急性弥漫性腹膜炎

第25章 急性弥漫性腹膜炎
诊断
病史 典型体征 辅助检查
第25章 急性弥漫性腹膜炎
治疗
分为非手术治疗与手术治疗 非手术治疗指征
① 对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部 体征已减轻或有减轻趋势者。
② 伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。 ③ 作为手术前的准备工作。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗
术后处理
继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持 治疗，保证引流管通畅，密切观察病情变化。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
思考题
① 引起急性化脓性腹膜炎的常见疾病有哪些？ ② 急性弥漫性腹膜炎的临床表现？ ③ 不同原因引起的急性化脓性腹膜炎腹腔穿刺液性状有
何不同？ ④ 急性弥漫性腹膜炎的手术指征？ ⑤ 急性弥漫性腹膜炎的手术原则？
第25章 急性弥漫性腹膜炎
病理生理
急性腹膜炎
腹膜水肿、渗液 纤维蛋白↑
呕吐、肠麻痹 肠内积液
毒素吸收
细胞外液减少
肺交换量↓
ADH↑
尿量↓
心排量↓
组织缺氧
周围血管收缩
休克
死亡
代谢性酸中毒
第25章 急性弥漫性腹膜炎
细菌、毒性介质
病理生理
急性腹膜炎 腹膜充血、水肿、渗液 发热、呕吐、肠麻痹
终末介质NO
压痛 反跳痛 肌紧张
膈肌腹膜 由膈神经支配 呃逆、肩部疼痛。 脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
解剖学
腹膜
•扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结 缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维）
•皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等
•双向的半透膜
第25章 急性弥漫性腹膜炎
抗生素
选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整
第25章 急性弥漫性腹膜炎
非手术治疗
补充热量和营养支持
给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给 予肠外营养
镇静、止痛、吸氧
可减轻病人的痛苦与恐惧心理
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗的适应证
① 经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎 症状及体征不缓解反而加重者。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
临床表现
体温、脉搏
其变化与炎症的轻重有关。 开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。 年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓， 提示病情恶化。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
临床表现
感染中毒症状
表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗。 随病情演变出现眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发 凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、 休克及酸中毒的表现。
腹膜腔 男性：密闭
解剖学
女性：与体外相通
第25章 急性弥漫性腹膜炎
解剖学
•腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 •两者经网膜孔相通
第25章 急性弥漫性腹膜炎
大网膜
解剖学
•丰富的血液供应
•大量的脂肪组织
•包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤
• 第25章 急性弥漫性腹膜炎
神经支配
壁层腹膜受体神经支配：定位准确
腹膜炎
病理生理作用
渗出
稀释毒素、减少刺激 巨噬细胞→吞噬细菌、异物和破碎组织 纤维蛋白→修复组织、纤维粘连 肠梗阻
吸收
积液、血液、空气、毒性物质
大量毒性物质
感染性休克
第25章 急性弥漫性腹膜炎
第一节 急性弥漫性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔
第25章 急性弥漫性腹膜炎
分类与病因
分为继发性和原发性腹膜炎
第25章 急性弥漫性腹膜炎
腹膜
解剖学
1.壁腹膜
腹壁、横膈脏面、盆壁
2.脏腹膜
将内脏器官悬垂或固定 于膈肌、腹后壁或盆腔壁 ，形成网膜、肠系膜及韧 带等结构。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
腹膜腔
解剖学
•壁腹膜与脏腹膜的潜 在间隙
•人体最大的体腔
•腹腔内有75～100 ml 黄色澄清液体，起润滑 作用
第25章 急性弥漫性腹膜炎
第25章 急性弥漫性腹膜炎
腹部体征
临床表现
• 望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情 恶化的重要标志。
• 触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体 征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随
病因和病人的全身状况不同而异。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
临床表现
• 叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩 小或消失；腹腔积液→移动浊音
② 腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性 肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻 合口漏所致的腹膜炎。
③ 腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中 毒症状，尤其是有休克表现者。
④ 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗的原则
处理原发疾病 彻底清洁腹腔 建立充分引流 积极术后处理
