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5、治疗：目前病因治疗主要针对细菌和支原 体、衣原体，除流感外，目前尚无可靠的抗呼吸 道病毒药物。由于急性气管支气管炎主要为病毒 感染所致，主要治疗仍为对症处理：止咳、祛痰、 扩张支气管。也可以试用抗不典型病原体药物。 如考虑细菌性感染应同时应用抗生素。 （1）止咳、祛痰：疗效可能较好的：复方甲 氧那明、复方右美沙芬，复方可待因等，用于干 咳病人。痰多粘稠可用祛痰药：氨溴素等 ,多饮水。
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3、结核性胸膜炎： 结核性胸膜炎是很常见的胸膜疾病。可以有或没 有肺结核病史，多亚急性起病，也可以急性起病，类 似普通细菌性感染。诊断主要依据胸水的检查结果， 胸水中白细胞计数升高，淋巴细胞为主(>50%)，ADA升 高 (>45U/L) 有重要价值，胸水找结核杆菌通常阴性。 胸片或胸部 CT 发现可疑结核病灶提示结核性胸膜炎的 可能。目前临床诊断为结核性胸膜炎按照肺结核管理， 转诊到肺结核病定点医院。有时结核性胸膜炎与类肺 炎性胸腔积液（普通细菌性胸膜炎）较难区别，可以 先抗生素治疗，观察疗效，以免使病情复杂化。
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主要针对革兰氏杆菌，肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜 绿假单胞菌、不动杆菌等，要考虑金黄色葡萄球菌（包 括MRSA)、真菌可能。 （2）初始经验性治疗无效处理：初始经验性治疗 4872 小时后应评价疗效，主要症状变化。如无效，应分析 原因及作出治疗调整，主要考虑以下几方面的原因：非 感染性疾病（肺水肿、肺栓塞、免疫相关性疾病等）， 未覆盖致病菌或耐药，是否特殊病原体感染（结核、真 菌、寄生虫等），是否并发肺脓肿或脓胸等，抗生素剂 量及使用方法是否正确，患者的免疫功能情况（HIV感染 等）等。应积极开展病原学诊断（多次血培养、胸水培 养、下呼吸道采样等），必要时开展病理学诊断。
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(2) 慢性持续期：是指每周均不同频度和（或） 不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷或咳嗽）。 治疗：以长期吸入激素为基石，可联合其他药物（长 效ß2受体激动剂，缓释茶碱、白三烯受体阻断剂）。 目前临床上常用的药物有：普米克都保、舒利迭、信 必可都保等。控制在3个月以上无症状后可以根据剂 量逐步减少至最低剂量，然后至少维持 1年以上无症 状，可以考虑停药观察。治疗过程中可按需使用短效 支气管扩张剂以缓解症状，如有急性发作按急性发作 处理。
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2、类肺炎性胸腔积液：
肺炎或肺脓肿等肺部感染性疾病并发的胸腔积液。 肺炎可能不明显，经常由细菌（需氧菌及或厌氧菌） 引起，不积极治疗可发展为脓胸，需手术治疗，增加 死亡风险。所有肺炎病人必须注意是否合并胸腔积液， 影像学提示厚度>10mm ,应作诊断性胸腔穿刺，进行胸 水检查，如符合复杂性类肺炎性胸腔积液（胸水 PH<7.00、葡萄糖 <2.2mmol/L、细菌+）或脓胸应立即 进行胸腔置管引流。抗生素选择参照肺炎，但要联合 应用覆盖厌氧菌的抗生素（ ß-内酰胺酶抑制剂、克林 霉素、甲硝唑等）。疗程至少3周。保守治疗无效，应 胸外科会诊。
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（2)支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，茶碱类。 （3）抗生素：不典型病原体：大环内酯类 （阿奇霉素等），喹诺酮类（左氧氟沙星等）。细 菌（主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）：青霉素 类（阿莫西林、ß -内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素 （第一、二代或三代中头孢曲松、头孢噻肟），喹 诺酮类（左氧氟沙星等）。
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3、实验室与辅助检查：血常规一般正常或轻度异 常，可淋巴细胞增多， CRP 正常或轻度升高。胸片：正 常或两肺纹理增粗。
4、诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、胸片（基 本排除肺炎等其他疾病）可以作出急性气管支气管炎的 初步临床诊断，病原学诊断目前仍很困难。伴发热，咳 脓痰，血常规白细胞或 CRP 明显升高应考虑细菌性感染 可能。鉴别诊断（1 ）流感：流行性、高热、中毒症状 重。（2）麻疹：皮疹等。（3）咳嗽变异型哮喘：常有 过敏性鼻炎或过敏体质，主要表现为干咳、阵发性、夜 间或凌晨明显、无中毒症状，有时血常规提示嗜酸性粒 细胞增多，支气管扩张剂治疗有效。
