胸膜结核瘤21例临床分析

胸膜结核瘤21例临床分析
毛碧容;唐神结;曾义岚;郝晓晖;杨妍;陈竹;辛隽
【摘要】@@ 胸膜结核瘤是局限于胸腔内的球形或肿块状的结核病病变,是结核性胸膜炎中少见的一种表现形式,容易与肺内结核瘤、胸膜问皮瘤及肺内肿瘤等病变相混淆[1].现将2009年1月至2010年7月,我院及同济大学附属上海市肺科医院诊治的21例胸膜结核瘤报告分析如下.
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2011(026)004
【总页数】2页(P327-328)
【关键词】结核瘤;体征和症状;放射摄影术
【作者】毛碧容;唐神结;曾义岚;郝晓晖;杨妍;陈竹;辛隽
【作者单位】成都市传染病医院急诊科,四川,成都,610061;同济大学附属上海市肺科医院,结核科,上海,200433;成都市传染病医院急诊科,四川,成都,610061;同济大学附属上海市肺科医院,结核科,上海,200433;同济大学附属上海市肺科医院,结核科,上海,200433;成都市传染病医院急诊科,四川,成都,610061;成都市传染病医院急诊科,四川,成都,610061
【正文语种】中文
【中图分类】R521
胸膜结核瘤是局限于胸腔内的球形或肿块状的结核病病变,是结核性胸膜炎中少见的一种表现形式,容易与肺内结核瘤、胸膜间皮瘤及肺内肿瘤等病变相混淆[1]。

现
将2009年1月至2010年7月,我院及同济大学附属上海市肺科医院诊治的21例胸膜结核瘤报告分析如下。

1.1 病例选择胸膜结核瘤患者21例,男12例,女9例,年龄16～54岁,中位年龄26.1岁。

主要症状为咳嗽14例(66.7%)、胸痛胸闷12例(57.1%)、乏力9例(4
2.9%);伴发热者2例(9.5%)。

1.2 方法对所有患者的临床表现、实验室检查、治疗及转归等临床资料进行分析。

所有患者均行胸部正侧位X线片、螺旋CT扫描及CT引导下经皮穿刺活检术。

2.1 实验室检查 X线表现：瘤体多呈圆形或团块状,呈较均匀的密度增高影,形态多
不规则。

CT表现：瘤体凸向肺内,呈结节状或团块影,基底部附着于胸膜,少数基底
部较广,其密度较均匀,边界大多较光整,周围无卫星灶。

增强扫描未见强化,瘤体内可见不均匀的钙化。

病理检查：21例胸膜结核瘤患者中,除1例行手术切除外,其余
20例均行CT引导下经皮穿刺活检术。

病理检查均提示见少量炎症细胞或者炎症
坏死组织,倾向结核。

2.2 胸膜结核瘤部位瘤体多发于右侧(47.6%,10/21),双侧次之(28.6%,6/21),左侧
最少(23.8%,5/21);且多为单发(71.4%,15/21)。

2.3 合并其他部位结核情况本组病例中,合并继发性肺结核13例(61.9%),其中肺结核病灶在胸膜结核瘤同侧5例,对侧2例(该2例患者胸膜结核瘤双侧均有),双侧 8例;合并结核性胸膜炎 8例(38.1%);合并其他部位肺外结核3例(14.3%);仅2例(9.5%)未合并其他部位结核。

2.4 治疗及转归本组病例中,除1例行手术切除外,其余20例均予以抗结核药物静
脉冲击治疗,住院治疗7～32天,临床症状好转,无不良反应,带药出院,无1例死亡。

抗结核药物静脉冲击方案：阿米卡星(A),异烟肼(H),对氨基水杨酸(P),利福平(R),利
福喷叮(Rft),乙胺丁醇(E),吡嗪酰胺(Z),左氧氟沙星(L),加替沙星
(G)[AHPR(Rft)EZ±L(G)]或AHR(Rft)EZ±L(G)。

剂量：A 0.4 g静脉滴注每日1
次;H 0.3 g静脉滴注每日1次;P 6～8 g静脉滴注每日1次;R 0.45 g静脉滴注每日1次;Rft 0.45 g口服,每周 2次;E 0.75 g口服,每日 1次;Z 0.5 g口服,每日3次;L 0.4～0.6 g静脉滴注或口服,每日1次;G 0.4 g静脉滴注或口服,每日1次。

抗结核药物静脉冲击疗程：3个月。

胸膜结核瘤是胸膜腔内局限性病灶,可发生于脏层胸膜或壁层胸膜[1]。

其发病机制
尚不完全清楚,目前有以下几种观点：①结核性胸膜炎在吸收过程中,过敏渗出性病
变在治疗或在机体免疫防御机制作用下逐渐吸收,而含有结核分枝杆菌(mycobacterium tubercu losis,M TB)增殖或干酪性病变在未经规范治疗的情况
下逐渐增大,从而形成纤维包裹的干酪样坏死团块[2]。

