利尿剂在心衰治疗中的应用PPT课件

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利尿剂抵抗
定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前， 利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态， 其在心衰患者中的发生率约为1/3。
利尿剂抵抗在慢性严重心衰或长期应用利尿剂 的患者中比较常见 。
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利尿剂抵抗原因
钠摄入量
服用短效利尿剂（如呋塞米）时，只要其在管腔液中 的浓度足以抑制Na-K-2Cl协同转运体，即可产生 利尿钠作用。6小时后尿液中呋塞米的浓度降至阈 值以下，在随后将出现代偿性钠潴留，这种现象称 为利尿后钠潴留。如钠摄入高，利尿后钠潴留即可 完全抵消利尿剂的作用，从而无法达到负钠平衡。
4.RVI引起的右心衰 单纯右心衰无肺 淤血者不但不应利尿,反而输液提高 静脉压以助于提高左室排血量
5.前向性心衰 以心排血量减低为主 的急性左心衰,如轻度主动脉瓣狭窄 \
重度二尖瓣狭窄
6.肥厚型心肌病 小剂量慎重利尿 可有助于减轻肺淤血，应避免 过度利尿，恶化左室流出道压 力阶差
7.急性心肌梗塞泵衰竭 BP正常时， 宜依次应用扩血管（同时可改 善心肌灌注）、利尿、强心治 疗
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布美他尼
具有高效、速效、短效和低毒 的特点，利尿作用为呋塞米 20～40倍
对水和电解质排泄的作用基本 同呋塞米，排钾作用小于呋塞 米
肾功能衰竭时，本品的利尿作 用的减弱程度远低于呋塞米
能抑制前列腺素分解酶的活性，从而具有 扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管 阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流 量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细 血管通透性，加上其利尿作用，使回心血 量减少，左室收缩压峰值(LVPSP)降低， 有助于急性左心衰竭的治疗
依次小腿浮肿大约4Kg； 至膝关节浮肿大约6Kg； 至大腿浮肿大约水储留8Kg， 如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。 按此估计计算利尿剂应用
每天的排水量。
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制剂的选择
仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可 选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。
有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢 利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂 量不受限制。
利尿剂抵抗原因
低钠血症
低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可 能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但 更多的时候是由于严重心衰导致对渴感的刺 激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使 自由水的排出受损。当患者对控制水摄入依 从性差时，这个问题尤为突出。心衰患者的 低钠血症生存率低，并且是病情进展的标志。
袢利尿剂口服后30分钟起效，1—2小时达高峰；静注后约5分钟开始起效，5— 1小时达高峰。
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3种袢利尿剂的比较
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托拉塞米
高效，利尿效果是呋塞米的2～4倍
长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用 时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗 严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗
低蛋白血症与大量白蛋白尿 袢利尿剂在体内需要和白蛋白结合，只有结合
的袢利尿剂才能发挥生物学作用，低白蛋白 血症的时候，结合的利尿剂减少，这样利尿 作用也会相应减弱。
当尿中白蛋白含量很高的时候，达到作用靶点 附近的利尿剂又重新被白蛋白结合，而不能 对Na-K-2Cl协同转运体发生作用。
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利尿剂抵抗的处理
（1）消化道：鼓励病人吃咸菜
（2）静脉补充高渗盐：3%NaCl 每小时10ml持续静 脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限
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静脉泵人高渗盐的注意事项
1. 静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢 2. 心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：
左心衰患者不宜超过推荐的浓度和速度 3. 边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功
4． 渗透性利尿剂、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高 渗葡萄糖等
5． 碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺（醋唑磺胺）、甲醋唑胺、双氯磺酰 胺等。
6. 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗药，具有仅排水不利钠 的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。
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使用利尿剂应看做是任一有效治疗 心力衰竭措施的基石
利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞 剂联合应用。
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利尿剂的起始和维持
通常从小剂量开始 ,如呋噻米每日 20ｍｇ;氢氯噻嗪 每日 25ｍｇ,并逐渐增加剂量直至尿量增加 ,体重 每日减轻 0.5～ 1.0ｋｇ。
利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留 ,一旦 病情控制(肺部啰音消失 ,水肿消退 ,体重稳定 ) , 即可以最小有效量长期维持 ,一般需无限期使用。 在长期维持期间 ,仍应根据液体潴留情况随时调整 剂量。
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利尿剂治疗的适应证
所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原 先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。
ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿 剂。
应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床 状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。
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对患者容量负荷的评估 常用方法如图所示：
患者下肢踝部水肿估计 水储留大约2Kg，
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在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防
措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症 心衰患者，给予以下纠正措施
1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L） 消化道补充，鼓励病人吃咸菜
2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度 125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度 <125mmol/L）
袢利尿剂
属于高效利尿药，进入血循环后与血浆白蛋白结合，随血流到肾小管周围通过 小管上皮细胞转运到管腔，作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl－的同向转运体 系，抑制Cl－、Na+重吸收。呋噻米能与该体系可逆性结合，并与转运氯化钠 竞争细胞膜上的氯化钠结合位点，使该体系的转运能力降低，使氯化钠重吸收 减少20％－25％，从而破坏髓质高渗状态的形成和维持，尿的浓缩功能受干扰， 促进K+、Na+、Cl－和水的大量排出。
