结节影或不规则增厚影，动脉期轻度或中度强化、门脉期强化的程度下降、延迟期无强化肿瘤局部存活影像学表现• T1WI：病灶低信号、T2WI 高信号，注射 Gd-DTPA后，病灶动脉期轻度或中度强化、门脉期强化的程度下降、延迟期轻度或中度强化• DSA：肿瘤染色存在或仅部分消失• 随着时间的延长，残存肿瘤逐渐增大高强度聚焦超声（HIFU：High Intensity Focused Ultrasound）• 原理：利用超声波的生物学效应，通过一定技术手段将体外发射的声波聚焦于体内病变组织，由于聚焦部位强大的能量沉积，组织内的温度瞬间可达 65°以上，导致靶区组织出现瞬间凝固坏死，从而达到局部灭活肿瘤高强度聚焦超声（HIFU：High Intensity Focused Ultrasound）• HIFU：是一种非侵袭性技术，是现代工程技术和医学相结合的产物• 临床上应用 HIFU 来治疗肝脏恶性肿瘤国内外还处在起步阶段疗效好的影像学表现• 超声：肿瘤从治疗前的低回声或混杂回声变成强回声，彩色多普勒显示病灶内的高速或低速动脉样血流消失• CT：肿瘤呈低密度，注射造影剂后病灶动脉期无强化、门脉期和延迟期病灶周边规则薄环状轻度至明显强化疗效好的影像学表现• T1WI：病灶为稍高信号（该高信号用脂肪抑制后无变化）、T2WI呈稍低信号或高信号，注射 Gd-DTPA 后，增强方式与 CT 相似• DSA：肿瘤染色消失疗效好的影像学表现• 随着时间延长，T2WI 上肿瘤信号逐渐降低，肿瘤缓慢缩小• 病灶周围规则的薄环状轻度至明显强化影的强化程度缓慢下降并逐渐消失肿瘤局部存活影像学表现• 超声：残存的肿瘤在超声图象上与治疗前回声相似，彩色多普勒显示病灶内的高速或低速动脉样血流仍存在• CT：存活肿瘤的密度与治疗前的密度相似，常在坏死腔壁上出现低密度结节影或不规则增厚影，动脉期轻度或中度强化、门脉期强化的程度下降、延迟期无强化肿瘤局部存活影像学表现• T1WI：病灶低信号、T2WI 高信号，注射 Gd-DTPA后，病灶动脉期轻度或中度强化、门脉期强化的程度下降、延迟期轻度或中度强化• DSA：肿瘤染色存在或仅部分消失• 随着时间的延长，残存肿瘤逐渐增大影像检查的选择• 临床上当超声和CT对肿瘤残留或复发判断困难时，MRI（平扫和多时相动态增强扫描）常常能提供明确诊断的信息方法• 在介入治疗前 (1~2周)行MRI检查• 在介入治疗后 (2~4周或3 个月) 行MRI检查方法• MRI 检查包括平扫和多时相动态增强扫描• 常规用脂肪抑制技术腹部扫描方式• 平扫：轴位为主，辅以冠和矢状位• FSE T2WI + FS、 T1WI* 和T1WI* + FS• 据需要选用 CSI 和 SE T1WI• 动态增强扫描：最好用磁共振高压注射器，也可手推造影剂• 动态增强扫描：轴位为主，冠和矢状位为辅，延迟也用 T1WI* + FS骨肿瘤扫描方式• 平扫：冠状位和横轴位或矢状位和横轴位FSE T2WI + FS、 T1WI* + FS (据需要选用SE T1WI、 SE T1WI + FS）• 动态增强扫描：最好用磁共振高压注射器，也可手推造影剂• 动态增强扫描：冠状、矢状和横轴位T1WI* + FS，延迟SE T1WI + FSHCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后肝细胞癌治疗后肿瘤死活判断HCC TAE 治疗前HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC TAE 治疗后HCC 治疗前HCC 治疗前HCC 治疗前HCC 治疗前HCC 治疗后HCC 治疗后HCC 治疗后HCC 治疗后HCC 治疗后病例简介• 男，47 岁，发现乙型肝炎 2 年。
[腹部影像]“胰腺炎”的临床表现、MRI特点及鉴别诊断
