全球首发严重颅脑损伤处理指南（第4版）

全球首发严重颅脑损伤处理指南（第4版）
参考文献：
Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]；
PMID:27654000
DOI:10.1227/NEU.0000000000001432
参考网站：
/guidelines
组织协会：
美国神经外科医师协会
时隔九年，美国神经外科医师协会重磅发布！本版指南包括三大部分：治疗，监测以及阈值，全文244页，现将中文版推荐意见发布如下：
第一部分：治疗
1. 去骨瓣减压
Level Ⅰ：没有足够的证据作出Level Ⅰ推荐。

Level ⅡA：双额去骨瓣减压并不推荐用于改善严重TBI患者预后（据6个月后GOS-E评分），这部分严重TBI患者包括了弥漫性损伤；1h内有15min ICP是高于20mmHg的，且对一线治疗无效。

但是这一技术被证明可以降低ICP，并缩短ICU住院时间。

对于严重TBI患者，大范围的额颞叶去骨瓣减压（不小于12x15cm 或者直径15cm）较小范围的额颞叶去骨瓣减压可以降低死亡率和改善神经功能。

RESCUEicp试验结果在本指南发布之后将可能很快就出结果，根据结果本指南或将在网站上适当做些更新。

2. 预防性低体温
Level Ⅰ、Level ⅡA：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level ⅡA 推荐。

Level ⅡB：对于弥漫性损伤，并不推荐早期（2.5h以内）、短期（伤后48h）的预防性低体温。

3. 高渗治疗
Level Ⅰ、Level Ⅱ、Level Ⅲ：对于严重TBI，虽然使用高渗治疗可能可以降低颅内压，但是目前还没有足够的证据做出特别推荐，而且也无法对某个特定的高渗制剂做出推荐。

4. 脑脊液引流
Level Ⅰ、Level Ⅱ：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level Ⅱ推荐。

Level Ⅲ：脑室外引流系统进行连续性引流较间断引流能更加有效地降低颅内压负荷。

对于初始GCS<6的TBI患者，可以考虑伤后12h 内开始引流脑脊液以降低颅内压。

5. 呼吸治疗
Level Ⅰ、Level ⅡA：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level ⅡA 推荐。

Level ⅡB：不推荐实施长期预防性过度通气（PaCO2小于25mmHg）。

6. 麻醉、镇痛、镇静
Level Ⅰ、Level ⅡA：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Leve lⅡA 推荐。

Level ⅡB：使用巴比妥类药物诱发爆发抑制（EEG表现）从而达到预防颅内压增高的发生是不受推荐的；对于标准药物以及外科治疗无效的颅内压增高，推荐使用大剂量巴比妥类药物，但是血流动力学稳定是前提；尽管丙泊酚推荐用于控制颅内压，但是并不推荐用于改善死亡率以及6个月的结局。

大剂量使用时需要小心，因为极易导致严重的并发症。

7. 激素
Level Ⅰ：激素不推荐用于改善预后以及降低ICP。

对于严重TBI，
大剂量甲强龙与高死亡率有关，因而禁忌使用。

8. 营养
Level Ⅰ：没有足够的证据作出Level Ⅰ推荐。

Level ⅡA：由于可以降低死亡率，推荐应该在患者伤后至少第5天、最多在第7天达到基本热量需求。

Level ⅡB：经胃空肠营养推荐用于降低VAP的发生。

9. 感染预防
Level Ⅰ：没有足够的证据作出Level Ⅰ推荐。

Level ⅡA：当总体的收益是大于气管切开本身的并发症时，推荐早期气管切开，缩短呼吸机使用时间。

但是并没有证据证实早期气管切开可以降低死亡率或者医院内肺炎。

使用聚乙烯吡咯酮碘进行口腔护理也是不推荐的，发生ARDS的风险增高。

Level Ⅲ：脑室外引流时，可以考虑使用抗生素浸渍导管，以防导管相关性感染。

10. 深静脉血栓的预防
Level Ⅰ、Level Ⅱ：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level Ⅱ推荐。

Level Ⅲ：低分子肝素或者普通肝素可能可以联合应用机械性预防。

但是存在增加颅内出血的风险。

11. 癫痫预防
Level Ⅰ：没有足够的证据作出Level Ⅰ推荐。

Level ⅡA：预防性使用苯妥英钠或者丙戊酸钠是不推荐用于预防晚期创伤后癫痫的发生；苯妥英钠推荐用于降低早期创伤后癫痫的发生（伤后7天），当评估总体收益超过使用该药可能的并发症后使用。

但是早期创伤后癫痫与严重结局并无关系。

第二部分：监测
12. 颅内压的监测
Level Ⅰ、Level ⅡA：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level ⅡA 推荐。

Level ⅡB：基于ICP监测处理严重TBI是推荐的，因为可以降低
院内以及2周的伤后死亡率。

13. 颅内灌注压的监测
Level Ⅰ：没有足够的证据作出Level Ⅰ推荐。

Level ⅡB：推荐使用基于指南的CPP监测指导严重TBI的处理，可以降低2周死亡率。

14. 高级颅脑监测
Level Ⅰ、Level Ⅱ：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level Ⅱ推荐。

Level Ⅲ：颈静脉球监测动静脉氧含量差（avDO2）可以考虑参考用于临床决策，以降低3、6个月的死亡率。

第三部分：阈值
15. 血压
Level Ⅰ、Level Ⅱ：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level Ⅱ推荐。

Level Ⅲ：对于50-69岁，维持收缩压在100mmHg以上，对于15-49岁或者超过70岁的，维持收缩压在110mmHg以上，可以降低死亡率，改善预后。

16. 颅内压
Level Ⅰ、Level ⅡA：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level Ⅱ推荐。

Level ⅡB：ICP大于22mmHg，一定要干预，因为超过这一临界值会增加死亡率。

Level Ⅲ：联合ICP、临床症状以及颅脑CT以便于指导临床决策。

17. 颅脑灌注压
Level Ⅰ、Level Ⅱ：没有足够的证据作出LevelⅠ、Level Ⅱ推荐。

Level ⅡB：对于可以达到良好预后的CPP临界值为60-70mmHg。

到底是60mmHg还是70mmHg是理想最小值尚不清楚，因为这可能与患者本身自我调节状况有关。

Level Ⅲ：避免激进地补液以及血管活性药物以维持CPP在70mmHg以上，这可能会导致呼吸衰竭。

18. 高级颅脑监测
Level Ⅰ、Level Ⅱ：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level Ⅱ推荐。

Level Ⅲ：应避免颈静脉氧饱和度<50%以降低死亡率并改善结局。

整理：Miffery
情报：毛果芸香碱，小高
责编：jansoean。