颅脑创伤处理原则

颅脑创伤办理原则
一、颅脑创伤的办理步骤和方法
认识要点伤情，系统、简要地检查伤者浑身状况，立刻办理危及生命的病
症，快速离开现场，转送医院。

对严重脑创伤患者来讲，伤后一小时是急救治
疗的黄金时段。

所以，颅脑伤害患者现场急救能否实时正确，是急救成败的要
点。

(一)第一办理窒息和出血
关于伤后立刻昏倒、意识不清的患者，要注意两点:
1.保持呼吸道畅达
2.快速办理活动性出血
(二)急诊室神经外科的专科办理
脑是神经中枢，脑组织最柔弱，难重生修复。

颅脑伤害易造成伤员死亡、
留下残疾。

颅脑伤害死亡原由主假如 :
颅内出血、脑挫裂伤，这二者互相关系，均会发展形成脑疝。

脑疝形成2~3 小时则可造成伤员致残，时间越长，急救成功的机遇越少，脑疝超出 6 小时的，
救活的机遇迷茫。

脑出血的疗效优于脑挫裂伤，而脑出血中的硬膜外血肿疗效最
正确，急救实时可完整恢复。

医院急诊室的医护人员要实时坚决地办理病情，严实察看病人的神志、瞳
孔等生命体征的变化并给患者做头颅CT检查，以确立颅脑受伤的状况，同时立
即与神经外科医生进行相应的治疗护理，最大限度地保证脑功能恢复。

关于颅
脑伤害治疗越实时，患者预后越理想。

医生在治疗颅脑外伤的同时，要注意检
查患者浑身的伤势状况，综合办理先联系做头颅 CT扫描，出现脑疝的要立刻在急
诊室做术前准备。

有实力的医院可在急诊科设置手术室，颅脑伤害手术做完后，而
后再将伤员送回神经外科做进一步的治疗。

二、治疗原则
(一)病人的分类办理
1.伤情分类依据伤情和就诊时的状况，可按伤情分为以下四种状况分别处
理:
(1)紧迫急救伤情急重的闭合性头伤，连续昏倒或曾清醒再昏倒，GCS3~5 分，颅内压增高，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命体征改变显然，状况
紧急来不及作进一步检查，应依据受伤机理和临床特色定位，直接钻孔探查，
行开颅手术急救 ;若属脑干原发伤害、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体
征杂乱，但无颅内高压时，则应行气管插管或切开、冬眠降温、过分换气、脱
水、激素及颅压监护等非手术办理。

(2)准备手术伤情严重，昏倒超出 6 小时或再昏倒， GCS 6~8分，生命体征提示有颅内压增高改变，应立刻行必需的协助检查，如 CT扫描等，明确立位，安排急症手术 ;若经协助检查并未发现颅内血肿，则赐予非手术治疗，搁置颅内压监护
及 12~24 小时准时复查 CT;若属开放性颅脑伤害则应在纠正血容量不足的同时准备手术清创。

(3)住院察看伤情较重，昏倒时间20 分钟至 6 小时之间， GCS 9~12分，有阳性或可疑的神经系统体征，生命体征轻度改变，协助检查有限制性脑伤害未见血肿，应收住院察看，必需时复查 CT，或有颅内压高升表现时行颅内压监护。

(4)急诊室察看伤情较轻，昏倒时间在 20 分钟之内， GCS13~15分，神经系
统检查阴性，生命体征基本稳固，协助检查亦无显然阳性发现时，应留急症室
察看 4~6 小时 ;若病情加重即收住院作进一步检查或察看;若病情稳固或好转，则可嘱其返家歇息，但若有以下状况之一者，应即遵嘱返院复诊:
① 头疼、呕吐加剧。