![[腹部影像]“胰腺炎”的临床表现、MRI特点及鉴别诊断](https://img.taocdn.com/s3/m/cb18d9e6fbb069dc5022aaea998fcc22bcd143c3.png)
[腹部影像]“胰腺炎”的临床表现、MRI特点及鉴别诊断胰腺炎可分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎。
【临床表现】1.急性胰腺炎(1)发热、恶心、呕吐等胃肠道症状，上腹部持续性剧烈性疼痛，常放射到胸背部，严重者可出现休克。
(2)上腹部压痛、反跳痛和肌紧张。
(3)实验室检查：白细胞计数增多，血、尿淀粉酶升高。
2.慢性胰腺炎(1)上腹部疼痛。
(2)体重减轻。
(3)胰腺功能不全症状，合并糖尿病、脂肪泻等疾病。
【MRI表现】1.急性胰腺炎(1)胰腺肿大，外形不规则，T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号。
(2)胰腺周围模糊不清，胰周筋膜增厚，可产生胰腺内、外积液，呈长T1、长T2改变。
(3)合并出血时可表现为短T1、长T2改变。
(4)动态增强扫描动脉期胰腺明显强化，静脉期可见强化增强，延时期胰腺强化减弱，周围筋膜亦可见强化(图1)。
2.慢性胰腺炎(1)胰腺弥漫性或局限性增大，也可萎缩。
(2)T1WI呈混杂低信号，T2WI呈混杂高信号。
(3)常表现为斑块样钙化，T1WI及T2WI上都呈低信号。
图1 急性胰腺炎A.轴位T1WI；B.轴位T2WI；C.轴位动脉期；D.轴位静脉期；E.轴位延时期。
胰腺肿大，外形不规则，胰周筋膜增厚，胰腺周围模糊不清，胰腺在T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号，动脉期可见胰腺明显强化，静脉期可见强化增强，延时期胰腺强化减弱【诊断与鉴别诊断】1.诊断依据急性胰腺炎有明确的病史，体征及实验室检查，结合影像学表现诊断不难；慢性胰腺炎，常表现为胰腺增大或萎缩，常伴有斑块样钙化。
2.鉴别诊断肿块型胰腺炎要与胰腺癌相鉴别，进行MRI动态扫描可发现前者肿块内部时间-信号曲线峰值出现一般较后者提前，可资鉴别。
胰腺CT、MRI诊断
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15、最具挑战性的挑战莫过于提升自 我。。2021年4月2021/4/122021/4/122021/4/124/12/2021
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16、业余生活要有意义，不要越轨。2021/4/122021/4/12Apr il 12, 2021
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17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。2021/4/122021/4/122021/4/122021/4/12
低信号，增强后清晰；T2WI：囊性高信号 钙化，无信号，难识别
慢性胰腺炎，胰腺实质钙化
慢性胰腺炎，胰腺实质钙化
胰腺假性囊肿
胰腺假性囊肿
胰腺癌
临床与病理
胰腺肿瘤约70％发生于胰腺头部，多导致胆 管梗阻
多见于40～60岁男性 临床表现：进行性阻塞性黄疽、疼痛和上腹
深部肿块等。
胰腺癌
急性胰腺炎
临床与病理：
是最常见的胰腺疾病，其病因主要由胆系疾病或饮 酒所引发
临床：起病急，发热，恶心，呕吐，腹胀，上腹部 持续性剧烈疼痛，严重者可有休克。血尿淀粉酶升 高，WBC升高
病理分型：
急性间质性（水肿性）胰腺炎：仅显示胰腺水肿 和细胞浸润，胰腺体积增大，胰腺内散在少数小 的局灶性坏死，胰腺周围脂肪轻度皂化）
胰腺检查方法
CT
检查胰腺病变的首选方法 检查前空腹5~6h 检查前30min口服2%泛影葡胺500ml，上床前即刻