痊愈
不同程度粘连
多数
少数 肠管扭转或形成锐角
无不良后果 粘连性肠梗阻
第25章 急性弥漫性腹膜炎
临床表现
随病因腹膜炎症状可突发或渐发
腹痛
最主要的临床表现，呈持续 性剧痛，常因体位改变疼痛加重 ，故呈强迫体位。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
临床表现
恶心、呕吐
腹膜炎
腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物 麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪水样内容物）
入血
血容量明显减少
阻断三羧酸循环 感染性休克 低血容量性休克
肠管扩张胀气 膈肌抬高
影响心肺功能
细胞缺氧窒息
多器官衰竭
死亡
影响血液循环 及气体交换
第25章 急性弥漫性腹膜炎
病理生理
• 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 • 病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎
局限性腹膜炎
吸收消散
局限性脓肿
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗
充分引流
将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出 体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗
留置腹腔引流的指征：
①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除 ②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 ③手术部位有较多的渗液或渗血 ④已形成局限性脓肿
血行播散—婴幼儿 上行感染—女性 直接扩散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降
第25章 急性弥漫性腹膜炎
病理生理
•腹膜充血水肿 •大量液体渗出，含巨 噬细胞、粒细胞、细 胞因子、纤维蛋白原 •白细胞死亡、腹膜损 伤坏死脱落、纤维蛋 白沉积
渗出液 清亮 浑浊 脓性
第25章 急性弥漫性腹膜炎
病理生理
腹膜炎的结局取决于两方面 ①病人全身的和腹膜局部的防御能力 ②污染细菌的性质、数量和时间。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗
原发病的处理
胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术； 化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除； 坏死的肠管应尽早切除。 积极手术探查，确定原发病。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
手术治疗
彻底清洁腹腔
清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物 等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。
• 听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。 • 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成
盆腔脓肿。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
辅助检查
血常规
白细胞记数和中性粒细胞比例增高
腹部立位平片
肠腔积气并有多个小液平为肠麻痹征 象 胃肠穿孔 膈下游离气体
第25章 急性弥漫性腹膜炎
一、继发性腹膜炎（secodary peritonitis）
• 最常见的急性化脓性腹膜炎 • 腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩
散、手术中的腹腔污染等 • 主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆
菌等。 • 一般为混合感染，毒性强
第25章 急性弥漫性腹膜炎
肝脓肿破裂
急性胆囊炎 穿孔
非手术治疗
体位
一般取半卧位，休克病人取平卧位 或头、躯干和下肢各抬高约20° 的体位。
腹腔渗液→盆腔（减少吸收、减少 中毒、利于引流）
腹肌松驰、膈肌↓→利于呼吸与循 环
禁食、胃肠减压
减少腹腔内污染、减轻胃肠积气
第25章 急性弥漫性腹膜炎
非手术治疗
纠正水、电解质紊乱
纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉 搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等
外科学
急性弥漫性腹膜炎
Acute suppurative peritonitis
王广义 吉林大学第一医院
第25章 急性弥漫性腹膜炎
• 急性化脓性腹膜炎定义
细菌 化学刺激 物理损伤
→腹膜、腹膜腔→炎症
第25章 急性弥漫性腹膜炎
分类
• 病因：细菌性、非细菌性 • 临床经过：急性、亚急性、慢性 • 发病机制：原发性、继发性 • 累及范围：弥漫性、局限性
绞窄性肠梗阻 肠穿孔
小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔 急性阑尾炎
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胃十二指肠 溃疡穿孔 急性胰腺炎
结肠肿瘤、 梗阻穿孔
急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染
第25章 急性弥漫性腹膜炎
分类与病因
二、原发性腹膜炎（primary peritonitis）
• 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 • 致病途径
辅助检查
超声
可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
辅助检查
腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断， 根据穿刺液的性质判断病因。
第25章 急性弥漫性腹膜炎
辅助检查
CT检查
估计腹腔渗液量、诊断腹腔实质性 脏器病变。
直肠指检
发现直肠前壁饱满、触痛，提示 盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。 可经肛门直肠前穿刺抽液，已婚 女性病人可作经阴道（超声）检 查或经后穹窿穿刺检查。