本组21例患者中,结核性胸
膜炎8例,支持该观点。

②结核杆菌血行播散或经淋巴系统接种到胸膜的脏层或壁层,发展为干酪性团块纤维组织包绕而形成结核瘤;同时肺浅表结核外侵也是胸膜结
核瘤形成的途径之一。

本组21例患者中,合并继发性肺结核者达13例,仅2例未合并其他部位结核(9.5%),支持上述观点。

张磊等[3]也认为与肺结核及结核性胸膜炎
密切相关。

③胸膜炎治疗不及时和不规范以及激素应用不合理是胸膜结核瘤形成的重要原因[2]。

胸膜结核瘤临床表现无特异性,诊断主要依靠影像学检查,本病胸部X线与胸部CT
表现基本相同,在X线胸片上,胸膜结核瘤表现为紧贴胸壁并突向肺野的圆形或半球形软组织肿块影,多数密度均匀,边缘光滑整齐,少数病灶可有斑点状钙化,而CT能更清楚地显示病灶的位置、数目、大小和内部结构,且对肺部情况予以全面的评价[4]。

赵志清等[5]认为多排螺旋CT的重建技术对胸膜结核瘤的诊断中有很高的临床应用价值,可直观、立体、清晰、多角度地显示病变形态及范围,弥补了X线平片和二维CT图像的不足,三者有机地结合可明显提高胸膜结核瘤的诊断正确率,是诊断胸膜结核瘤的理想方法。

确诊有赖于病理检查。

本组21例病例均行病理检查,并排除了胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤、周围型肺癌等,确诊为胸膜结核瘤。

由于胸膜结核瘤血液供应非常贫乏,所以通过血液到达病灶内的药物浓度相对较低,与一般渗出性病灶相比,该浓度将其内的有活力结核分枝杆菌杀死的能力减弱,有很大一部分细菌是从生长繁殖旺盛状态变成了休眠状态。

在机体抵抗力低下或者处于不利于机体生存的条件时,病灶内处于休眠状态的结核分枝杆菌就会重新繁殖,使病变加重,进一步发展也可能会造成病灶播散,或形成脓气胸等[6]。

所以,无论手术与否,目前多主张抗结核药物静脉冲击治疗至少3个月,且规则、全程用药。

本组胸膜结核瘤的特点：①21例胸膜结核瘤患者中,男12例,女 9例,年龄 16～54岁,中位年龄26.1岁。

与文献报道胸膜结核瘤多发生于青壮年,且与肺结核的发病年龄基本相同一致[1]。

②临床表现主要为咳嗽、胸痛、胸闷及乏力等症状,伴发热者较少。

③X线表现为瘤体多呈圆形或团块状,呈较均匀的密度增高影,形态多不规则,与孙磊明等[1]描述相近。

④CT扫描示瘤体凸向肺内,呈结节状或团块影,基底部附着于胸膜,少数基底部较广,其密度较均匀,边界大多较光整,周围无卫星灶。

增强扫描未见强化,瘤体内可见不均匀的钙化,与孙磊明等[1]描述相近。

⑤病理检查示：见少量炎症细胞或者炎症坏死组织,倾向结核。

⑥瘤体多发于右侧(47.6%),且多为单发(71.4%)。

⑦本组病例中,13例合并继发性肺结核,其中肺结核病灶在胸膜结核瘤同侧5例,对侧2例(该2例患者胸膜结核瘤双侧均有),双侧8例;8例合并结核性胸膜炎;3例合并其他肺外结核;仅 2例未合并其他部位结核(9.5%)。

这说明胸膜结核瘤仅是胸部结核的表现形式之一。

⑧1例行了手术切除,其余20例予以抗结核药物静脉冲击治疗后好转出院,无1例死亡。

总之,胸膜结核瘤多发生于青壮年,且与肺结核的发病年龄基本相同,临床表现无特异性,诊断主要依靠影像学检查,确诊有赖于病理检查,同时需排除胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤、周围型肺癌等。

采用手术联合抗结核药物静脉冲击治疗或者是抗结核药物静脉冲击治疗,可获得满意疗效。

不足之处：①本组病例样本数较少;②还没有进行长期的追踪随访。

下一步应增加
样本数,进行长期的追踪随访,以了解胸膜结核瘤的演变过程,如病灶的吸收情况、是否癌变及癌变发生率等问题。

【相关文献】
[1]孙磊明,戴元荣.胸膜结核瘤六例分析[J].温州医学院学报,2007,37(5)：506-507.
[2]唐神结,肖和平,陈刚,等.胸膜结核瘤 83例临床和病理及影像学对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(4)：262-265.
[3]张磊,周衍慧,何燕,等.CT在胸膜结核瘤诊断中的价值[J].中国防痨杂志,2010,32(5)：261-263.
[4]黄喜峰,许建荣,韦鸣,等.35例胸膜结核瘤的诊断与手术治疗[J].广西医学,2008,30(2)：243-244.
[5]赵志清,罗帝林,谭永良,等.多层螺旋CT对胸膜结核瘤的诊断价值[J].中国防痨杂志,2010,32(5)：295-297.
[6]唐际富,许建荣,韦鸣,等.电视胸腔镜辅助小切口手术治疗肺结核球及胸膜结核球24例[J].中国防痨杂志,2009,32(4)：237-238.。