口服500ml 取仰卧位 3~5mm的层厚和层间距（薄层） 动态增强扫描
MRI
T1WI，T2WI，脂肪抑制技术 MRCP
正常胰腺CT、MR表现
CT表现 带状，横跨于腰1、2前，胰尾位置高，胰头钩 突最低 由头向尾变细，头、体、尾垂直径线为3、2.5和 2cm 实质密度均匀，增强扫描后密度均匀增高 前方肠系膜上动、静脉，外侧十二指肠降段， 下方为十二指肠水平段 脾静脉沿胰腺体尾部后缘走行，是识别胰腺的 标志 胰管位于胰腺前部，不显示或表现为细线状低 密度影
MRI基本知识
MRI基本知识作者：唐业欢叶慧义王海屹来源：中华全科医师杂志2013年2月第12卷第2期95-96页【提要】随着科学技术的发展，以CT、MRI为代表的医学影像学技术在临床应用越来越广泛，大大提高了影像诊断和鉴别诊断水平，同时也为循证医学的开展提供有力的客观依据。
本文简要介绍MRI的基本知识。
核磁共振又称核磁共振成像( MRI)技术，是继CT后医学影像学的又一重大进步，白20世纪80年代应用以来，即以极快的速度得到发展。
MRI与其他断层成像技术一样，是断层成像的一种，利用磁共振现象从人体中获得电磁信号，并经计算机重建出人体信息。
与CT相比，MRI在成像上更具有优势。
首先，MRI是一种无损伤性的检查，无电离辐射，对人体没有明确损害；其次，MRI可以多参数、多方位成像，软组织分辨率远高于CT，并且不受骨伪影的影响；第三MRI不仅可以提供解剖形态信息，还可从分子水平提供组织代谢、细胞功能方面的诊断信息等。
从MRI图像中可以得到物质的多种物理特性参数，如质子密度、自旋一晶格弛豫时间(T1)、自旋．自旋弛豫时间(T2)、扩散系数、磁化系数、化学位移等。
对比其他成像技术[如CT、超声、正电子发射计算机断层显像(PET)等]，MRI方式更加多样，成像原理更加复杂，所得信息也更加丰富。
影响MRI影像的因素包括：①质子的密度；②弛豫时间长短（弛豫指原子核从激发的状态恢复到平衡排列状态的过程）；③血液和脑脊液的流动；④顺磁性物质；⑤蛋白质。
这些因素是导致磁共振信号出现差异的组织特异性因素，尤其是组织器官弛豫时间上的差异，是MRI的成像基础。
人体不同组织器官的T1、T2弛豫时间不同，且相对固定，从而形成不同组织间信号的差异。
MRI基本序列包括反映组织T1时间差异的图像（T1加权图像，T1WI）与反映组织T2时间差异的图像（T2加权图像．T2WI），这两组图像是分别通过调整重复时间（TR 时间）和回波时间（TE时间）来获得的，短TR、短TE得到T1WI图像，长TR、长TE获得T2WI图像。
16.肝脏局灶性病变的MRI信号分析与诊断思路_叶慧义
延迟期
冠状位Biblioteka 影像 诊断•肝右叶后下段海绵状血管瘤 •弥漫不均匀轻度脂肪肝
病例 简介
•32 岁男性, 体检 超声发现肝占位
4
2016/4/23
莫迪司延迟 90～120 min
T2WI 同相位
DWI 反相位
预扫
动脉早期
动脉晚期
门脉期
延迟期
冠状位
影像 诊断
•肝右叶前上段近膈顶肝多 血供结节，考虑：良性， 符合小海绵状血管瘤表现
如何 扫描？
• 肝脏 MRI 平扫（最低要求）
1 呼吸触发 FSE T2WI 或者 TSE T2WI 2 T1WI＊（正反相位或同反相位图像） 3 DWI （呼吸触发或自由呼吸） 4 预扫 3 D T1WI*（如：LAVA）
• 根据临床需要选用
冠状面 T2WI or FIESTA or HASTE 等
肝转移瘤?
T2WI 同反相位图像
8
肝转移瘤?
动脉早期 动脉晚期 Gd-DTPA
诊断
肝多发多血供结节，恶 性，以转移可能性较大；
不能除外良性病灶
2016/4/23
肝转移瘤?
门静脉期 Gd-DTPA
肝转移瘤?
同反相位 图像
肝转移瘤?
LAVA 预扫
肝转移瘤?
普美显 动脉早 期晚期
9
肝转移瘤?
