中医内科学(全套课件225P)

面红，身热，有汗，渴喜冷饮，咽干，尿赤，大便或秘； （3）舌象：舌质红，苔黄或黄腻。 （4）脉象：脉滑数。 [证机概要]:邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。 [治疗原则]:清泄痰热 ，降逆平喘
[代表处方]:桑白皮汤加减 [加减应用]: （1）痰多粘稠加瓜蒌、海蛤粉清化痰热； （2）痰涌便秘，喘不能卧加葶苈子，大黄涤痰通腑；
2.清代林佩琴《类证治裁·喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾。 ”
三、范围：
相当于西医诊断的喘息性支气管炎，各型肺炎，肺不张 ，慢性阻塞性肺气肿，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫 综合征，睡眠期呼吸暂停综合征，噫病等，若以呼吸困难 ，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现者 ，可按本证辨证论治。
痛、喷嚏，鼻塞；或伴发热、口不渴。
（3）舌象：苔薄白而滑。 （4）脉象：脉浮紧。 [证机概要]:风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不
宣。 [治疗原则]:宣肺散寒 [代表处方]:麻黄汤加减 [加减应用]: （1）喘重者加半夏、前胡、苏子、陈皮化痰降气平喘
；
2、表寒里热 [临床表现]: （1）主症：喘逆上气、息粗、鼻煽，胸胀或痛
先中后西
是指内科范围内的病，一般首先考虑 用中医方法处理为主，但不排除中医确 实无效后，要改用或加用西药；或由于 某些急症因中医制剂未跟上，临时用西 医方法处理。
临床举例：
能中不西
指 对西医疗效不肯定的病，能用中医处 理力争使用中医，但对某些急病不排除先 用西医方法处理，若先用了西医处理而疗 效不佳的，可停用西药改用或加用中医药 。
（二）治疗原则: （1）实喘：治肺以祛邪利气为主，根据寒、热、痰、气之
不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。 （2）虚喘治肺肾，重点在肾，以培补摄纳为主，补肺、纳
肾、温阳、益气、养阴、固脱等。
（三）分证论治
实喘 1、风寒闭肺证 [临床表现]: （1） 主症：喘息，呼吸气短，胸部胀闷。 （2） 兼次症：咳嗽，痰多色白清稀；恶寒、无汗、头
肺 多种慢性肺 肺脾肾功能 胸部膨满，咳喘上气，烦躁
胀 病迁延
失调,痰浊、 心慌，甚则面目紫暗，肢体
水饮、瘀血 浮肿，病程反复难愈
互结
三、辨证论治
（一）．辨证要点：
1．辨虚实： （1）实喘：由外邪侵袭，内伤饮食情志所致，发病急骤
，病程短，多有表证；呼吸深长有余，呼出为快，气粗 声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力。
（2）虚喘：由久病迁延，劳欲损伤所致，病程多久，反 复发作，病势较缓，时轻时重，无表证；呼吸喘促难续 ，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽。
2.辨寒热
（1）寒证：痰清稀如水或痰白有泡沫，面色青灰，口不渴或渴 喜热饮，或四肢不温，小便清冷，或恶寒无汗，全身酸楚， 舌质淡，苔白滑，脉浮紧或弦迟。
（2）热证：痰色黄、粘稠或色白而粘，咯吐不利，身热面赤， 口渴饮冷，便干尿黄，或颧红唇赤，烦热，或发热，微恶风 寒，汗出，舌质红或干红少苔，苔黄腻或黄燥，脉细数或浮 数或滑数。
（四）形成（明清） 明代
（1）薛己的《内科摘要》，首先用内科命名。 （2）王纶《名医杂著》指出：
外感法仲景 热病用完素 内伤法东垣 杂病用丹溪
（3） 王肯堂《证治准绳》； （4） 张介宾《景岳全书》； （5） 秦景明《症因脉治》； （6） 李宗梓《医宗必读》； （7）《景岳全书》的阴阳互补 ； （8）《医宗必读》的治泻九法至今仍
葛洪 《肘后备急方》：尸注、癞、沙虱。
南宋·陈无择《三因及一病证方论》分内因、
外因、不内外因。
（2）症状学
《诸病源候论》记述病侯784条，对胸壁的 症状如疼痛、性质、部位与预后作了描述。 唐代孙思邈《千金要方》指出消渴病易发疮 疡。 王焘《外台秘要》指出消渴病“每发则小便 至甜”的特征。
此时期还对伤寒、温病、疟疾、肺痨等传染 病 心作痛了、虚描劳述、。脚气、水肿在辨证上有了较大 提高。
。 （2）兼次症：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身
热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄 便干。 （3）舌象：舌质红，苔薄白或黄。 （4）脉象：脉浮数或滑。 [证机概要]:寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。
