医务科督导检查表(内科)

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精选医务科督导检查实用表

医疗质量、安全管理连续改良督导检查、反应表科室临床科室日期督导人员科主任署名督导检查内容检查中发现的问题整顿建议落实各项医疗质量管理制度，要点是中心制度的状况依据医院现行临床诊断指南、疾病诊要点环节（如紧急重患者管理、疗技术惯例，规范诊断行为，临床路输血与药物管理、有创诊断操作径和单病种管理的执行状况的检查。

等）的检查状况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊断检查的状况医嘱制度的执行状况及口头医嘱执行状况合格率的检查状况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实行检查及伦理审察。

严格依据手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。

对实行手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查状况。

质执行留观、住院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等状况检量查控内科十六种疾病、外科 9 类手术监测制依据患者病情，选择适合的临床检查，并将检查结果记录、剖析在病例中。

三级医师负责制度、查房制度的落实状况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊建议的落实。

依据临床诊断、病情评估的结果与术前议论，制定手术治疗计划或方案。

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并拟订医疗计划。

住院患者有适合的诊断计划，由高级职称医师负责评论与批准输血管理 :输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记录输血原由及输血后评论肿瘤化疗方案实行分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超出30 天的患者的病情讨论。

对患者的出院指导与随访记录的检查状况住院病历记录实时性、完好性、前后内容保持一致性。

医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患交流制度、医患知情同建议告制度的落真相况。

医患见告状况：医疗风险、病情现状及演变、特别检查、药品的应用、医供给多种诊断方案及愈后状况。

敌手术、麻醉、高危诊断操作、特别患诊断或输血、名贵药品、耗材等执行书面知情赞同。

医务科督导检查表

6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道〞及肿瘤急症的效劳流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医疗质量、平安管理持续改良
督导检查、反响表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊
关键环节〔如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等〕的检查情况
8、重点病例随访与反响记录。
9、专人负责平安管理记录〔体检、辐射监测、警告标示、防护用品〕。
10、X线检查阳性率≥50%，CT阳性率≥60%，影像与手术后诊断符合率≥90%。
超声
心电
急危值报告记录情况
配备急救药品
阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
检查时间：检查科室：急诊系统检查人员：
检查内容
检查标准
存在问题
6、病理报告诊断标准准确率≥95%，5日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写标准、审核流程标准。
7、普通报告精确到“时〞，急诊报告精确到“分〞。
手术平安核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况

医务科督导检查表

6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%

医务科督导检查表(内科)

的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
药械不良事件上报情况
双向转诊
转往上级医院情况（转诊例数、总结分析）
转往下级医院情况（转诊例数、总结分析）
有精准扶贫病人转诊登记、总结分析
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
医师值班与交接班制度执行情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果制订治疗计划或方案。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
对住院时间超过30天的患者的管理，病情讨论及时完善，科室对超过30天的患者进行登记。
对麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
患者身份识别方式与查对制度执行情况

4、医疗质量安全管理与持续改进1内科系统督导检查表

43
*4.8.4.1按医院感染管理执行。查看科室定期分析、评价及整改措施资料，
4.8.5.2有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学 44 科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中性静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。查看落实相关指标的措施及改进记录。
病案管 51 4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案
二三理与持续改进
52
4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。查看临床科室每月一次对病历质量的检查、评价及考核情况。查看科室质控医师设置情况。
4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正 53 确、可靠。对人员进行培训，熟知“住院病历首页”各项信息的定义
感染性九疾病管
理
45
4.9.2.3查看们、急诊预检分诊制度、首诊负责制及落实情况，查看传染病患者诊治及疫情报告情况，协助有关部门控制传染病。
46
4.23.1.2制定病案管理、使用等方面制度、规范、流程文件，进行培训与教育
47
4.23.2.1医师按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历。每位医师知晓有关病历书写的要求。
和履职要求。重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。符合“危重
程度评分”的重症标准达20%。科室内每月一次有定期质量评价。
重症医
八
学管理与持续
改进
4.8.3.2有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施。患者的诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持协与负责。有多学 42 科协作支持机制，进行联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。查看转入、转出登记。

医务科督导检查表

9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
.
9、处方日常审查不合理处方≤1%，通用名使用率达95%。
10、药品调剂制度落实差错率≤%。
11、定期发布药品信息和咨询服务，做好药品信息分析为药品遴选参考。
12、按规定每月向卫生局报送给数据
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
4、精麻药品管理
对口支援
？
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
》
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医
疗
/
安
全
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测
、
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
|
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况

(完整版)医务科督导检查表

2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况

医务科督导检查表

支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染
病管
理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向
转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急
预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医
疗
安
全
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的
急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执
行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情
现状及演变、特殊检查、药品的应用、
提供多种诊疗方案及愈后情况
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情
况
7、急危值报告记录情况
医疗质量、安全管理持续改进
诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行
书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前
检查、病情和风险评估以及履行知情
同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗
教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，
是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情
况
医
对医疗技术风险处置与损害处置预案
的知晓及执行情况。
的生命指标监测结果记录在病历中并
制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级
职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的
检查、输血前的适应症掌握，病程中
记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方
案由主治医师审批，新方案由高级职
称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情