普美显 门脉早 期晚期
肝海绵状血管瘤 特别提示
• 普美显肝胆特异期：低信号 • 莫迪司延迟 60~120 分钟后：低
信号或病灶中心区延迟强化， 周边区域呈低或者稍低信号
3
2016/4/23
病例 简介
•42 岁女性, 体检 US 发现肝占位
10.胰腺病变的MRI信号分析与诊断思路
• MRI影像诊断PC的准 确性可以达到98%；
• 得益于成像方法的 进步
• 诊断难点： • 体积小，不易 发现
DWI： PancreaticDuctalAdenocarcinoma
实 淋巴瘤 导管腺癌
神经内分泌 肿瘤
转移瘤
恶
囊
IgG4相关疾病 肿块型胰腺炎
良
PancreaticDuctualAdenocarcinoma
• MRCP 2s
PancreaticDuctualAdenocarcinoma
T2稍高信号
T1 低信号
强化程度低 于周围胰腺
强化程度低 于周围胰腺
1
2016/4/23
PancreaticDuctualAdenocarcinoma • 间接征象：阻塞胰管、胆管
• 胰腺萎缩，胰管扩张，可合并炎症、假囊肿 • 胆总管梗阻，近端扩张 • 脂肪间隙消失、包绕血管、血管变细、血管阻塞、癌栓
T2稍高信号
Sen% Spe% MRI 75-100 81-92
T1 低信号
强化程度低 于周围胰腺
强化程度低 于周围胰腺
• MRI影像诊断PC的准 确性可以达到98%；
• 得益于成像方法的 进步
• 鉴别点： • 体积小 • 肿块型胰腺炎 • IgG4相关疾病
2
2016/4/23
PancreaticDuctualAdenocarcinoma
• 胰腺母细胞瘤 Serous cystadenoma
• 实性假乳头状 Intraductal papillary mucinous neoplasm
Non-Neoplastic lesions
肿瘤
Pancreatitis
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病理诊断
胰腺囊性实性假乳头状 瘤 SPT
病例简介
• 45 岁男性, 上腹不适 查体发现胰腺病变
胰腺囊实性肿块？
T2WI
12
2011-7-3
胰腺囊实性肿块？
同反 相位
胰腺囊实性肿块？
LAVA 动脉期
胰腺囊实性肿块？
LAVA 实质期
胰腺囊实性肿块？
LAVA 实质期
13
2011-7-3
胰腺囊实性肿块？
胰腺肿块？
腹腔干、肝动脉 腹主动脉、肠系膜上动脉、门静脉
16
2011-7-3
胰腺肿块？
胃左动脉、脾动脉 脾静脉、肠系膜下动脉
诊断
• 影像诊断：胰腺肠管吻合区恶性 肿瘤；慢性胰腺炎假性囊肿形成
• 病理诊断：AFP（肝样）腺癌， 肿瘤侵犯肠壁全层
高场强 MRI 对胰腺病变具有重要 而且实用的诊断价值
谢 谢 ！！
胰腺病变
弥漫/多血供病变 ？
T1WI
T2WI
6
2011-7-3
弥漫/多血供病变 ？
弥漫/多血供病变 ？
T1WI * + FS
MRCP
动脉期
门脉期
弥漫/多血供病变 ？
延迟期
诊断
• 影像诊断：胰腺体尾部异常 改变，考虑: 恶性肿瘤，以 胰腺癌的可能性大
• 病理：胰腺中分化导管腺癌
7
2011-7-3
胰腺囊实性肿块？
病例简介
• 9 岁男孩, 发现上腹肿块 9 月
胰腺囊实性肿块？
T2WI In Phase Opposed Phase
胰腺囊实性肿块？
胰腺囊实性肿块？
预扫 动脉期 门静脉期
延迟期
11
2011-7-3
诊断
• 术前诊断：胰体尾部囊实性肿 块伴出血，考虑: 良性或者低 度恶性肿瘤,以囊性-实性假乳 头状肿瘤(SPT)可能性最大
LAVA 动脉期
胰腺病变 ?
LAVA 实质期
胰腺病变 ?
实质期
4
2011-7-3
胰腺病变 ?
