4-11 职业病危害评价报告评审表
职业病危害因素检测评价报告(模板)
预处理车间分桶间分装操作
1
6
氟化氢、三氯甲烷、甲苯、甲醇、吡啶、丙酮、四氢呋喃、乙腈、乙醛、乙酸乙酯、二甲苯、氯气、噪声
氟化氢（按F计）、三氯甲烷（氯仿）、甲苯、甲醇、吡啶、丙酮、四氢呋喃、乙腈、乙醛、乙酸乙酯、二甲苯(全部异构体)、氯气、噪声
定点
3
除臭装置
工作服、安全鞋、防尘口罩、防割手套、防毒面具
焚烧装置边门上料操作
3
苯、甲苯、邻二氯苯、硫化氢、吡啶、氯化氢及盐酸、氨、溶剂汽油、硝基苯、二甲苯、1,2-二氯乙烷、氯气、噪声
苯、甲苯、邻二氯苯、硫化氢、吡啶、氯化氢及盐酸、氨、溶剂汽油、硝基苯、二甲苯(全部异构体)、1,2-二氯乙烷、氯气、噪声
定点
3
除臭装置
工作服、安全鞋、防割手套、防毒面具
倒班操作员4
1
尿素、氢氧化钙、活性炭粉尘、氢氧化钠、亚硫酸氢钠、氨
氨、氢氧化钠
定点
3
工作服、安全鞋、防割手套、防毒面具
倒班操作员6
湿渣仓库巡检
0.167
飞灰粉尘
其他粉尘
定点
3
轴流风机
工作服、防尘口罩
焚烧装置二燃室巡检
0.5
氟化氢、氮氧化物、氯化氢及盐酸、一氧化碳、二氧化硫、高温
氟化氢（按F计）、氮氧化物（一氧化氮和二氧化氮）、氯化氢及盐酸、一氧化碳、二氧化硫、高温
苯、甲苯、邻二氯苯、硫化氢、吡啶、氯化氢及盐酸、氨、溶剂汽油、硝基苯、二甲苯(全部异构体)、1,2-二氯乙烷、氯气
定点
3
工作服、安全鞋、防尘口罩、防割手套、防毒面具
焚烧装置过滤器清理
1
硫酸及三氧化硫、氯化氢及盐酸
硫酸及三氧化硫、氯化氢及盐酸
职业病危害因素评估记录表-19
制表：
车间 注塑部 注塑部 注塑部
五金部
彩绘部
彩绘部
生产车 间
岗位 注塑机作业 打料员 配色 移印
调油
彩绘
作业员
******有限公司
职业病危害因素评估记录表
危害因素 有害物质 导致的职业病
物理因素 学因素
化
噪音
长时间处于噪音环境，使听力减弱、下降、时间长 可引起永久性耳聋，并引发消化不良、呕吐、头痛 、血压升高、失眠等全身性疾病
二甲苯）
系统，短期大量接触可引起头痛、头晕、恶心、呕 吐、嗜睡、步态不稳，重者发生抽搐、昏迷长期过 量接触可引起白细胞减少，再生障碍性贫血、白血
病可经呼吸道、皮肤进入人体，损害神经系统和造血
物理因素 化 苯（甲苯、
学因素
二甲苯）
系统，短期大量接触可引起头痛、头晕、恶心、呕 吐、嗜睡、步态不稳，重者发生抽搐、昏迷长期过 量接触可引起白细胞减少，再生障碍性贫血、白血
物理因素 学因素
化
粉尘、噪音
肺尘病、引起岗位工人听力减退或神经衰弱征，严 重时造成耳聋
物理因素 学因素
化
粉尘
可引起肺部疾病，使肺部组织发生弥漫性、进行性 前卫组织增生，引起尘肺病，导致呼吸功能严重受 损可而经劳呼动吸能道力、下皮降 肤或 进丧 入失 人体，损害神经系统和造血
物理因素 化 苯（甲苯、
学因素
病可经呼吸道、皮肤进入人体，损害神经系统和造血
物理因素 化 苯（甲苯、
学因素
二甲苯）
系统，短期大量接触可引起头痛、头晕、恶心、呕 吐、嗜睡、步态不稳，重者发生抽搐、昏迷长期过 量接触可引起白细胞减少，再生障碍性贫血、白血
病对人体体温调节、水盐代谢等生理功能产生影响的
职业病危害辨识及风险评估表
一、总则1、为贯彻《中华人民共和国职业病防治法》，预防、控制、消除职业病危害，保护从业人员的身体健康，特制定本制度。
2、适用范围：本制度适用于公司从业人员的职业健康管理和职业危害因素的控制。
3、职业健康工作坚持“预防为主，防治结合，分类管理，综合治理”的方针，实行“公司监督、部门负责、分级管理”的管理体制。
公司内部相关部门各负其责，相互协作，做好职业健康工作。
4、职业健康工作是公司安全、健康、环境（HSE）管理的重要组成部分，企业在执行HSE 管理体系过程中，必须按本制度规定做好职业健康管理有关工作。
5、职业健康工作实行一把手负总责，对产生的职业病危害承担相应管理责任。
6、公司对在职业健康工作中成绩突出的个人或单位给予奖励，对违反职业健康管理规定的个人或单位给予处罚。
二、机构与管理1、安委办在公司安全生产委员会的领导下，主管职业健康工作，负责职业健康日常管理的具体工作。
2、公司内部建立职业健康管理网络，负责各级职业健康的监督管理工作。
3、建立职业健康工作例会制度。
