关于钱营孜煤矿6.15顶板事故的追查报告

关于钱营孜煤矿“6·15”顶板事故的
追查报告
一、事故单位：掘进事业部五队
二、事故时间：2015年6月15日11时48分
三、事故地点：W3224风巷迎头退后1.8米处
四、事故类别：顶板事故
五、事故性质：责任事故
六、伤亡情况：致命性重伤
七、伤者情况：靳建军，1972年出生，初中文化，2002年参加工作。

八、事故经过:
6月15日早班，掘进五队在W3224风巷施工，巷道支护为锚网梁（索），断面：净宽×净高=4.2m×3.0m，当班出勤14人，队长王奎班前会安排早班周一安全大检查后正常进尺，当班带班副队长靳朝理安排当班班长靳建军等4人在迎头支护，靳朝理为安全责任人。

11时00分左右靳朝理安排进尺两排锚杆（1.6米），约11时40分割够两排锚杆距离后，靳朝理按规定使用2.5米长的专用钎子找顶，经确认没有顶板离层等情况。

11时45分左右靳建军站在综掘机截割头的轴部上，点顶板锚杆眼位。

此时站在靳建军后方的带班副队长靳朝理发现顶板有异常情况，便大声喊到“快跑”，靳建军因躲避不及，左小腿中部被顶板掉落的矸石砸伤，造成左小腿离断伤。

事故发生后，当班带班副队长靳朝理、安监员王占社在11时50分左右分别向矿调度指挥中心、部门值班进行了汇报。

现场用风筒布裹住伤者受伤部位抢救升井。

12时12分矿调度指挥中心向公司调度汇报了事故情况。

经现场查勘，事故掉落矸石起始于距左帮（高帮）0.4m，
左右帮方向最长1.9m，掘进方向最长2.0m，最厚处约0.3m，为一形似锅底形的“草帽顶”。

九、事故原因
1、直接原因：
迎头顶板掉落的矸石（长×宽×厚=2.0m×1.9m×0.3m），砸中伤者靳建军左小腿中部，造成左小腿离断伤。

2、间接原因：
（1）该巷道“草帽顶”较为发育，施工单位重视不足，未按变化管理要求及时补充完善具有针对性的施工安全技术措施。

（2）临时支护未能按作业规程要求正常使用；单体支柱采用井下供水管路供液，不符合作业规程规定。

（3）综掘机完成割煤后，未按作业规程规定退后5米，阻塞了迎头作业人员退路。

（4）施工人员现场安全确认不到位，缺乏自保意识。

靳建军站位不合理，发生意外时撤离不方便，现场安全责任人和施工人员均未发现指出。

（5）带班副队长为现场安全第一责任人，对现场工序转换过程中监督管理不到位。

（6）安监员现场安全监督不到位，未能按要求盯住现场管理工序转换的关节环节，也未能及时发现现场事故隐患。

十、防范措施
1、进一步提高顶板管理的认识，顶板条件发生变化时应及时补充有针对性的安全技术措施，并贯彻执行到位。

2、临时支护采用单体支柱时，供液设备必须采用电动微型乳化液泵。

3、现场施工必须对作业环境进行安全确认，保证后路畅通。

4、加强员工的安全培训和安全警示教育，增强员工的安全意识，切实做好手指口述和安全确认工作。

5、强化施工单位现场带班人员安全责任落实，做好现场工序转换过程中监督管理。

6、加强现场安全监督检查力度，提高安监员责任意识和业务能力，及时发现并消除现场事故隐患。

十一、处理意见
根据《关于加强2015年安全生产工作的决定》（钱矿安全〔2015〕1号）、《钱营孜煤矿2015年经营管理与监督考核实施意见》（钱矿经管〔2015〕2号）及相关管理规定，现做出处理决定如下：
1、掘进事业部安全管理不到位，扣除掘进事业部结构工资中安全工资的50%。

2、掘进事业部部长薛辉、书记汪英明、安全主管李服民安全管理不到位，给予掘进事业部部长薛辉、书记汪英明撤职（调离原单位），安全主管李服民行政降职处理，并分别罚款5000元。

3、掘进事业部五队队长王奎安全管理不到位，给予掘进事业部五队队长王奎撤职处理，调离原单位，并罚款3000元。

4、给予直接责任人靳建军、带班副队长（安全负责人）靳朝理、安监员王占社、同茬作业人员王金斗待岗学习12个月，并分别罚款2000元。

5、安全监察部部长李刚、书记张雪勇、采掘科长谢圣峰安全监管不到位，给予罚款2000元。

6、生产技术部长赵强技术措施审批监管不到位，给予罚款2000元。

7、掘进事业部负责人在安全生产例会上作检查。

钱营孜煤矿
2015年6月15日
事故被调查人员：王奎、靳朝理、王金斗、王占社、沈光、王璇事故调查人员：周峰
安全监察部：李刚、孙传锦
调度指挥中心：汪国庆
生产技术部：赵强、李广平
矿总值班：王修启
安全矿长：钱晓虎
2015年6月15日附图：
掉落矸石长*宽*厚。