精神科护理安全管理及关键流程

目录
第一局部护理平安管理
一、护理平安目标与实施细那么
二、突发公共卫生事件护理应急方案
三、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施
四、患者坠床/跌到护理管理制度
五、患者坠床/跌到伤情认定程度
六、护理标识与可追溯性管理制度
七、护理质量平安责任书
八、紧急情况下口头医嘱执行制度
九、护理不良事件报告制度
十、各项操作的管理
1、标本采集查对标准
2、静脉输液查对标准
3、发放口服药查对标准
十一、压疮管理
1、护理质量管理委员会压疮质控小组成员及职责
2、皮肤压疮护理管理制度
十二、护理缺陷管理
1、产生医疗争议时病历封存程序
2、封存实物程序
3、有医疗争议病历封存前护士应完善工作
十三、护理告知程序
1、一次性医疗物品使用的告知程序
2、护理操作前告知程序
3、应用保护性约束告知程序
第二局部护理质量平安管理关键流程
1、急诊患者就诊流程
2、门诊患者就诊流程
3、专家门诊患者就诊流程
4、心理咨询流程
5、门诊护士接诊流程
6、病人入院流程
7、病人转科流程
8、病人出院流程
9、健康教育工作流程
10、危重病人护理质量控制流程
11、药物不良反响的护理控制流程
12、药物过敏反响的护理控制流程
13、住院患者洗澡流程
14、住院患者就餐流程
15、住院患者服药流程
16、社会救助患者入出院流程
17、社会救助患者卫生处置流程
18、社会救助病区患者贵重物品保管流程
19、火灾应急预案流程
20、噎食窒息抢救流程
21、化验检查流程
22、患者/家属入病区平安检查流程
23、护理投诉处理流程
24、危重病人交接流程
25、口头医嘱执行程序
26、病区责任护士工作流程
27、住院精神病患者病情观察及根底护理程序
28、门诊急救病人时护理人员调配流程
29、交接班制度执行流程
30、护理人员招聘流程
31、住院患者沐浴流程
32、出院患者随访流程
33、出院患者随访检查流程
第一局部护理平安管理
一、护理平安目标与实施细那么
一、目标：护患接触零距离、护理操作零过失、
护理效劳零投诉、病人隐私零暴露。

二、措施：
（一）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、建立完善各科室〔部门〕患者身份识别制度。

在采集
标本、给药、输液及各类诊疗活动前，必须严格执行
查对及交接制度。

2、在实施治疗活动前，实施者应亲自与患者沟通，确保
对真实的患者实施正确的操作。

3、在各关键流程中，均有对患者准确识别的具体措施、
交接程序与记录文件。

4、熟记患者的容貌、年龄、病情、诊断、护理情况、主
要治疗、饮食及心理状态。

〔二〕提高用药平安
1、诊疗区药柜里的药品分类存放、定期清点，并有登
记，严格管理。

2、有误用风险的药品，如高浓度电解质、肌松药等要
严格管理。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放
置。

4、所有用药医嘱在转抄和执行时都应有严格的核对程
序，并且签字证明。

5、建立输注药物配伍禁忌管理制度，执行医嘱〔或处
方〕时要注意药物配伍禁忌。

6、进一步完善输液配伍的平安管理，控制静脉输液速
度，并在输液前告知患者及家属不可随意调节滴数，
预防输液反响发生。

7、病区建立重点药物使用的观察制度和程序，一旦发
生不良反响，要及时按程序处理和上报。

8、药师应为护理人员、患者提供合理用药的方法及用
药不良放反响的咨询、效劳和指导。

〔三〕建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

1、在一般诊疗活动中，医务人员之间要有有效沟通，
正确执行医嘱。

护士不得执行医生的口头医嘱或
通知的医嘱。

2、对危重症患者进行紧急抢救时，医生下的口头临时
医嘱。

护士应向医生复述一遍，经医生确认无误前
方可执行。

执行时，实施双重检查〔尤其是在超长
规用药情况下〕，事后应准确补记。

3、在接获口头或通知的“危急〞或其他重要的检查
〔包括医技科室其他检查〕结果时，接获者必须标
准完整的记录检验结果和报告医生的姓名与，进
行复述确认前方可提供应医生使用。