制定计划，研究工作，布置任务，通报企业有毒有害作业场所监测、职业健康监护、职业健康宣传教育及劳动防护检查考核、职业健康隐患检查及治理等情况。
4、职业健康和职业病防治工作所需经费（包括健康监护费、职业病诊疗康复伤残费、尘毒监测仪器设备购置费、监测费、职业健康宣传教育费、培训费、管理费、职业病危害调查费、职防科研费等）应列入企业年度资金计划，专款专用，其经费支出在生产成本中据实列支。
5、生产、技术和设备等管理部门及工会，在其岗位责任制中应列入相关的职业健康责任条款，协助做好员工职业健康工作。
6、组织架构：三、职业病危害前期预防1、加强新建及改、扩建工程建设项目的职业健康“三同时”监督管理工作。
建立建设项目职业健康“三同时”管理审批程序，职业健康管理部门应参加建设项目的设计审查。
2、按照国家有关法规的要求，建设项目在可行性论证阶段，应开展职业病危害预评价的有关工作，并按有关规定报批。
职业病危害危害防治评估检查表
员职业卫
生培训率
参加培训人员为用人单位在职的职业卫生管理人员。
是□
否□
1.考核合格证书有效期起止时间：
年月—年月
2.其他证明材料具体情况：
结果判定：□实施□未实施
所参加培训包含职业卫生内容。
□职业卫生专项培训
□安全培训包含职业卫生内容
否□
安全生产监管部门或其委托机构考核合格证书或其他有效证明材料。
是□
否□
近3年新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（）个，有效实施职业卫生“三同时”项目（）个。
五、从事接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查率
近3年的职业健康检查报告。
□2014年报告
□2015年报告
□2016年报告
无□
1.《申报表》及《检测报告》中危害因素数（）个，
具体因素：
涉及检查的因素数（）个，
有□
无□
考核合格证书或其他证明材料在有效期之内。
是□
否□
三、用人单位劳动者职业卫生培训率
培训材料
有2016年度完整的培训签到表。
有□
无□
1.从事职业病危害作业人数（）名;有效职业卫生培训人数（）名，占（％）；
2.抽取的从事职业病危害作业人员数（）名，实施了职业卫生培训的人数（）名，占（％）；
结果判定：□实施□未实施
有2016年度完整的培训记录。
有□
无□
培训内容
有劳动者日常接触的职业病危害因素。
有□
无□
有接触职业病危害因素可能的健康影响。
有□
无□
有接触职业病危害因素的防护措施。
有□
无□
培训的职业病危害后果、防护措施与日常接触的职业病危害因素相对应。
职业病危害预评价表
建设项目职业病危害预评价表指导意见（试行）1 适用范围建设项目职业病危害预评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源（且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源），不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：（1）汽车加油站；（2）总面积不超过9000m2的仓库。
其中甲类仓库总面积不超过750 m2，乙类仓库总面积不超过2000 m2；（3）总容积不超过500m3的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000 m3的其他液体储罐区；（4）生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。
该指导意见不适用于建设项目放射防护预评价。
2 评价表格式要求2.1 标题与编号评价表标题为“建设项目名称+职业病危害预评价表”。
评价表标题或评价内容应与批准文件和委托书一致。
如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。
评价表编号用单位代号-报告类型代号-年份-月份-序列号，单位代号2位数字，报告类型代号2个字母，年份4位、月份2位、序列号9位数，例如：01YP201205000010001。
2.2封面封面内容及格式符合标题与编号要求、封二为评价单位资质证书彩色影印件、封三为评价单位公正性声明及投诉电话(单位盖章)，评价相关人员手签单（姓名、项目组职责、职称、资质证编号）及单位盖章。