[治疗原则]:宣肺泄热
[代表处方]:麻杏石甘汤加减 [加减应用]: （1）表寒较重者，加苏叶、荆芥、防风、生姜解表散寒
现代中医内科医师 —— 中西结合以中 医为主。
四、现代中医内科医师
现代医学--西医
中西结合医
世界医学
中西结合
传统医学--中医
现代中医内科医师之内涵
中医学西医或西医学中医，而以中为主 的中西结合医。它既不同于不懂西医的传 统中医；更不同于以西医为主的中西结合 医。是源于传统又超出传统，来自中医又 超出中医；以“古为今用” 与“洋为中 用” 为指导，按“先中后西” 、“能中 不西” 与 “中西结合” 的原则，进行临 床、教学与科研的当代中医内科医师。
开郁行气，化痰散结。
（2）若肝郁化热，症见心烦易怒，面红目赤， 舌质红，舌苔薄黄，脉弦数，加龙胆草、黄芩 、栀子、夏枯草等以清肝泻火。
虚喘 1、肺气虚 [临床表现]: （1）主症：喘促短气，气怯神疲。 （2）兼次症：咳声低弱，痰稀色白；自汗畏风、易感冒
；咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面色潮红； 或痰多，纳差腹胀，形瘦，便溏。 （3）舌象：舌淡红、苔薄白，或舌红苔少。
喘证
南阳医学高等专科学校
概述
一、定义： 是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常 而致的以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽 动，不能平卧为主要临床表现的病证。
二、 源流
（一）病名 1.喘证首见于《内经》，《素问·至真要大论》“诸痿喘
呕，皆属于上。” 2.东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治
5、肺气郁痹证
[临床表现]:
（1） 主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息 粗气憋。
（2） 兼次症：胸胁闷痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著 ；平素多忧思抑郁，或失眠，心悸；或不思饮食，大 便不爽；或心烦易怒，面红目赤。
（3） 舌象：舌质淡或红，舌苔薄白或薄黄。 （4） 脉象：脉弦或弦数。
[证机概要]:肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。 [治疗原则]:开郁降气平喘。 [代表处方]:五磨饮子加减 [加减应用]: （1）若咽中窒塞明显者，可合用半夏厚朴汤以
（3）治疗学
《肘后备急方》用青蒿治疗疟疾；用海藻治 疗瘿病。
《千金要方》《外台秘要》用常山、蜀漆 治疟疾；白头翁、苦参治疟疾；槟榔治寸 白虫；谷皮治脚气。 《太平圣惠方》《圣济总录》收载大量方 药反映了当时的成就。
2.学术理论的创新：
金元四大家
刘完素倡导火热学说主寒凉； 张从正倡导攻邪而善用汗、吐、下三法； 李东垣重脾胃； 朱丹溪提倡“阳常有余，阴常不足”。
（一）诊断: １．以喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽
动，不能平卧，口唇发绀为特征。 ２．多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、哮病、心悸）
，每遇外感、情志、劳累诱发。 （二）鉴别诊断:
• 3．体征：两肺可闻及干湿性啰音。
• 4．辅助检查：血常规、胸部X线片、心 电图等有助于诊断。
• （二）鉴别诊断:
[治疗原则]:燥湿化痰降气平喘
[代表处方]:二陈汤合三子养亲汤加减
[加减应用]:
（1）临床应用时可加苍术，厚朴等，燥湿理脾行气，以增 强化痰降浊之功。
（2）痰浊壅盛，气喘难平者，加皂荚，葶苈子，涤痰除壅 以平喘。
（3）痰从寒化，痰白清稀，畏寒者，加干姜、细辛温肺化 饮。
4、痰热壅肺证 [临床表现]: （1）主症：喘咳气涌，胸部胀痛。 （2）兼次症：痰多粘稠色黄或挟血痰；或目睛胀突，胸闷烦热，
。 （2）痰热较甚者，加桑白皮、杷枇叶、瓜蒌皮、黄芩以
清热化痰。
3、痰浊阻肺证 [临床表现]: （1）主症：喘咳痰鸣，胸中满闷，甚则胸盈仰息。 （2）兼次症：痰多粘腻而色白，咯吐不利，呕恶纳呆，
口粘不渴。 （3）舌象：舌质淡，舌苔白厚腻。 （4）脉象：脉滑。
[证机概要]:中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。
临床举例：
中西结合
对某些急症或中西医单独处理目前 仍有一定困难的病，可考虑力争以 中西互补为前提，在相同或不同阶 段发挥中西各自优势。