LAVA 延迟期
诊断
• 影像诊断：胰头后部少血供肿 瘤包绕腹腔干和肠系膜上动脉， 考虑: 恶性肿瘤，以胰腺癌的 可能性大
• 病理：胰腺癌
胰腺癌
• 两种主要表现形式：胰腺局灶／
弥漫病变; 胰腺周围（腹腔干或／ 和肠系膜上动脉／上静脉）病变
14
2011-7-3
病例简介
• 41岁女性，动态性AFP 显著 升高 （大于 4000）
•曾经有胰管-肠道吻合手术史
胰腺肿块？
CT 平扫 动脉期
胰腺肿块？
门静脉期
胰腺肿块？
T2WI T1WI
15
胰腺肿块？
T1WI* + FS 动脉期
2011-7-3
胰腺肿块？
门静脉期 门静脉期
胰腺肿块？
门静脉期 延迟期
LAVA 延迟期
诊断
• 术前诊断：胰体部囊实性肿块 伴出血，考虑: 良性或者低度 恶性肿瘤,以囊性-实性假乳头 状肿瘤(SPT)可能性最大
• 病理：SPT
诊断
• 术前诊断：胰体部囊实性肿块 伴出血，考虑: 良性或者低度 恶性肿瘤,以囊性-实性假乳头 状肿瘤(SPT)可能性最大
• 病理：SPT
少见疾病
• 血供：少血供常见，多血供少见
胰腺肿块？
• 65 岁男性，上腹束腰样不适 10 余天 • 腰背持续钝痛一周，饭后加重
5
2011-7-3
胰腺癌影像表现
T1WI T2WI
诊断
• 弥漫性胰腺异常改变，考虑为 胰腺癌
• 手术切除后病理诊断：胰腺癌
病例简介
• 66 岁女性，上腹不适一月余 • CA 199 升高，超声查体发现
• 弥漫性：炎性病变常见, 恶性肿瘤少
见
胰腺恶性肿瘤
胰腺癌的表现形式
2
2011-7-3
病例简介
• 77 岁女性，上腹不适五月余 • CA 199 轻度升变 ?
T2WI
胰腺病变 ?
同反相位
胰腺病变 ?
T2WI
3
2011-7-3
胰腺病变 ?
T2WI MRCP
胰腺病变 ?
2011-7-3
胰腺病变
MRI 表现与诊断
叶慧义 等
北京 解放军总医院放射科
MRI 胰腺基本扫描方式
• 平扫：层厚5 ~ 6毫米，间隔 1毫米 横轴面呼吸触发脂肪抑制 FSE T2WI T1WI＊（同反相位图像 ） DWI 预扫 3D LAVA 选用：冠状面FIESTA 或者 SSFSE
• 动态增强扫描： 3D LAVA
17
移瘤（罕见少见）
• 良性：神经内分泌肿瘤（胰岛细胞
瘤最常见），SPT, 炎性病变（较 少见）
囊实性病变
• 恶性：囊腺癌（常见） 胰腺癌, 类癌
（少见），转移瘤（罕见）
• 良性：SPT 和胰岛细胞瘤（常见）， 囊腺瘤（常见）, 炎性病变（少见）
局灶/弥漫性病 变
• 局灶：良/恶性肿瘤（常见）,炎性病
变少见
MRI 胰腺基本扫描方式
• DWI ：1.5 T b = 500 ~ 800 3.0 T b = 800 ~ 1000
• 动态增强扫描 层厚一般 3-5毫米
少血供病变
• 恶性：胰腺癌（常见），囊腺癌 转移瘤（少见或罕见）
• 良性：囊腺瘤，SPT, 炎性病变
1
2011-7-3
多血供病变
• 恶性：胰腺癌和类癌（少见），转
病例简介
• 39 岁女性，无自觉症状 • 超声查体发现腹部肿块 • 曾有子宫肌瘤切除史
9
2011-7-3
胰腺肿块？
CT 平扫
动脉期期
门脉期
延迟期
胰腺肿块？
MRCP重建图象
胰腺肿块？
T1WI T2WI
诊断
• 影像诊断：胰头囊实性少血 供良性肿瘤，考虑：胰腺囊 腺瘤的可能性大
• 病理：囊腺瘤
10
2011-7-3
T2WI
胰腺囊实性肿块？
同反 相位
胰腺囊实性肿块？
LAVA 动脉期
胰腺囊实性肿块？
LAVA 实质期
8
2011-7-3
胰腺囊实性肿块？
LAVA 延迟期
诊断
• 术前诊断：胰体尾部增大(囊 实性病变)伴胰管扩张，考虑: 低度恶性或者良性肿瘤,以胰 管内假乳头粘液瘤可能性大
• 病理：粘液性囊腺癌
胰腺囊实性病变