〔四〕严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的要求。

1、贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生
实施标准，配置有效、便携的手部卫生设备和实施，
为执行手部卫生提供必须的保障与有效的监护措
施。

医务人员在以下六种情况下必须洗手或进行消
毒；〔1〕接触患者前后〔2〕摘除手套后〔3〕进行
浸入性操作前〔4〕接触患者体液、排泄物、黏膜、
破损的皮肤或伤口敷料后〔5〕从患者身体的脏部位
转移到干净的部位时〔6〕直接接触、接近患者的无
生命物体〔包括医疗器械〕后。

2、医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌
技术操作标准，确保临床操作平安性。

3、使用合格的无菌医料器械〔器具、耗材〕。

4、有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的根本
要求。

5、各项治疗、护理产生的废弃物处理，应遵循医院感
染控制的根本要求。

〔五〕防范与减少患者跌到事件发生
1、建立跌到报告与伤情认定制度
2、认真实施有效的跌到防范机制
3、护理效劳有适宜的人力资源保障，与效劳对象配备
合理〔开放床位与出勤护士比为1：0.4〕
〔六〕防范与减少患者压疮发生
1、建立压疮风险评估与报告制度
2、认真实施有效的压疮防范制度与措施
3、有压疮诊疗与护理标准实施措施
〔七〕鼓励主动报告医疗平安〔不良〕事件
1、医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，鼓励
医务人员主动报告及查找平安隐患。

2、医院建立良好的医院文化气氛，提倡非处分性、不
针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁患者平安
的不良事件的具体案例。

3、医院能将平安信息与医院实际情况相结合，从医院
管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的
持续改进，每半年至少有两个典型案例进行医院层
面的医疗平安改进分析及具体实施方案。

〔八〕鼓励患者参与医疗平安
1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者〔家属〕提供相
应的健康知识教育，协助患者及家属理解诊疗护理
方案。

2、主动邀请患者参与医疗平安管理，每周召开公休座
谈会，征求患者及陪人的意见。

3、教育患者在就诊时应该提供真实病情、真实信息，
并告知其对诊疗效劳的质量与平安的重要性。

4、在各科护理人员介绍栏内，公布护理部的，随时
接待患者及家属对护理工作过程中存在问题的投
诉，并妥善处理。

二、发公共卫生事件护理应急预案
为完成我院?突发公共卫生事件护理应急预案?中的护理工作任务，提供我院应对突发公共卫生事件的能力，确保在应对突发公共卫生事件时护理工作安排有序，指挥得当，保证在伤员数量较多或急救队员因特殊情况不能及时到岗位时，及时补增护理人员或有效的实施紧急替代，使护理人员能迅速投入工作，减少人员伤亡和财产损失，特制定本预案：
1、成立护理人员应急补充领导小组
组长：李金惠护理部主任
副组长：方喜玲护理部干事
成员：刘晓娟门诊护士长
邹花玲供应室护士长
张忍利综合科护士长
贾彩娥药维一门诊护士长
职责：领导小组各成员，在接到突发公共卫生事件发生的通知后，迅速到医院集结，服从医院突发公共卫生事件医疗救护领导小组安排，组织协助护理救治工作，并根据突发事件性质、伤病员数量情况协助门诊及病区开展工作。

二、领导小组下设2个应急救护队
（1）应急救护一队：
队长：李金惠护理部主任
成员：刘晓娟护士长郭虎护士
候补成员：邹花玲护士长杨永强护士（2）应急救护二队
队长：方喜玲护理部干事
成员：贾彩娥护士长陈云亮护士
候补成员：张忍利护士长焦宁波护士三、急救护理人员职责：急救对成员及候补成员应保证24
小时通讯通畅，接到紧急救护任务后，以最快速度到医院集结，服从调遣，听从指挥，与医院急救队成员组成院外急救队，迅速赶往事发地开展巡诊救护、临时处置。

