工伤报销单位申请书范本
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
尊敬的领导:
您好!
我单位员工XXX,性别:男,年龄:45岁,身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXX,于XXXX年XX月XX日在工作中不幸受伤,导致身体多处骨折,病情严重。
现向贵单位申请工伤报销,望予以审批。
一、事故经过
事故发生当天,XXX在公司车间进行设备维修作业。
在操作过程中,由于设备突然失控,导致XXX被剧烈震伤,身体多处骨折。
事故发生后,立即将伤者送往附近医院进行紧急救治。
二、治疗情况
XXX自受伤以来,一直在XXXX医院接受治疗。
经诊断,伤者全身多处骨折,需进行手术治疗。
目前,伤者已顺利完成手术,正在医院接受进一步治疗。
根据医院出具的诊断书,伤者预计需要住院治疗XX天,后续还需进行康复训练。
三、费用统计
截至XXXX年XX月XX日,伤者治疗费用共计人民币XXXX元。
其中包括医疗费、手术费、住院费、护理费等。
预计后续费用还需人民币XXXX元。
四、申请报销原因
根据《中华人民共和国工伤保险条例》规定,单位应当为职工缴纳工伤保险费,保障职工在工作中发生事故伤害或者患职业病的医疗救治和经济补偿。
本次事故属于在工作中发生的事故伤害,我单位已为伤者缴纳了工伤保险费,现向贵单位申请工伤报销,希望予以审批。
五、申请材料
1. 伤者身份证复印件;
2. 事故报告书;
3. 医院诊断书、病历本、医疗费发票;
4. 报销申请表;
5. 其他相关证明材料。
六、申请金额
本次工伤报销申请金额为人民币XXXX元,包括已产生和预计产生的治疗费用。
七、承诺
我单位承诺所提供的材料真实、完整、有效。
如有任何虚假陈述,愿承担相应法律责任。
敬请领导予以审批,我们将积极配合贵单位进行审核工作。
如有需要,我单位将随时提供其他相关材料。
感谢贵单位对我单位员工工伤报销工作的关心与支持!
此致
敬礼!
申请单位:XXXX有限公司
联系人:XXX
联系电话:XXXXXXXXXXX
申请日期:XXXX年XX月XX日。