慢阻肺随访指导记录手册

扶贫项目
慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务
记录手册
姓名：_________
性别：____ 年龄：____
住址：______市______县（市、区）
___________乡___________村
电话：______________
四川省疾控中心
随访表说明：
1．本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。

表格中有序号的选项在“□”中填写选项序号，没有序号的在相应选项前“□”画“√”。

2.编号填写：为身份证号后6位数。

3.确诊信息表只在进行第一次患者管理时询问、填写，后续随访不再填写。

4.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。

根据随访表中对相应症状的说明，随访医生仔细询问患者真实症状，选填相对应的选项。

咳嗽程度说明：
轻度：间断咳嗽，不影响正常工作和生活。

中度：介于轻度与重度之间。

重度：昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠。

咳痰量说明：
少痰：昼夜咯痰量＜10ml。

中痰量：昼夜咯痰量10～50ml。

多痰：昼夜咯痰量＞50ml。

5.肺功能：为一年一次全面健康体检，其中一次肺功能检查建议在秋季进行，记录最近一次检查结果。

本项目提供检查或患者自行就医检查结果均可填写，建议保留检查结果原始凭证或复印件。

无条件检查勾选对应选项。

6.询问患者日常生活情况，包括吸烟、日常生活是否烧柴、呼吸锻炼情况。

日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。

呼吸锻炼为多选，根据随访选择。

其中呼吸锻炼参见省级下发“认识与防治慢阻肺”图册。

7.询问患者目前用药情况，包括药品名称、用法及用量，不良反应。

服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

药物种类说明：
不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。

不同药物有不同的不良反应，在随访表格中填写相应序号。

（1）β2受体激动剂+吸入激素：常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。

该类药物常见不良反应：①无②头痛③心悸④手抖⑤感染⑥其他。

（2）抗胆碱药：常见药品名称有噻托溴铵、异丙托溴铵、氧托溴铵。

该类药物常见不良反应：①无②口干③便秘④真菌感染⑤其他。

（3）茶碱类：常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱，茶碱缓释片。

该类药物常见不良反应：①无②恶心呕吐③心悸④失眠⑤其他。

（4）口服激素类：常见药品名称有强的松片，地塞米松片，泼尼松片。

该类药物常见不良反应：①无②消化道溃疡③感染④血糖异常⑤血压升高⑥骨质疏松⑦其他。

（5）祛痰药：常见药品名称有氨溴索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化铵、碘化钾。

该类药物常见不良反应：①无②过敏③恶心呕吐④其他。

（6）其他药物，填写上药品名称，按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。

8.询问患者过去一年的就诊情况，是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。

9.随访情况分类：综合随访中患者整体健康状况（身体机能、情绪状态）及CAT评分进行判断。

患者综合情况较好、CAT评分≤上次评分，或评分≤20分，则患者情况稳定视为“满意”。

若患者短期内症状急性加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随发热等炎性症状（不论CAT评分为多少），及出现药物不良反应，或CAT评分已达20分以上（严重或非常严重），均视为“不满意”，预约2周后进行再次随访，若2周后随访结果仍不满意建议患者进行转诊寻求更好治疗。

10.随访指导记录：随访医生给予的随访指导记录在本栏中。

根据本次随访情况分类，评价为“满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药，劝诫患者戒烟，建议接种流感疫苗，预防感冒，生活作息规律，多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。

评价为“不满意”的患者，根据情况对患者增加药量或更换、加用其他药物（药物调整需执业医师进行，若随访人员非执业医师，则不对药物服用进行任何调整），若情况严重无法进一步处理，建议立即转诊，寻求更专业、规范的治疗。

11.转诊：写明转向医疗机构及科室，如××市人民医院呼吸科，并注明转诊原因。

若未转诊，填写“无”。

12.下次随日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。

13．随访人员签名：随访完毕，核查无误后随访人员签署其姓名。

首选随访人员中临床执业医师、公卫执业医师签名。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者随访表（____年度）
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