包扎伤员及时将伤员平安转送医院。

四、应急措施
1、护理人员应急领导小组成员，应服从医院突发公共卫生事件医疗救护领导小组安排，协助开展护理救治工作。

2、领导小组成员、急救队员和候补队员均需24小时待命，
监守岗位。

各临床科室，应根据需要准备好急救药品、物品、器械、床单元，随时准备接收转运入院的伤员。

3、如伤病员数量较多或急救队员因特殊原因不能及时到岗，那么由护理人员应急领导小组，抽调候补队员进行补充或急救替代。

4、应对突发公共卫生事件时，全院护理人员应服从医院突发公共卫生事件医疗救护领导小组统一调配，集中护理骨干支援收治伤病员较多的科室。

五、伤病员入院后的救治
1、由院内救护队应指派急诊科有工作经验的护士担任分诊工作，伤病员量大时，有职能部门派人协助；分诊时应根据病情轻重，按国际通用标识对患者进行颜色标记，分诊到相应区域；红色标识→急诊抢救区抢救→送入病房；黄色标识→各科室就诊→送入病房；绿色标识→大厅候诊；黑色标识→急诊抢救区抢救，抢救成功送入病房；死亡者送太平间；灰色标识→太平间。

2、节假日、休息日或夜间，一旦有突发公共卫生事件发生，各科护士长必须立即赶往医院，24小时待命，主动备好空床和急救物品，做好接收伤员的准备。

3、各科室护理人员在救治工作中要相互协作、紧密配合、严禁出现推诿伤病员现象。

4、严明纪律、服从指挥，任何科室和个人不得以任何理由阻碍或阻碍救援工作。

5、如遇传染病爆发流行，那么应严格遵守消毒隔离制度，患者应收入感染性疾病门诊，然后按相关规定转院。

三、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施
一、实施心理护理
护士应密切观察患者的情绪变化，适时开展心理疏导，一旦发现患者情绪或行为异常，应重点关注，防止患者出现重大的心理障碍，而导致自杀或自残。

二、防止跌到及坠床
1、凡患者步态不稳或冲动激越时，应遵医嘱进行肢体约束，
并加强巡视，防止他伤。

2、对年老体弱、活动不便或长期卧床的患者，初次下床活
动时，护士应注意搀扶。

3、保持病室、走廊、厕所等地面清洁、枯燥无障碍物。

4、走廊、通道、楼梯等进出口严禁堆放杂物，以防发生跌
到、撞伤。

5、容易发生跌到的位置，如厕所门口等应有防滑垫并有标
识。

三、防止温度性损伤
护理人员在进行物理治疗时，应严格掌握操作要求，注意观察局部皮肤的变化，鼓励患者及时反响不适，治疗时间不能离开患者，并告知患者不能随意调节仪器按钮。

四、防止压力性损伤
护理人员需加强对危重患者或长期卧床患者的护理，定时翻身、按摩，以促进血液循环。

注意观察局部皮肤的变化，防止压疮。

五、防止生物性损伤
生物性损伤包括微生物及昆虫等对患者的伤害。

各种病原微生物浸入人体易致感染，甚至威胁生命。

护理人员应严格遵守消毒隔离制度，遵守无菌操作标准，加强对危重患者的护理，增强患者的抵抗力，防止医源性感染。

六、实施保护性医疗
对患者监护人详细交代的禁止探视的人员及其他本卷须知，在做好解释工作的同时，注意做好保密工作。

四、患者坠床/跌到护理管理制度
1、提高护理人员的平安意识，针对防范病人跌到方面存在的薄
弱环节如：70岁以上的病人或曾有跌到史的、使用辅助工具、肢体活动异常、步态不稳、视力障碍、服用特殊药物等的患者采取相应的防范措施。

