健康登记表_887
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
个人健康状况登记表
姓名
性别
出生年月
照片
民族
婚姻状况
籍贯
文化程度
联系电话
职业
毕业院校
请本人如实详细填写下列项目
（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）
病名
有
无
治愈时间
病名
有
无
治愈时间
高血压病
糖尿病
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备注：
本人承诺以上内容属实。若有谎报瞒报等情况，将依法承担相应法律责任。
承诺人签字:
年
月
日
说明：此表需详细填写信息，附上照片，个人手签字后上传至报名系统“其他证书”栏。
个人健康信息登记表.doc
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚
生活状态
1独居2空巢3其他
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
特殊人群
1否是：2 0-6岁儿童3孕产妇4 65岁及以上老年人5育龄妇女
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
健康体检登记表(样表)
健康体检登记表(样表)基本信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 年龄：____________________- 职业：____________________- 联系____________________- 电子邮箱：____________________健康状况调查1. 请列举过去一年内有无以下病史，若有，请注明疾病名称和就诊情况：- 高血压：____________________- 糖尿病：____________________- 心脏病：____________________- 肺部疾病：____________________- 肾脏疾病：____________________- 肝脏疾病：____________________- 消化系统疾病：____________________- 其他：____________________2. 过去一年内是否接受过以下检查或手术？若有，请注明具体项目及结果：- 骨密度检查：____________________- X光检查：____________________- 血常规检查：____________________- 尿常规检查：____________________- 心电图检查：____________________- 胃镜检查：____________________- 其他：____________________3. 过去一年内是否存在以下症状？若有，请注明具体情况和频率：- 头痛：____________________- 失眠：____________________- 呼吸困难：____________________- 消化不良：____________________- 体重波动：____________________- 其他：____________________4. 目前您是否正在服用以下药物？若有，请注明药物名称和用法：- 降压药：____________________- 降糖药：____________________- 心脏药物：____________________- 抗生素：____________________- 其他：____________________健康目标请简要描述您的健康目标和希望通过本次体检实现的目标：____________________注意事项1. 请填写真实准确的信息，以便医生能够为您提供恰当的医疗建议。
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
尊敬的员工，
为了确保公司全体员工的健康与安全，我们需要您填写以下健康状况登记表。
请您如实填写，我们将严格保密您的个人信息。
个人信息：
姓名：
工号：
部门：
联系电话：
1. 是否近期有过与新冠病毒相关的症状或接触史？
是 / 否
2. 是否近期有过与其他传染性疾病相关的症状或接触史？
是 / 否
3. 是否近期有过国内或国际旅行史？
是 / 否
4. 是否近期有过与确诊或疑似病例接触的情况？
是 / 否
5. 是否近期有过居住或到访疫情严重地区的经历？
是 / 否
6. 是否近期有过居住或到访集中隔离地区的经历？
是 / 否
7. 是否近期有过居住或到访医学观察地区的经历？
是 / 否
8. 是否近期有过居住或到访高风险地区的经历？
是 / 否
9. 是否近期有过居住或到访中风险地区的经历？
是 / 否
10. 是否近期有过居住或到访低风险地区的经历？
是 / 否
11. 是否近期有过与确诊或疑似病例密切接触的情况？
是 / 否
12. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同居住的情况？
是 / 否
13. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同用餐的情况？
是 / 否
14. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同交通的情况？
是 / 否
15. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同工作的情况？
是 / 否
请您如实填写上述问题，并将填写好的表格提交给人力资源部。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
感谢您的合作与支持！
人力资源部。
人员健康登记表
人员健康登记表
人员健康登记表是一种用于记录员工或访客健康状况的表格，通常包括以下内容：
1. 姓名：填写被记录人的全名。
2. 性别：填写被记录人的性别，如男、女等。
3. 年龄：填写被记录人的年龄。
4. 联系方式：填写被记录人的电话号码或其他联系方式。
5. 身份证号/护照号：填写被记录人的身份证号码或护照号码。
6. 住址：填写被记录人的居住地址。
7. 近14天是否到过疫情高风险地区：填写被记录人在近14天内是否曾到过疫情高风险地区，如有，需注明具体地点和时间。
8. 近14天内是否有发热、咳嗽等症状：填写被记录人在近14天内是否出现过发热、咳嗽等症状，如有，需注明具体症状和持续时间。
9. 近14天内是否接触过新冠病毒感染者：填写被记录人在近14天内是否接触过新冠病毒感染者，如有，需注明接触时间和地点。
10. 近14天内是否进行过新冠病毒核酸检测：填写被记录人在近14天内是否进行过新冠病毒核酸检测，如有，需注明检测时间和结果。
11. 疫苗接种情况：填写被记录人已接种的新冠病毒疫苗种类、剂次和接种时间。
12. 备注：如有其他需要说明的情况，可在此栏中补充。
人员健康登记表应在进入场所、参加会议或其他活动前进行填写，
并定期更新。
对于疫情防控要求较高的场所，还可能需要提供健康证明或核酸检测阴性证明等相关文件。
个人健康信息登记表
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
外伤
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
住院
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
输血
1 无 2 有：原因1时间/原因2时间
家族史
父 亲
□/□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□/□
职 业
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员
婚姻状况
1 未婚 2 已婚 3丧偶 4 离婚
生活状态
1独居 2 空巢 3其他
疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
填表人： 填表时间： 年 月 日
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8Hale Waihona Puke 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾
7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
