申请人经济状况表

法律援助申请人经济状况证明表一、申请人自然情况
姓名：
性别：男女
出生日期：例：1985年5月6日出生，填写格式为1985-05-06
婚姻状况：
未
婚初
婚
丧
偶
离
婚
再
婚
复
婚
已
婚
其他
健康状况：健康
或者
良好
一般
或较
弱
残
疾
大
重
病
请注
明：
证件类型：
证件号码：
工作单位或者雇主：
所住地址：
联系方式：
二、共同生活的家庭成员状况
姓名：
年龄：
亲属关系：
职业：
工作或学习单
位：
备注：
三、家庭财产及负债情况
财产项目价值（元）备注房产
汽车
存款
有价证券
合计
负债项目数目（元）备注合计
四、申请人及配偶收支情况
收入项目申请人收入配偶收入
工资薪金
生产、经营收
入
资产收入
合计
支出项目数目住房费用
日常生活费用
教育费用
医疗费用
合计
五、申请人家庭变故情况
六、出证单位意见
经办人：
证明日期：。