三级医院评审准备中如何为运用PDCA

《中国卫生质量管理》第20卷　第2期(总第111期)2013年03月
Chinese Health Quality Management　Vol.20No.2(SN 111)　MAR.2013 ·45　·
王海和　柯贤柱　陈先祥∗通讯作者:陈先祥
湖北医药学院附属人民医院　湖北　十堰　442000
三级医院评审准备中如何运用PDCA
◆王海和　柯贤柱　陈先祥∗
【摘　要】　构筑PDCA 为基础的医院全面质量管理体系,促质量、服务、安全管理等持续改进,不仅有助于巩固医院质量管理长效机制,而且适用于三级医院评审准备工作。

在具体评审准备工作中,医院应结合实际,因地制宜,并补充使用其它质量管理工具。

【关键词】　PDCA ;三级医院;评审准备
Use of PDCA in Preparation of Level -Three Hospital Accreditation /WANG Haihe ,KE Xianzhu ,CHEN Xianx⁃iang.//Chinese Health Quality Management ,2013,20(2):45-46
Abstract It is not only long -term mechanism to consolidate the hospital management ,but also suitable for the preparation
of level -three hospital accreditation to Build a PDCA -based hospital comprehensive quality management system to continuous improve hospital quality ,service ,security management.In specific evaluation preparatory work ,the hospital should be in con⁃
junction with the actual local conditions ,and in combination with other quality management tools.
Key words PDCA ;Level -Three Hospital ;Accreditation Preparation
First⁃author ’s address Affiliated People's Hospital of Hubei University of Medicine ,Shiyan ,Hubei ,442000,
China
PDCA 循环又称质量环,是管
理学中的一个通用模型。

最早由
休哈特于1930年构想,后被美国质量管理学家戴明博士在1950年再度挖掘,运用于持续改善产品质量的过程。

它是全面质量管理所应遵循的科学程序。

全面质量管理活动的全部过程,就是质
量计划制订和组织目标实现的过程[1],这个过程按照PDCA 循环,
周而复始地运转。

其主要包括4个阶段,即计划(Plan )、实施(Do)、确认(Check)、处理(Ac⁃tion)。

文章结合卫生部《三级综合医院评审标准(2011年版)》以及《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的相关内容,提出PDCA 适用于新一轮评审标准所涉及的医院质量、服务、安全
管理等持续改进。

1　PDCA 在三级医院评审准备中的使用依据
1.1　评审标准关于PDCA 的要求
《三级综合医院评审标准实施
细则(2011年版)》规定:新一轮评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式,三级甲等判定必须符合C ≥90%、B≥60%、A ≥20%,48项核心条款中C =100%、B≥70%、A≥
20%[2],其中,A 结果的判定必须符合PDCA(见表1)。

在医院管理实践中,任何改善都不可能十全十美,只有不断找出不足并加以改进,管理才能更上一个新台阶。

新一轮医院评审正是基于这一思想。

1.2　医院质量管理体系持续改进的需要
从医院质量管理体系组织结构来看,医院质量管理组织一般由医院质量管理委员会及各科室质量管理小组构成,科室质量管理小组是质量管理组织的基本单元。

全面质量管理活动的全部过程包括PDCA 的4个阶段,并持续循环,满足了质量管理体系持续改进的需要。

1.3　新一轮评审追踪方法学的需要
新一轮医院评审中首次引入追
踪方法学,一改传统医院评审的单一听汇报、资料审核、现场查看等方法,被评医院很难弄虚作假。

追踪方法学通过个案追踪、系统追踪、流程追踪等,评价质量管理体系、质量控制流程以及服务流程等存在的缺陷及不足,判定质量管理体系是否遵从PDCA,是否能够持续改进。

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三级医院评审准备中如何运用PDCA———王海和　柯贤柱　陈先祥
《中国卫生质量管理》第20卷　第2期(总第111期)2013年03月
·46　· Chinese Health Quality Management　Vol.20No.2(SN 111)　MAR.2013
表1　评审标准条款的性质结果
A B C D 优秀
良好合格
不合格
有持续改进,成效良好
有监管,有结果
有机制,能有效执行
仅有制度、规章或流程
PDCA
PDC
PD
仅P 或全无
2　三级医院评审准备中如何使用PDCA
《三级综合医院评审标准实施
细则(2011年版)》共设置7章73
节378条标准与监测指标,用于对三级综合医院进行实地评审,并用于医院自我评价与改进。

PDCA 的运用必须紧密结合评审标准,体现质量管理体系持续改进的要求。

2.1　要结合评审标准合理选择
已经实施ISO9000质量管理的
医院,均已建立完善的质量管理体系,为求得更完美和更高层次的PDCA,实现质量持续改进,必须紧
密结合新一轮评审标准选择使用。

如:结合评审标准第四章之二“医疗质量管理与持续改进”、第四章之四“临床路径与单病种质量管理与持续改进”、第四章之二十“医院感染管理与持续改进”,建立院科两级质控组织,依托PDCA,实现质
量控制及持续改进。

只有选择得当,才能更好地解决实际问题。

2.2　要体现持续与改进
体现质量、服务等的持续与改
进,是《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中评审结果判定为“A”的依据。

要实现三级甲等“A≥20%”的目标,就必须认真准备PDCA 循环相关资料,即程序文件、流程、数据等在改善前后的对比,为评审判定提供依据。

2.3　要充分考虑部门协作
新一轮评审中追踪方法学的运
用,主要用于发现、追踪、评价医院
服务流程缺陷及危害病人、家属、员工、来访者等的潜在风险,评估病人在就诊期间的体验与医院系统及流程之间的关系和潜在问题。

PDCA 运用到这类跨科服务流程改善问题时,应吸纳更多部门参与,力争使发现问题和制定流程更为全面,尽量避免流程缺陷。

2.4　应结合其它辅助管理工具
《三级综合医院评审标准实施
细则(2011年版)》6.2.4.1规定:医院至少运用1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具。

因此,在医院质量管理活动中,应适当体现其它辅助质量管理技术工具的使用。

常见工具有品管圈
(QCC )、失效模式与效率分析(FMEA)等。

品管圈(QCC)由工作性质相同、相近或互补的员工参与,解决工作现场、管理等发生的
局部问题[3],在质量管理体系中可作为补充性工具使用,其作用目前已有明确定论[4-5]。

失效模式与效
率分析(FMEA)是美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)推荐的评估医院安全风险的方法,目前国内医院已有成功应用实践[6]。

参考文献
[1]　赵红梅,赵　越,孙海澄,等.PD⁃
CA 循环在临床路径管理中的作用[J].中国卫生质量管理,2011,18(5):5-7.[2]　卫生部.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[S].2011.[3]　品管新七手法实战[M].广州:广东经济出版社,2006.
[4]　李淑霞.合理降低术前平均住院日的实践与体会[J].中国卫生质量管理,
2010,17(1):45-47.
[5]　吴亦民,陈磊垚,林云涛,等.抗菌药物临床应用专项内审[J].中国卫生质量管理,2012,19(1):61-63.
[6]　刘亚平.应用失效模式预防可避
免性压疮研究[J].中国护理管理,2010(9):
9-10.
通讯作者:
陈先祥:湖北医药学院附属人民医院副院长E -mail :sysyiyuanwhh@
收稿日期:2012-05-25修回日期:2012-07-05责任编辑:吴小红
质量问题与建立规章制度有关。

没有必要的责任制度,
质量难于保证。

———邓小平院叶关于国防工业企业的整顿曳
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