个人健康信息登记表
8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾
7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
□ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
个人健康信息登记表(总2页)
个人健康信息登记表
编号
姓名
性 别
年 龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1 常住 2 暂住 3流动 4 其他
民族
1 汉族 2 少数民族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5 不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
填表人： 填表时间： 年 月 日
手术
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
外伤
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
住院
1 无 2 有：名称1时间/名称2时间
输血
1 无 2 有：原因1时间/原因2时间
家族史
父 亲
□/□/□/□/□/□/□
14天健康登记表
姓 名
性别
出生年月
籍贯
负责人姓名
联系电话
家庭地址
返校前14天身体健状态
是否曾接触疫区人员、时间
家庭成员身体健康状态
是否曾往返疫区、时间
是否曾离广或从外地来广
既往疾病及过敏史
返校前14天体温检测记录
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
其他说明
本人签名： 日期： 年 月 日
注：1.请您填写真实信息，瞒报、漏报将承担相应责任；
2.该表可打印，可手写，返校报到时须及时交给班主任。
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：
年 月 日
早上体温：
晚上体温：ຫໍສະໝຸດ 年 月 日早上体温：晚上体温：
健康状况登记表格
问
□脂肪肝□高脂血症 □痔疮 □其他
题
□COPD □肺炎 □支气管炎 □支气管哮喘 □肺
呼吸系统疾病
结核 □其他 □上呼吸道感染
肾脏疾病
□糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢 性肾炎 □泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它
第2页/共3页
其它疾病
□孕期 3 个月以内的孕妇 □病毒性重感冒 □传染性 疾病 □肺大疱 □结核性空洞形成的咯血 □未经处
嗜好：
脑血管疾病
□缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血
□短暂性脑缺血发作
□其它
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建
心脏疾病
现
□充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它
存
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎
康
消化系统疾病
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
□500 及以下 □500—1999 □2000—2999 □3000—4999 □5000—9999 □ 10000 以上
□心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健 康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老
饮食习惯
□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它
大小便 生活事件
大便： 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁
小便： 次/d；有无规律:□正常 □夜尿潴留 □失禁 □遗尿 □丧偶(两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活
□其他
体检状况
□很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上
每年保健品方面 花费
更关注哪一方面 保健
体
健康检查登记表
健康检查登记表姓名：_________________________ 日期：_____________________性别：_________________________ 年龄：_____________________联系电话：_____________________ 邮箱：_____________________健康状况：1. 你是否患有以下疾病？- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肺部疾病- 肝脏疾病- 肾脏疾病- 呼吸系统疾病- 消化系统疾病- 神经系统疾病2. 过去一年内，你是否接受过以下治疗或手术？ - 心脏手术- 肾脏透析- 肝脏移植- 肺部手术- 其他（请注明）：3. 过去一年内，你是否有以下症状或疑似疾病？ - 胸痛- 呼吸困难- 咳嗽- 咳痰- 腹痛- 消化不良- 头痛- 失眠- 疲劳健康习惯：1. 您每天的运动量是多少？- 没有运动- 少于30分钟- 30分钟到1小时- 大于1小时2. 您每天的饮水量是多少？- 少于1升- 1升到2升- 大于2升3. 您每天的蔬果摄入量是多少？ - 少于200克- 200克到500克- 大于500克4. 您是否有以下不良的生活习惯？ - 抽烟- 熬夜- 压力过大- 其他（请注明）：健康评估：请根据以下问题回答Yes或No：1. 你是否经常感到疲劳不堪？2. 你是否容易感到呼吸困难？3. 你是否容易出现胸痛或不适？4. 你是否睡眠不好或经常失眠？5. 你是否患有焦虑或抑郁症状？6. 你是否经常感到肌肉酸痛或关节疼痛？7. 你是否容易出现消化不良或腹痛？8. 你是否经常感到头痛或眩晕？请回答以下问题：1. 您目前是否正在服用任何药物？- 是，请注明药物名称和用法2. 您目前是否接受任何治疗？- 是，请注明治疗项目和频率- 否3. 您是否有任何过敏史？- 是，请注明过敏物和症状- 否4. 您是否曾接种过疫苗？- 是，请注明接种疫苗和时间- 否以上信息将被保密并用于健康评估和个人建议。
防疫健康登记表
姓名
性别年龄电话住址（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；
（2）发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；
（3）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自病例报告社区的发热和/或有呼吸道症状的患者；
（4）聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
）
居住/途经外地（除冀、黑、吉）（日期：
旅游（日期：
）
），或赴外地（除冀、黑、吉）
境外输入接触史（日期：
）
其他特别情况（日期：测证明
无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：
2021年 月 日
太原市杏花岭区康大教育培训学校有限公司学生健康状况登记表
姓名：
学校：
国籍：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
1月16日至3月2日期间是否离并：是
返程日期：
年月日
返程是否经过河北、黑龙江、吉林： 是，具体地点为： 否
性别： 年级： 身份证/护照号：
紧急联系人电话： 否 目的地：
交通方式： 飞机（班次： 火车（车次： 汽车（发车时间： 自驾 其他
出生年月： 班级：
） ）
）
同行人姓名及联系方式：
实测体温：
℃
近14天内有无以下情况：发热 咳嗽 流涕 咽痛
痛
气促 腹泻 无以上症状
本人返并（抵并）前14天：
胸痛
肌肉酸痛
关节
居住途经冀、黑、吉（日期：
），或赴冀、黑、吉旅游（日期：
）
近距离接触过来自冀、黑、吉的发热伴有呼吸道症状者（日期：
）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：