2、在设备方面，经常检查轮椅、车、床的平安性能，发现问题
及时报维修，浴室、厕所地板加防滑垫；地板保持干净及枯燥，以免滑倒。

3、环境摆饰简单，维持走道宽畅以防止碰撞。

室内光线充足，
夜间保存室内局部灯光。

4、患者有头晕或有不适现象时，嘱患者不要下床走动，对于意
识不清楚及兴奋冲动行为不能自控的患者，适当给予肢体的约束，以防自伤及伤害他人。

5、对于出现的病人平安意外事件和隐患，科室应及时组织讨
论，提出改进和防范措施并落实到工作中，防止类似现象再次发生。

五、患者坠床/跌到伤情认定制度
1、各科室应严格执行?防范非医疗因素引起的意外伤害事件措
施?的相关要求，预防和减少患者坠床与跌到事件的发生。

2、当患者突然坠床或跌到时，护士应立即赶到现场查看患者摔
伤情况；及时通知医生判断患者的神志、受伤部位及全身情况等，并初步对伤情进行判断，对不能确认者需进行相关检查或请专科医生进行会诊后，在对伤情进行认定。

3、对以疑心有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤部位和
伤情采取相应的搬运方法，将患者移至病床；及时请医生对患者伤情进行评估，必要时遵医嘱行x线光片检查及其他相关治疗。

4、对于摔伤头部，出现意识障碍等危急生命的患者，应立即通
知医生，积极采取相应的急救措施，并严密观察病情，注意意识、瞳孔、呼吸、血压等生命体征的变化。

5、根据受伤程度，较轻者可搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱
其卧床休息，了解患者心理状态，抚慰患者，并观察血压/脉搏等生命体征的变化。

6、及时、准确书写护理记录。

7、以书面形式向护理部报告不良事件。

假设情况紧急可先行
或口头汇报，24小时内补交书面汇报材料。

六、护理标识与追溯性管理制度
1、护理人员标识
护理人员上岗时着工作服，戴工作卡，护士头戴工作帽。

2、药品及器械、设备、用品的标识
〔1〕设备标识
①⑥⑦⑧护理设备上应标有科室名称及设备编号、使用负责人、设备状态等。

②护理测量设备应标有校准标记。

③瓶装氧气、吸痰器需挂状态标志牌。

〔2〕药品标识
①急救药品必须置于专柜存放，专人保管，有交接记录。

②对高浓度氯化钾、氯化钠等药物实行分类放置，并有
明显标识。

③内服药的标签为蓝色，外用药、消毒剂的标签为红色。

内服、外用药必须分别固定位置，分类放置，标识明
显。

特殊药物、贵重药物、剧、毒、麻药，必须置于
专柜上锁存放，专人保管有交接、使用记录。

片剂药
品标签有药名、剂量，注意批号、失效期，不同批号
的片剂不能在同一处存放。

针剂需原装原盒存放，标
签清楚，有批号和有效期。

④静脉输液有输液卡、填写正确完整，粘贴整齐。

⑤溶剂标签有药名、浓度、批号及时间。

（3）无菌物品和非无菌物品标识
无菌物品的外包装上，应有已消毒标识及有效时间，无菌物品须分类放在指定的地点；各类无菌物品的储放房间〔柜〕，不得储放非无菌物品。

（4）药物过敏标识
患者药物呈阴性时，在药物医嘱单及注射单上要作阴性标识；患者药敏呈阳性时，由经手护士在药敏医嘱单上、床头卡上、病历牌封面作阳性的红色标识，并口头通知患者或家属。