② 意识再阻碍。

③ 躁动不安。

④ 瞳孔不等大。

⑤ 呼吸克制。

⑥ 缓脉。

⑦ 肢体出现瘫痪。

⑧ 失语。

⑨ 癫痫发生。

⑩ 精神异样。

三、手术治疗
手术治疗的原则是救治病人生命，纠正或保留神经系统重要功能，降低死
亡率和伤残率。

颅脑伤害手术主要针对开放性颅脑伤害、闭合性伤害伴颅内血
肿或因颅脑外伤所惹起的归并症和后遗症。

手术只是是整个治疗中的一个环
节，决不可以只看重手术而忽视非手术治疗和护理工作。

手术目的在于除去颅内血肿等占位病变，以排除颅内压增高，防备脑疝形
成或排除脑疝。

手术包含 :
硬膜外血肿除去术，急、慢性硬膜下血肿除去术，微创颅内血肿尿激酶溶
解引流术和脑组织清创减压术。

应注意 :
1."确诊后快速手术。

CT扫描正确选择手术开瓣的部位。

2."术前应作好骨瓣开颅设计，以便血肿除去和止血。

3."注意多发血肿存在的可能，力争勿遗留血肿。

4."减压术 :
对脑伤害、脑水肿严重者应进行减压术。

(一)急性硬膜外血肿的外科治疗
1.手术适应证
不论患者的 GCS评分怎样 ,只需急性硬膜外血肿量超出 30mm3,就应手术除
去血肿。

血肿量少于 30mm
3、"血肿厚度薄于 15mm 且中线移位小于5mm 的患者 ,若 GCS评分高于 8 分,没有局灶性功能缺失 ,则可在动向影像学察看和神经外科中心严实察看下 ,予非手术治疗。

2.手术机遇
强力建议出现昏倒 (GCS评分小于 9 分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血肿患者尽早行血肿除去术。

3.术式
还没有充足凭证支持哪一种术式成效更好。

但是,开颅手术能更完全地除去血肿。

(二)急性硬膜下血肿的外科治疗
1.手术适应证
不论急性硬膜下血肿患者的GCS评分怎样 ,只需 CT扫描显示血肿厚度超出
10mm 或中线移位超出 5mm,就应手术除去血肿。

全部处于昏倒状态 (GCS评分小于9 分)的急性硬膜下血肿患者 ,均应监测颅内压。

血肿厚度薄于 10 mm、中线移位小于 5 mm 且处于昏倒状态 (GCS评分小于 9 分)的急性硬膜下血肿患者 ,若出现住院时的 GCS评分比受伤时降落 2 分或更多和 (或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)颅内压超出 20 mmHg,则应手术除去血肿。

2.手术机遇
有手术适应证的急性硬膜下血肿患者,应尽早行外科血肿除去术。

3.术式
拥有手术指征的急性硬膜下血肿的昏倒患者 (GCS评分 <9 分),应当采纳去骨
瓣减压加硬膜成形或不去骨瓣减压的开颅手术。

(三)外伤性脑内血肿的外科治疗
1.手术适应证
脑实质内血肿、进行性神经功能减退、难治性颅内高压以及 CT显示占位效应的患者应接受手术治疗。

GCS评分为 6-8 分，且 CT扫描显示其额叶或颞叶脑挫裂伤的血肿量超出 20 cm
3、"中线移位≥ 5mm和(或)脑池受压的患者 ,以及任一部位的血肿量超
出 50cm3 者,都应接受手术治疗。

脑实质内血肿患者若没有神经伤害征象 ,且控制了颅内压 ,CT扫描也未显示显然占位效应 ,则可在亲密监护以及动向影像学察看下赐予非手术治疗。

2.手术机遇和术式
限制性血肿患者和切合上述手术适应证的患者,介绍行开颅血肿除去术。

伤后48 h 内实行的双额叶减压术是洋溢性、难治性脑水肿及其致使的颅内高压
患者的一种治疗选择。

关于难治性颅内高压和洋溢性脑实质伤害且有马上形成小脑幕切迹疝的临
床和放射学凭证的患者 ,减压手术 (包含颞肌下减压、颞叶切除和半球开颅减压 ) 是其治疗选择。

(四)后颅窝血肿的外科治疗
1.手术适应证
CT扫描显示占位效应 ,或出现神经功能阻碍或减退的患者 ,应接受手术治疗。

CT 扫描所示占位效应定义为第四脑室变形、移位或消逝 ,基底池受压或消逝 ,或出
现堵塞性脑积水。

CT扫描未示占位效应且未出现神经功能阻碍的患者 ,能够在严实察看下和动向影像学察看下赐予非手术治疗。

2.手术机遇
关于有手术指征的患者 ,应尽早行血肿除去术 ,原由在于这些患者的病情可快速恶化 ,并最后致使预后不良。

3.术式
枕下开颅术是除去后颅窝血肿的主要方法。

(五)凹陷性颅骨骨折的外科治疗
1.手术适应证 :
开放性 (复合性 )凹陷性颅骨骨折患者 ,若凹陷程度大于颅骨厚度 ,则应接受手术治疗 ,免得感染。

开放性 (复合性 )凹陷性颅骨骨折患者 ,若没有硬脑膜破碎、显然颅内血肿、
凹陷程度 >1cm、额窦破碎、严重的面貌毁损、伤口味染、气颅或严重伤口污染
的临床或影像学凭证 ,则可予非手术治疗。