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(二）慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病（ COPD ）是一种具有气流受限特 征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、 呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒或有害气体 的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体 患者的整体疾病严重程度产生影响。慢性支气管炎与 肺气肿与 COPD 关系密切，但不等同，没有气流受限的 慢性支气管炎与肺气肿不能诊断为 COPD 。支气管哮喘 及一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病， 如支气管扩张症 、肺结核纤维化病变等 ，均不属于 COPD 。危险因素有：基因、环境因素（吸烟、粉尘、 烟雾、感染等）。
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1 、诊断：支气管哮喘的诊断标准：（ 1 ）反复 发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、 运动等有关。（ 2 ）发作时在双肺可闻及散在或弥漫 性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（ 3 ）上 述症状和体征可经过治疗缓解或自行缓解。（ 4 ）除 外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。（ 5） 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少 具备以下 1 项试验阳性： a, 支气管激发试验或运动激 发试验阳性； b, 支气管舒张试验阳性 FEV1 增加 >=12% ， 且FEV1增加绝对值>=200ml;c,PEF昼夜（或2周）变异 率>=20%。 符合1-4条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。
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（三）感染性胸腔积液
1、胸腔积液
胸片或胸部 CT 、 B 超均能判断是否存在胸腔积液， 尤其 B超最为可靠，并且可以帮助胸穿定位。胸腔积液 的诊断第一步是判断性质（漏出液或渗出液），一般根 据胸水检查结果结合病史作出判断。漏出液应考虑非感 染性疾病：心力衰竭、低蛋白血症、肝硬化等，渗出液 应考虑感染性胸腔积液（细菌、病毒、结核真菌等）或 恶性肿瘤致恶性胸腔积液（肺癌、淋巴瘤等）或免疫性 疾病（SLE 、RA）等。感染性胸腔积液主要为类肺炎性 胸腔积液和结核性胸膜炎。
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1 、诊断： COPD 的诊断应根据危险因素接触史、 临床表现及实验室检查等资料，综合分析确定。临床 表现主要为慢性咳嗽和（或）咳痰、呼吸困难，多于 冬季发作或加重，少数病人可以没有症状。肺功能检 查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完 全可逆性气流受限，是诊断 COPD 的必备条件 , 排除其 他疾病后可以诊断为COPD。COPD分为缓解期和急性加 重期（ AECOPD ）， AECOPD 是指患者出现超越日常状 况的持续恶化，并需要改变基础的常规用药者，通常 在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或） 喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热 等炎症明显加肺炎常见耐药菌及抗生素选择：耐青霉素肺炎链 球菌（PRSP），头孢曲松、喹诺酮类、万古霉素、碳青霉 烯类。肺炎链球菌目前对大环内酯类抗生素耐药达 70% 左 右，单用大环内酯类可能失败，应联合ß-内酰胺类抗生素 或单用喹诺酮类。目前肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐 药也比较严重，可选择喹诺酮类或四环素类（米诺环素 等）。MRSA首选万古霉素。产超广谱ß-内酰胺酶（ESBL） 的革兰氏阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等），首 选碳青霉烯类。非发酵菌中铜绿假单胞菌、不动杆菌耐药 情况也很严重，甚至对所有抗生素全耐药，首选碳青霉烯 类或头孢派酮舒巴坦等，经常需要联合用药。（ 4 ）重视 支持治疗：吸氧、机械通气、抗休克、液体管理、其他脏 器功能维持等。
呼吸系统常见疾病诊治
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一、急性下呼吸道感染
（一）急性气管支气管炎
非常常见，常见于急性上呼吸道感染后蔓延， 也可以直接发生急性气管支气管炎。
1 、病因：（ 1 ）感染：病毒（主要 ) 、细菌、 支原体、衣原体等，(2）理化因素：气温、有毒 有害气体、粉尘等,（3）免疫：过敏反应。 2 、临床表现：急性起病，咳嗽为突出症状， 干咳或明显咳痰，干咳可以持续2-3周，甚至更长 时间，伴或不伴发热，可有胸闷、气促，一般无 明显的呼吸困难。肺部听诊正常或闻及干湿啰音， 吸气时明显。