（5）清洁、卫生用具标识
医院环境卫生所使用的拖把、水桶、扫把，须标上专用范围标识。

治疗室、换药室、办公室用黄色；病区、走廊用蓝色；厕所用红色。

（6）垃圾袋标识
医院内垃圾袋须按生活与医疗垃圾分开放置，生活垃圾用黑色垃圾袋存放；医院用垃圾按?条例?规定用专用黄色垃圾袋。

（7）在护理活动过程中，护士应及时做好各项可追溯性标识记录。

①医嘱单由医生开出，护士处置时须经两人核对前方可
执行，并及时签名以示负责。

②各种治疗单、静脉输液卡，执行后签名。

（8）特殊设施或有危险性的设施应用警示标识。

3、患者身份识别
为了准确识别患者身份，确保对患者实施正确的诊疗及护理，特制定患者身份识别制度。

（1）医护人员在实施标本采集、给药、输液、有创操作、临床检查、检验等各项诊疗活动时，必须认真识别
患者身份。

（2）在识别患者身份时，应至少使用两种以上的患者身份识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别依据。

（3）医护人员在实施各项诊疗活动前，实施者应亲自与患者〔或家属〕沟通，保证对真实患者实施正确的
操作。

（4）凡住院患者一律穿病号服，以作为识别患者身份的重要依据。

七、护理质量平安责任书
为进一步贯彻落实“以病人为中心〞医院管理年活动精
神，加强护理质量和护理平安，特制定本责任书：
一、高度重视护理质量和护理平安工作
1、各科室应把护理平安工作作为重点，以科室为主，
切实加强领导，利用多种形式对本科室护理人员进
行技术标准及依法执行的宣传和教育，树立平安第
一、质量第一的意识。

2、各科室应根据精神科的特点，将平安检查管理工作
列入重要议事日程，坚持每日一查，保证患者的
平安。

二、落实平安责任制，做好“四防〞工作
1、贯彻“谁主管谁负责〞的原那么。

各科室护士长是
平安护理第一责任人，应结合本科室特点逐级落实
岗位责任制，根据医院的规章制度健全平安措施，
明确各级各类人员的平安职责及平安区域，落实平
安责任。

2、各科室不定期进行平安检查，做好记录，发现的不
平安隐患是人员方面的问题，应立即召开专题会进
行讨论吸取教训；设施方面的问题，应及时登记，
联系维修，重大问题及时上报护理部进行协调解决。

否那么发生事故，科室护士长要负主要责任，承担
赔偿经济损失，扣发相关人员奖金，年终考评实行
平安一票否决。

三、增强值班人员平安责任心
1、各类值班人员应在规定的时间、地点及要求值班，
接受总值班的查岗签字，发现问题及时报告总值班
和相关领导，擅离职守发生事故，按医院有关规定
处理。

2、把好科室出入口关，对出入病区的患者及家属认真
进行平安检查，杜绝危险物品带入病区。

四、加强培训，自觉遵守各种制度
I、坚持以自学为主与讲座相结合的方式，学习各种护
理技术理论和操作标准，不断提高护理人员的业务
水平。

II、加强工作责任心和平安意识，杜绝各类事故的发生。

III、加强交接班工作，坚持重病人、新病人床头交接，做到人员清、财产清。

IV、严格按照护理报告和管理制度，对发生的护理过失和不良事件进行组织讨论，并进行报告。

八、紧急情况下口头医嘱执行制度
1、在抢救危重患者时，护士可执行医生下达的口头医嘱。

2、护士在执行医生下达的口头医嘱时，一名护士应复述一遍并
经医生确认无误前方可执行，另一名护士那么将口头医嘱登
记于抢救用药记录本上，其内容包括：日期、床号、姓名、给药时间、药品名称、剂量、给药途径等，时间应具体到分。

3、抢救结束后，医生应根据抢救用药补开医嘱，并在六小时内
完成。

4、如因违反本制度引起的医疗纠纷，那么由违反规定的医护人
员承担相关责任。

九、护理不良事件报告制度
1、报告范围：
凡患者在住院期间发生的跌到、用药错误、出走、误吸、窒息、自伤、伤人、烫伤及其他与病人平安相关的非正常的护理事件时，均属护理不良事件。