闭合性 (纯真性 )凹陷性颅骨骨折患者可接受非手术治疗。

1.手术机遇
倡导初期手术 ,以减少感染危险。

2.手术方法
介绍骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法。

若不存在伤口味染,则原骨折片的还原是一种外科治疗选择。

开放性(复合性)颅骨凹陷性骨折患者,应赐予抗生素治疗。

手术治疗的原则是救治病人生命，纠正或保留神经系统重要功能，降低死
亡率和伤残率。

颅脑伤害手术主要针对开放性颅脑伤害、闭合性伤害伴颅内血
肿或因颅脑外伤所惹起的归并症和后遗症。

手术只是是整个治疗中的一个环
节，决不可以只看重手术而忽视非手术治疗和护理工作。

四、非手术治疗
颅脑伤害病人需要手术治疗的只有 15%左右，实质上绝大多数的轻、中型
及重型中的一部分多以非手术治疗为主。

即便是手术病人，术后也还需进行较之
手术更加复杂的非手术治疗，才能使整个治疗得以成功。

(一)保持呼吸道畅达病人因为深昏倒，舌后坠、咳嗽和吞咽机能阻碍，以及
屡次呕吐等要素极易惹起呼吸道机械堵塞，应实时除去呼吸道分泌物，对估计
昏倒时间较长或归并严重颌面伤以及胸部伤者应实时行气管切开，以保证呼吸
道畅达。

(二)严实察看病情伤后 72 小时内每半小时或 1 小时测呼吸、脉搏、血压一次，随时检查意识，瞳孔变化，注意有无新症状和体征出现。

(三)防治脑水肿，降颅内压治疗
1.除休克者外面高位
2.限制入量
每24 小时输液量为 1500~2000毫升，保持 24 小时内尿量起码在 600 毫升以上，在静脉输给 5~10%葡萄糖溶液的基础上，纠正水盐代谢失调，并赐予足够的维生素，待肠鸣音恢复后即可鼻饲营养。

(四)脱水治疗
当前常用的脱水药有浸透性脱水药和利尿药两类。

常用供口服的药物有:
1."双氢氯噻嗪 25~50mg，日 3 次;
2."乙酰唑胺 250mg，日 3 次;
3."氨苯喋啶 50mg，日 3 次;
4."速尿 20~40mg，日 3 次;
5."50%甘油盐水溶液 60ml，日 2~4 次。

常用供静脉注射的制剂有:
1."20%甘露醇 250ml，快速滴注，每天2~4 次;
2."30%尿素转变糖或尿素山梨醇溶液200ml，静脉滴注，每天2~4 次;
3."速尿 20~40mg，肌肉或静脉注射，日 1~2 次，别的，也可用浓缩 2 倍的血浆 100~200ml 静脉注射 ;20%人血清白蛋白 20~40ml 静脉注射，对除去脑水肿，降低颅内压有效。

(五)连续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例中断地放出必定量的脑脊
液，或待病情稳固后，腰穿放出适当脑脊液等。

(六)冬眠低温疗法体表降温，有益于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧
量，防备脑水肿的发生和发展 ,对降低颅内压亦起必定作用。

(七)巴比妥治疗大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增
加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。

首次剂量为3~5mg/kg 静脉滴注，给药期中应作血内药物浓度测定。

有效血浓度为25~35mg/L。

发现颅内压有上升时应即补充剂量，可按2~3mg/kg 计算。

(八)激素治疗地塞米松 5~10mg 静脉或肌肉注射，日 2~3 次;氢化可的松
100mg 静脉注射，日 1~2 次;强地松 5~10mg 口服，日 1~3 次，有助于除去脑水肿，缓解颅内压增高。

(九)协助过分换气目的是使体内CO2排出，据估计动脉血CO2分压每降落
0."13kPa(1mmHg)，可使脑血流递减2%，进而使颅内压相应降落。

(十)神经营养药物的应用这种药物有:
克脑迷、谷氨酸、三磷酸腺苷(ATP)、细胞色素
C、辅酶
A、氯酯醒、胞二磷胆碱，γ一氨酪酸等。

可按病情采纳或归并应用。

一
种比许多用的合剂是 :
细胞色素 C15~20mg。

辅酶 A50μ、三磷酸腺苷 20~40mg、正规胰岛素
6~10μ、维生素 B650~100mg，维生素 C1g和氯化钾 1g 加入 10%葡萄糖溶
液 500ml 中，称为能量合剂作静脉滴注，每天 1~2 剂， 10~15 日为一疗程。

(十一 )防备并发症，增强护理初期应以预防肺部和尿路感染为主，后期则
需保证营养供应，防备褥疮和增强功能训练等。