3 评价表编制3.1 建设项目基本情况项目名称拟建地点建设单位名称项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□行业分类及代码法定代表人联系电话传真主要负责人联系电话传真联系人联系电话传真项目总投资概算（万元）职业卫生投资概算（万元）设计规模劳动定员项目类型危险化学品建设项目：□汽车加油站□总面积较小的仓库□总容积较小的储罐□成套定型空气化工装置（可复选）□职业病危害一般的非危险化学品建设项目储存设施规模（涉及危险化学品建设项目的填写）甲类仓库总面积㎡；乙类仓库总面积㎡；甲、乙类液体储罐总容积m3；其他液体储罐总容积m3。
工作危害分析评价表
序 号
作业活动或工作 步骤
危害因素
主要后果
控制措施
作业条件风险评价法
风险 等级
L
E
C
D
1
出入换向室
现场环境确认不够
高空坠物 车辆伤害
提高安全意识 进行环境确认
3
6
3
54
IV
2
清理卫生
煤气泄漏，注意力不集中，上下 楼梯不抓扶手
煤气中毒、烧伤 摔伤
安装CO检测报警 仪，提高安全意识
3
6
3
54
IV
3
换向操作
未按专门规程进行
煤气泄漏、着火、爆炸
严格遵守操作规程
3
6
15
270
n
煤气压力低于500pa,调节不及 时
煤气回火爆炸
严格遵守应急操作 规程
3
3
15
135
4
巡检作业
指示钢丝绳断裂、换向不到位
煤气泄漏、着火、爆炸
认真巡检
3
3
15
135
废气盘钢丝绳断裂，系统无吸力
煤气回火爆炸
认真巡检
3
烧伤、回火爆炸
严格遵守操作规程
6
3
15
270
n
工作任务：作业活动
分析人员:
时间:
审核人:
时间:
审定人:
时间:
3
15
135
煤气区域吸烟或明火
煤气着火、爆炸
严格遵守安全规程
'3
3
15
135
注意力不集中，上下楼梯不抓扶
摔伤
提高安全意识
3
6
职业健康安全风险评价表
序号 95 施工阶段 施工全过程 作业活动 一般规定 烟尘 危险源 可能导致 事故 中毒 风险 级别 四级 现有控制措施 按规定落实责任检查审核把关
4
一 般 危 险 源 控 制 清 单
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 施工阶段 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 施工全过程 高处作业 高处作业 高处作业 高处作业 高处作业 高处作业 高处作业 高处作业 作业活动 方案措施管理 方案措施管理 方案措施管理 队伍、人员 队伍、人员 队伍、人员 队伍、人员 队伍、人员 队伍、人员 队伍、人员 队伍、人员 队伍、人员 队伍、人员 现场作业场所 现场作业场所 现场作业场所 现场作业场所 现场作业场所 现场作业场所 现场作业场所 施工机械 施工机械 施工机械 施工机械 施工机械 安全防护 安全防护 安全防护 安全防护 安全防护 安全防护 梯子 梯子 危险源 无施工组织设计（方案）安全技术措施 施工组织设计（方案）安全技术措施未经审批 未进行设计、方案、安全技术措施交底 施工队伍和人员不具备相应资质从事作业活动 特殊工种和机操人员未经培训合格，未做到持证上岗 现场管理施工人员无证上岗作业 作业人员未按要求做到班前检查进行安全确认就上岗 未按规定穿着未正确使用安全帽等个人防护用品 未经许可随意拆改安全防护设施和设备 酒后进行各种施工作业 高处作业穿硬底或易滑的鞋 作业人员不掌握安全技术操作规程 操作人员无体检合格证明，有妨害作业的疾病和生理缺陷 场地和道路不良，照明不符合要求 危险部位和区域缺乏安全防护设施和警示标志， 施工现场的交通要道未设警告标志 早上6点以前及晚上22点后仍在进行施工 货物运送车到达施工现场时是否有人指挥 现场材料堆放无规划 施工现场的坡道过陡或缺乏防滑措施 操作机械不束紧袖口下摆 机械操作前不检查，机械转动部位无防护罩 机械设备设施作业场所缺乏安全防护和警示标志 电器设备的线路绝缘不良好 在机械运转中进行保养 安全帽、扣、带未进行定期检查 安全设施规格材质不合要求 安全保护设施未取得有关部门的准用证 未按高挂低用要求正确带好安全带 上下传递物件抛掷 立体交叉作业未采取隔离防护措施 梯子有缺档 梯子下脚垫高使用 