临床举例：
六、如何学好中医内科学
学好中医基本理论 中医思维全程投入 大忌学习时西套中
结语
汇互 琴制 剑奇 黄术 本医 补胜出道者 西心胆求德 中亦若歧为
致谢
及问题解答
病因
病机
哮 宿痰伏肺，遇 痰阻气道，
病 外邪饮食、情 气道挛急，
志 劳倦诱发
肺失肃降， 肺气上逆
临床特点
间歇发作喉中哮鸣有声，呼 吸急促，甚则喘息不能平卧 ，发作与缓解均迅速。哮重 咳轻或不咳。
喘 外感六淫，内 邪壅于肺， 证 伤饮食情志， 宣降失司；
劳欲、久病 肺不主气， 肾失摄纳
呼吸困难，甚则张口抬肩， 不能平卧，喉中无哮鸣
清代
《古今图书集成医部全录》 《医宗金鉴》 《临证指南医案》 《张氏医通》 《证治汇补》 《辨证录》 《医学心悟》 《医林改错》 《血证论》 《外感温热篇》《湿热病篇》 《温病条辨》
现代
1.中医内科学 ； 2.中西医结合内科学 ； 3.现代中医内科学 。
பைடு நூலகம்
三、现代中医内科学
队伍构成
传统中医内科医师 —— 老一辈纯中医 或懂一些西医基本知识的纯中医，是中 医的中坚力量，具深厚、扎实的中医理 论与临床实践，有丰富临床经验。 中西结合内科医师 —— 西学中或中学西 而以西为主。
》中的“上气”即是指喘证，又为为哮病和肺胀病名 。
（二）病因病机 1.《灵枢·五邪》“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘
，汗出，喘动肩背。”
2.《素问·举痛论》“劳则喘息汗出。” 3.北宋《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“惟夫邪气伏藏，凝涎浮
涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急”。 4.明代张景岳《景岳全书·喘促》“实喘者有邪，邪气实也，虚
喘者无邪，元气虚也。” 5.叶天士《临证指南医案·喘》“在肺为实，在肾为虚”
（三）临床表现 1.《灵枢·五阅五使》“故肺病者，喘息鼻张” 2.《灵枢·本脏》“肺高者上气，肩息咳。” 3.东汉张仲景《金匮要略》“咳而上气，此为肺胀，其
人喘，……”
（四）治法
1.明代李中梓《医宗必读·喘》“治实者攻之即效，无所难亦。 治虚者补之未必即效，须悠久成攻，其间转折进退，良非易 出。”
范围
《伤寒论》 《温病学》
《金匮要略》
以及后世以
脏腑、经络、气血津液的生理、
病理指导辨证施治的论著等。
外感
内伤
演变
内科急症、热病、脑病、 肺病、心病、脾胃病、肝胆病 、肾病、老年病、肿瘤等。伤 寒论 、金匮要略与温病学已合 为中医临床基础。
二、中医内科学发展史
（一）萌芽 （殷商时代）
殷代甲骨文记载：心病、头痛、
病因病机
外邪侵袭 风寒风热 邪蕴于肺，壅阻肺气
饮食不当 情志失调 久病劳伤
肥甘生冷 嗜酒
忧思气结 郁怒伤肝
久病肺虚 久病脾虚 肾阳衰弱
脾失健运，上干于肺 痰浊内生，壅塞肺气
气失疏泄，肝气横逆 肺气闭阻，乘于肺脏
气失所主 肾失摄纳 水气凌心
肺 气 上 逆 喘证 失 于 宣 降
病因病机示意图
二、诊断与鉴别诊断
（4）脉象：脉软弱或细数。
[证机概要]:肺气亏虚，或肺阴亏虚，肺失宣肃 [治疗原则]:补肺益气定喘 [代表处方]:补肺汤合玉屏风散加减 [加减应用]: （１）若见气阴两虚表现者，可用生脉散合补肺汤加减。 （２）若见中气下陷者，用补中益气汤加减。 （３）若肺阴虚甚者沙参、玉竹、百合以加强养肺阴。
胃肠痛、蛊病。
殷商发明用药酒、汤液治病。 商将医学分科为疾医、疡医、
食医、兽医。
（二）奠基（春秋
秦汉）
《脉法》《五十二病方》
《治百病方》
《足臂十一脉灸经》
《阴阳十一脉灸经》
《黄帝内经》《伤寒杂病论》
（三）充实（魏晋 金元）
1.病因学、症状学、治疗学的充实和发展：
（1）病因学 隋代·巢元方《诸病源候论》：寸白虫、瘿病。
中医内科学总论
一、中医内科学的定义、性质
及范围、演变
定义 中医内科学是运用中医学理论
和中医临床思维方法研究并阐明内 科疾病的病因、病机、证候、诊断 、辨证论治规律和转归预后以及预 防、康复、调摄等问题的一门临床 学科。
中医内科学包含了古代所称的“ 大方脉” 、“杂医” 等内容，它 继承了历代医家的学术思想和医疗 经验，同时又汲取了现代中医内科 在理论和实践方面的新成就、新技 术、新进展，在中医学尤其临床学 科体系中，占有重要地位。
五、现代中医内科诊治原则 诊断原则
西医内科疾病诊断
中医内科“证”的确立
据中医证“分型”
治疗原则
1.治病宜早 2.标本缓急 3.扶正祛邪
4.脏腑补泻
急则治其标 缓则治其本 标本兼治 虚则补其母、实则泻其子； 泻表安里、开里通表、 清里润表。
5.异法方宜
因人制宜 因时制宜 因地制宜
6.先中后西、能中不西、中西结合。