4、医疗质量安全管理与持续改进-1内科系统督导检查表

43
重症医学管理八与持续改进
*4.8.4.1按医院感染管理执行。查看科室定期分析、评价及整改措施资料，
4.8.5.2有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度。有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学 44 科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中性静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。查看落实相关指标的措施及改进记录。
7 学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，伦理委员会讨论结论记载
入相关病历。 4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级、分类管理，一类技术需要经过医院审批，开展二、三类医疗技术和高风险技术需卫生行政部门批准，有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示，有完整的医疗技术管理档案。 4.3.3.1医务人员知晓医疗技术风险处置与损害处置预案，有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有 8 终止实施诊疗技术的相关规定，管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。
47 49 4.23.2.3为每一位住院患者建立并保存病案（系统一号制管理） 50
4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术名称
二三
病案管 51 4.23.3.1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案理与持 4.23.4.2有病历质量控制与评价组织。查看临床科室每月一次对病历续改进 52
。 4.4.1.1开展临床路径、单病种管理情况，科室将临床路径与单病种 12 质量管理工作纳入质量管理内容。 4.4.3.1建立临床路经与单病种信息管理平台定期召开联席会议，临 13 床科室、医技科室、药剂科及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。 4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估、诊断，科室有对医务人员进行患者病情评估的相关培训资料。 4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用 15 指南、临床路径规范诊疗行为，科室有对医务人员进行相关培训与教育资料。 4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。对重要的检查、诊断阳性与阴 16 性结果的分析与评价意见应记录在病程中。科室有大型设备检查阳性率的定期分析和评价资料

医务科督导检查表

医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医疗质量控制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
内科十六种疾病、外科9类手术监测
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
对口支援
1、所包乡镇医院工作情况
2、下乡巡回医疗情况
3、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊

医务科督导检查表

6、病理报告诊断规范准确率≥95%，5日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估

医务科督导检查表

医务科督导检查表在医院中，医疗质量和安全管理是一个持续改进的过程。

为了确保医院的医疗质量和安全得到有效的管理，我们需要进行督导检查和反馈表科室。

督导人员会前往临床科室，检查落实各项医疗质量管理制度的情况，特别关注核心制度的执行情况。

同时，督导人员还会检查危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节的情况，以及疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗情况。

督导人员还会检查医嘱制度的执行情况以及口头医嘱执行情况的合格率。

同时，他们会对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施进行检查和伦理审核。

此外，督导人员还会检查手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，以及留观、入院、出院、转科、转院制度的执行情况。

在临床诊疗方面，督导人员会检查内科十六种疾病、外科九类手术的监测情况。

他们会根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。

督导人员还会检查三级医师负责制度、查房制度的落实情况，以及院内会诊的规范性。

在手术治疗方面，督导人员会根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。

住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。

督导人员还会检查输血管理和肿瘤化疗方案的实施情况。

对住院时间超过30天的患者的病情讨论，以及对患者的出院指导与随访记录的检查也是必要的。

此外，督导人员还会检查住院病历记录的时效性、完整性和前后内容的一致性，以及医务人员手卫生的监测情况。

在医患关系方面，督导人员会检查患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。

他们会确保医患告知情况的充分，包括医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。

同时，他们还会检查手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意的情况。

择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况。

医务科督导检查表

7、药品质量监督制度执行情况及验收相关制度执行情况。
8、每月对临床科室备用药品及急救药品的管理分析总结整改。
9、处方日常审查不合理处方≤1%，通用名使用率达95％.
10、药品调剂制度落实差错率≤0。01％。
11、定期发布药品信息和咨询服务,做好药品信息分析为药品遴选参考。
12、按规定每月向卫生局报送给数据
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10％
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核.
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况.
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查

医务科督导检查表

严格依据手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。

对实行手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查状况。

三级医师负责制度、查房制度的落实状况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊建议的落实。

依据临床诊断、病情评估的结果与术前议论，制定手术治疗计划或方案。

术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并拟订医疗计划。

对患者的出院指导与随访记录的检查状况住院病历记录实时性、完好性、前后内容保持一致性。

医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患交流制度、医患知情同建议告制度的落真相况。

医患见告状况：医疗风险、病情现状及演变、特别检查、药品的应用、医供给多种诊断方案及愈后状况。

敌手术、麻醉、高危诊断操作、特别患诊断或输血、名贵药品、耗材等执行书面知情赞同。

医务科督导检查表

报告单书写质量，检查后≤40分钟发报告。
2、疑难病例分析及读片制度。
3、病例随诊记录。
4、抢救药品及器材完好
药剂科质量控制
1、药事管理与药物治疗学日常工作。
2、药品遴选制度。
3、药品处方集和基本用药供应目录。
4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。
5、抗菌药采购在35种以下。
6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改进措施。
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
4、急危值报告记录情况
5、有无违规开展各类医疗技术
6、执行高风险技术操作授权制度
内窥镜室质量控制
1、不同部位、不同内镜、不同病种质控及评价标准，阳性率≥30%，治疗量≥5%，内镜诊断与手术诊断符合率≥95%，内镜诊断与病理诊断符合率≥75%，图像保管率和随访率≥99%
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。