可能导致 事故 各类事故 各类事故 各类事故 各类事故 各类事故 各类事故 各类事故 各类事故 高处坠落 其他伤害 高处坠落 各类事故 各类事故 各类事故 各类事故 交通事故 噪声 交通事故 坍塌 高处坠落 机具伤害 机具伤害 各类事故 触电 机具伤害 高处坠落 高处坠落 高处坠落 高处坠落 物体打击 高处坠落 高处坠落 高处坠落 风险 级别 重大 一般 一般 重大 重大 一般 一般 一般 重大 一般 一般 重大 一般 一般 重大 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 现有控制措施 按规定落实责任检查审核把关 按规定落实，审核把关 按规定落实，审核把关 按规定落实责任检查审核把关 按规定落实责任检查审核把关 现场检查把关 现场检查把关 现场检查把关 按规范进行检查把关 现场检查把关 现场检查把关 按规定落实责任检查审核把关 现场检查把关 现场检查把关 按规定落实责任检查审核把关 加强现场检查 加强现场检查 加强现场检查 加强现场检查 加强现场检查 现场特别注意 现场特别注意 现场特别注意 现场特别注意 现场特别注意 现场检查把关 现场检查把关 现场检查把关 现场检查把关 现场检查把关 现场检查把关 现场检查把关 现场检查把关
职业病危害预评价表
建设项目职业病危害预评价表指导意见（试行）1 适用范围建设项目职业病危害预评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源（且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源），不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：（1）汽车加油站；（2）总面积不超过9000m2的仓库。
其中甲类仓库总面积不超过750 m2，乙类仓库总面积不超过2000 m2；（3）总容积不超过500m3的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000 m3的其他液体储罐区；（4）生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。
该指导意见不适用于建设项目放射防护预评价。
2 评价表格式要求2.1 标题与编号评价表标题为“建设项目名称+职业病危害预评价表”。
评价表标题或评价内容应与批准文件和委托书一致。
如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。
评价表编号用单位代号-报告类型代号-年份-月份-序列号，单位代号2位数字，报告类型代号2个字母，年份4位、月份2位、序列号9位数，例如：01YP0001。
2.2封面封面内容及格式符合标题与编号要求、封二为评价单位资质证书彩色影印件、封三为评价单位公正性声明及投诉电话(单位盖章)，评价相关人员手签单（姓名、项目组职责、职称、资质证编号）及单位盖章。
3 评价表编制3.1 建设项目基本情况3.2 职业病危害因素识别与评价3.3 职业病危害防护措施评价3.4 综合性评价3.5 评价建议与结论3.6 附件说明：1.附件名称可根据提供资料的实际内容修改；2.评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价、综合性分析与评价等的具体内容和要求可参见《市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价报告指导意见等文件的通知》（沪安监职安〔2014〕3号）；3.如是职业病危害一般的非危险化学品建设项目，评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价等5个附件可不提供。
建设项目职业病危害预评价报告审核、校核、修改意见表
建设单位
项目名称
项目编号
方案编写人送审时间审核意见：
项目负责人审核日期
建设单位
项目名称
项目编号
方案编写人送审时间审核意见：
技术审核人审核日期
建设单位
项目名称
项目编号
方案编写人送审时间审核意见：
非项目组人
审核日期
员审核人
建设单位
项目名称
项目编号
方案编写人送校时间审核意见：
校核人校核日期