口服生物利用度(80～90%)高于呋塞米(40～50%)。口 服和非肠道给药疗效几乎相同
对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。
极少出现“利尿抵抗”现象
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具有抗醛固酮(ALD)作用， 减少排钾、增加排钠， 排钾作用仅是呋塞米的1/3，极少出现低钾血症， 对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对 钙的新陈代谢并无显著影响
托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制 血栓素(TXA2)的收缩血管的作用
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主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较 速尿高。肾功能衰竭时血和尿中半衰期不 变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米 在肾功能衰竭病人中肾清除率均降低，但 托拉塞米总清除率无变化，故肾功能衰竭 患者无蓄积
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在肾功不全 肌酐 Scr>180umol/l或肾小球 滤过率Ccr(GFR)<30 ml/min时利尿效差。 严重肾脏不全时禁用
对尿酸排泄具有双向性
A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞 争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿 酸，引起痛风样症状
B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也 可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类 可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄
②神经内分泌激活 :利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌 ,特 别是肾素-血管紧张素系统(ＲＡＳ)。神经内分泌的短期激活会 增加电解质丢失的发生率和严重程度 ;长期激活则会促进疾病 的发展 。因而,利尿剂应与ＡＣＥ抑制剂以及β受体阻滞剂联合 应用。
③低血压和氮质血症 :过量应用利尿剂可降低血压和损害肾功 能 。心力衰竭患者如无液体潴留 ,低血压和氮质血症可能与容 量减少有关。
可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人 呼吸窘迫综合征提供了理论依据
利尿剂的反应
对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的 时间过程。
轻度心力衰竭患者即使小剂量利尿剂也反应良好 , 因为利尿剂从肠道吸收速度快 ,到达肾小管的速度 也快。
随着心力衰竭的进展 ,肠管水肿或小肠低灌注 ,药 物吸收延迟 ,加之 ,由于肾血流和肾功能减低 ,药物 转运受到损害。因而当心力衰竭进展恶化时 ,常需 加大利尿剂剂量。最终 ,再大的剂量也无反应 ,即 出现利尿剂抵抗。
能状态 4. 泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常
值低限 5. 绝对不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 6. 所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量
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利尿剂抵抗原因
钠重吸收部位的重新分布 长时间应用襻利尿剂后，远端肾曲小管上皮细
胞会出现适应性变化和钠重吸收部位的转移。
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利尿剂抵抗原因
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慎重利尿的心衰
1.舒张功能障碍的心衰
2.肺心病心衰 一般以缓慢、小剂 量、联合、交替为应用原则，避 免过度利尿而脱水,痰液不易排除。 以抗感染、解痉平喘、氧疗为主， 仅在严重全身水肿或并发急性肺 水肿时短期静脉应用强效快速利 尿剂，一旦症状改善即应停药。
3.大量心包积液 静脉压升高利于代 偿性提高左室排血量,过度利尿降低 静脉压,不利之一。
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利尿剂抵抗原因
肾功能受损 严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害。在
肾功能衰竭时，由于肾血流量下降和小管输 送利尿剂作用受损，襻利尿剂不得不相应增 加剂量以达到管腔内充足的血药浓度。
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利尿剂抵抗原因
酸中毒
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利尿剂抵抗原因
利尿剂在心衰治疗中的应用
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利尿剂种类
1． 袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包括呋噻米、 布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。
2． 噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包括氢氯噻嗪、环戊甲噻 嗪、氯噻酮等。
3． 保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包括氨苯喋啶、阿米洛 力等。
①与任何其他治疗心力衰竭药物相比,利尿剂能更快地缓解心力衰 竭症状 ,使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退 ;相反 ,洋 地黄、ACEI或β 受体阻滞剂可能需要数周或数月方显效。
②利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。 ③合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之
一。 （利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应， 增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使 用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全 和电解质紊乱的风险。）
其他药物
近端小管将利尿剂分泌至管腔液是呋塞米产生 利尿效果的重要步骤，与呋塞米有相同转运 途径的有机离子（如丙磺舒、青霉素、尿液 中的内源性有机酸等）对有机阴离子转运体 的损害使其分泌不足，浓度不能达到治疗所 需剂量，这时虽然襻利尿剂的生物学活性没 有发生改变，但需增加剂量以达利尿目的。
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1、 纠正低蛋白血症，严格限水、适当限盐 2、 停用相关药物，比如NSAID、青霉素 3、 纠正酸碱平衡紊乱 4、 纠正低钠血症 5、 加大利尿剂剂量 6、 持续静脉输入利尿剂 7、 联合或交替用药：噻嗪类、醛固酮受体拮抗 剂 8、 联合多巴胺或ACEI 可增强袢利尿剂作用
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不良作用
①电解质丢失 :利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常 。当肾素 血管紧张素-醛固酮系统高度激活时易于发生低钾、 低镁血症。并用ＡＣＥI ,并给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体 拮抗剂螺内酯常能预防钾、镁的丢失 。
每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利 尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时 ,应适当限 制钠盐的摄入量。
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噻嗪类利尿剂 ❖ 只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩
功能 ❖ 利尿强度中等、持久，适于轻、中
度充血性心力衰竭 、老年人高血压 （主张小剂量应用） ❖ 属“低限”利尿药，超过通常剂量 范围，并不增加利尿效果。如氢氯 噻嗪100mg/d已达最大效应，剂量效应曲线已达平台期，再增量无效 应增加