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二、慢性气道性疾病
（一）支气管哮喘
支气管哮喘是一种支气管慢性炎症性疾病，即 使在缓解期也存在轻度慢性炎症。I型变态反应不是主 要的发病机制，支气管哮喘的气道炎症是由嗜酸细胞、 肥大细胞、淋巴细胞等多种细胞及多种细胞因子介导的 慢性炎症，炎症产生许多炎症介质，组胺、白三烯、缓 激肽、前列腺素等导致气道高反应及发病。支气管哮喘 是一种慢性疾病，如高血压、糖尿病一样需要长期管理。
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（二）肺炎
目前肺炎分为社区获得性肺炎（ CAP ）和医院获 得性肺炎（HAP）二大类。主要是因为二者病原体有 较大差别。CAP主要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 支原体、病毒、肺炎克雷伯杆菌等引起，HAP主要由 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、 不动杆菌等革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌包括 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）等引起。同为一 种细菌，耐药情况医院获得性明显比社区获得性严重。 医院获得性肺炎相对比社区获得性肺炎更容易发展为 重症肺炎，死亡率更高。
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1、临床表现：急性起病，咳嗽（可没有）、咳 痰（可没有）、发热（可没有）、胸痛（可没有）、 呼吸困难（一般没有），可以出现神经系统、消化系 统症状，肺部听诊可闻及湿啰音。 2、实验室与辅助检查：一般血常规中性粒细胞 （也可以正常或下降） 、 CRP 明显升高（也可以正 常）。胸片或胸部CT：肺部浸润性或网状阴影，伴或 不伴胸腔积液。 3 、诊断与鉴别诊断：（ 1 ）诊断：根据胸片或 胸部CT表现结合临床表现、实验室检查可以作出肺炎 的初步临床诊断。病原学诊断目前仍很困难。血培养 有重要意义，但阳性率，痰培养意义不大，有参考价 值。重症肺炎的判断尤其重要 , 有下列之一者可诊断 为重症肺炎：意识与精神状态改变、呼吸频率>30次/ 分、
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2、鉴别诊断： （ 1 ）心力衰竭（左心功能障碍）：多有心脏病病 史或高血压、糖尿病等病史，胸片、心电图、心脏超 声提示心脏扩大及心肌损害表现，肺底部闻及明显的 湿啰音，BNP明显升高，对利尿剂等抗心衰治疗有效。
（ 2 ）慢性阻塞性肺病急性加重（ AECOPD): 中老年 起病，有多年的慢性咳嗽、咳痰、活动性气促史，肺 功能提示阻塞性通气功能障碍史，胸片或 CT 提示肺气 肿，心电图及心超可能提示右心受损表现，血气分析 可能提示 PaO2 升高。有时难以与支气管哮喘急性发作 区别，好在治疗相仿。
（ 3 ）上呼吸道梗阻：喉水肿，喉、气管异物，喉 癌等。吸气性呼吸困难，喘鸣，可能有声音嘶哑，支 气管扩张剂治疗无效。
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3、治疗：
（1）急性发作期：轻度：吸入短效支气管扩张剂 （ ß2 受体激动剂：沙丁胺醇或特布他林），无效加用 口服激素（强的松片、甲基强的松龙片）。中度：吸 入短效支气管扩张剂（ ß2受体激动剂联合其他支气管 扩张剂）加口服激素（强的松片、甲基强的松龙片） 或静脉用激素（甲基强的松龙针），吸氧。重度：吸 入短效支气管扩张剂（ ß2受体激动剂联合其他支气管 扩张剂）加静脉用激素（甲基强的松龙针），吸氧等。 视病情变化，必要时立即气管插管、机械通气。 支气管扩张剂首选吸入，激素应全身应用（口服 或静脉），吸入激素可用于轻度发作。地塞米松可以 用，但不推荐为首选。激素疗程3-5天，根据病情可延 长到2周左右。缓解后转为长期治疗。
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血压（收缩压 <90mmHg) 、动脉血氧分压 <60mmHg （或氧 饱和度 <90% ）、肾功能下降、胸片或胸部 CT 显示双侧或 多肺叶受累，或入院 48小时内病灶扩大 >50% 。应积极救 治，有条件时，转入ICU治疗。（2）鉴别诊断：肺结核、 肺水肿、肺不张、肺栓塞等。 4、治疗： （ 1 ）初始经验性治疗： CAP ：主要针对肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、支原体，可选择的抗生素：青霉素类 （阿莫西林、ß -内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、 二代或三代中 头孢 曲松、头孢噻肟 ），根据情况联合大 环内酯类（阿奇霉素等）。或喹诺酮类（左氧氟沙星 等）。老年人、免疫功能低下、近期使用抗生素，应覆 盖革兰氏阴性杆菌，肺炎克雷伯杆菌等。HAP：