2、不良事件报告的内容：
记录不良事件发生的具体时间、地点、发生过程、采取的措施，护士长调查分析发生的原因、影响因素及护理管理环节存在问题、对此制定的改进措施等，签名后交护理部。

3、报告时间：
根据事件严重程度和调查进展情况，一般要求24-72小时内报告护理部〔压疮按压疮制度执行〕，重大事件、情况紧急者应在处理的同时先行口头上报护理部。

4、处理：
护理部在接到科室的口头或书面报告后，立即告知主管院
长，对于重大不良事件，护理部必须立即深入科室跟踪处理，提出改进意见，在周一的护士长会议上通报，做为科室的护理质量考核内容，并与考核分挂钩。

十、项操作的管理
（一）标本采集查对标准
1、接到标本采集医嘱，护士应认真核对化验单上的住
院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断及标本采集
工程。

2、根据采集工程，护士准备相应的标本容器。

3、护士携用物至患者床旁，核对床号、姓名、年龄、
住院号、容貌，并向患者或家属交代标本采集的目
的、方法、本卷须知等，并询问患者标本采集前准
备工作是否就绪，如采血前是否空腹等。

4、采集标本时护士应严格执行无菌操作原那么。

5、标本采集后，护士应再次核对患者的床号、姓名、
年龄、容貌及标本采集工程，经确认无误后，撕下
标本容器上的标本号码贴在相应患者申请单右上方
标本号空白处，妥为保管，由检验科负责收回标本
及申请单进行检查。

〔二〕静脉输液查对标准
1、护士接到输液医嘱后，转抄至治疗本及输液卡。

2、由两名护士共同查对输液卡与治疗本是否相同，其内
容包括：患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、用
法、时间。

3、告知患者输液药物的名称、剂量、用法并询问有无过
敏史。

4、遵医嘱准备药物：
（1）检查液体的有效期、瓶塞有无松动、有无沉淀、
变质、浑浊变色、絮状物、霉菌等异常现象。

（2）在液体瓶上注明患者的床号、姓名、药名、剂
量等。

（3）检查安瓿有无裂痕，药品的有效期和批号是否
正确，不符合的不能使用。

（4）检查输液器和针管是否在有效期内，包装有无
破损、漏气等现象。

5、核对药物有无配伍禁忌，如无配伍禁忌那么应严格执行无菌技术操作加药。

6、备齐物品，携至患者床旁，输液护士核对床号、姓名、年龄、
住院号、容貌等至少两种以上的标识，确认患者身份，并告知其输液的目的、药敏及本卷须知。

7、静脉穿刺前，护士须再次核对治疗本与输液卡是否一致，无
疑问时方可进行穿刺。

8、操作完毕后，护士应再次核对床号、姓名、容貌、住院号、
用药等是否与医嘱一致，确认无误后，调节输液速度并签字。

9、整理用物，向患者交待本卷须知前方可离开。

10、对输液患者，护士应加强巡视，严密观察有无输液反响；更
换液体时应严格按照查对制度核实患者身份，确认无误前方可执行。

11、输液完毕，护士应及时拔针，防止空气进入机体引起空气栓
塞。

〔三〕发放口服药查对标准
1、护士接到口服药医嘱后，由处理医嘱护士转抄至长期
医嘱执行单上。

2、由两名护士认真核对长期医嘱执行单与医嘱内容是否
一致，其核对内容包括：患者的姓名、床号、药名、
剂量、浓度、用法、时间等。

3、核对无误后，由主班护士准备药品，责任护士根据长
期医嘱执行单填写患者服药卡。

4、药物备齐，责任护士携药物及服药卡一起至患者床旁，
核对患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、用法、
时间、面貌等。

确认无误后，护士方可告知患者或家
属用药的目的及本卷须知。

5、护士应监督患者服药到胃。

6、严密观察患者服药后的不良反响。