建设项目职业病危害预评价报告书审核稿校核意见表建设单位
项目名称
项目编号
方案编写人送校时间
审核意见：
校核人校核日期
建设项目职业病危害预评价报告书初稿修改意见表建设单位
项目名称
项目编号
方案编写人修改意见校核/审核审核意见：
修改人修改日期。
用人单位职业病危害暴露情况调查和风险评估表
用人单职业病危害暴露情况调查和风险评估表
序号
车间
工种/岗位
定员
职业病危害
因素名称
职业病危害因素检测结果
接触水平
职业病危害
因素性质
CTWA
CSTE
CME
PE/PC-TWA
噪声等效声级
其他因素
浓度/强度
用人单位职业病危害暴露风险评估
职业病危害因素性质
暴露水平
接触人数
风险级别
风险判定结论
一般
不超标
超标
严重
不超标
超标
注：①职业病危害因素名称和检测结果根据有效期内的定期检测报告填写。
②CTWA为时间加权平均浓度；CSTE为短时间接触浓度；CME为最高浓度；PE/PC-TWA为峰浓度和时间加权平均容许浓度之间的比值。
③接触水平分为超标或不超标。
④职业病危害因素性质分为严重和一般。严重职业病危害因素包括《高毒物品目录》所列职业病危害因素；石棉纤维粉尘、游离二氧化硅含量10%以上粉尘；确认人类致癌物、致敏物；电离辐射（除外Ⅲ类射线装置、Ⅳ类和Ⅴ类密封源、丙级非密封源工作场所及予以豁免的实践或源）；卫生健康主管部门规定的其他应列入严重范围的职业病危害因素。
职业病危害预评价表
建设项目职业病危害预评价表指导意见（试行）1 适用范围建设项目职业病危害预评价表适用于“职业病危害一般建设项目”及“不构成危险化学品重大危险源（且该项目所属建设单位500米范围内不构成危险化学品重大危险源），不涉及重点监管危险化学品生产的以下建设项目”：（1）汽车加油站；（2）总面积不超过9000m2的仓库.其中甲类仓库总面积不超过750 m2，乙类仓库总面积不超过2000 m2；（3）总容积不超过500m3的甲、乙类液体储罐区；总容积不超过5000 m3的其他液体储罐区;（4）生产或者储存空气化工产品的成套定型装置设施。
该指导意见不适用于建设项目放射防护预评价。
2 评价表格式要求2.1 标题与编号评价表标题为“建设项目名称+职业病危害预评价表”。
评价表标题或评价内容应与批准文件和委托书一致。
如项目实际情况已与批文及委托书不一致，应及时变更批文及评价委托书调整。
评价表编号用单位代号-报告类型代号-年份-月份—序列号,单位代号2位数字,报告类型代号2个字母，年份4位、月份2位、序列号9位数，例如：01YP201205000010001。
2.2封面封面内容及格式符合标题与编号要求、封二为评价单位资质证书彩色影印件、封三为评价单位公正性声明及投诉电话(单位盖章），评价相关人员手签单（姓名、项目组职责、职称、资质证编号）及单位盖章。
3 评价表编制3.1 建设项目基本情况3.2 职业病危害因素识别与评价3。
3 职业病危害防护措施评价3。
4 综合性评价3。
5 评价建议与结论3。
6 附件说明:1。
附件名称可根据提供资料的实际内容修改；2.评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价、综合性分析与评价等的具体内容和要求可参见《市安全监管局关于印发建设项目职业病危害预评价报告指导意见等文件的通知》（沪安监职安〔2014〕3号）；3.如是职业病危害一般的非危险化学品建设项目,评价要点、工程分析、类比调查分析、职业病危害因素识别与评价、职业病危害防护措施分析与评价等5个附件可不提供。
用人单位职业病防治工作评估表
来源：www.职业病.cn/网站附录A〔资料性附录）用人单位职业病防治工作评估表项目内容相关条目一票否决项评分标准、要点及依据得分1组织机构和规章制度建设（190分）1.1用人单位法定代表人应遵守国家有关职业病防治的法规、政策、标准4.1.1 是20分；发现没有制定书面的职业卫生方针的，终止评审。
书面文件包括：对遵守国家有关职业病防治法律、法规、标准和规范的承诺，方针内容明确、注明制定日期，并通过法定代表人签字或签发生效。
劳动者未参与、未告知劳动者的扣5分：未进行职业卫生年度管理评审的，扣5分；检查书面的职业卫生方针文件，职业卫生年度评审报告。
1.2设立职业病防治领导机构4.1.2 否20分；未设立职业病防治领导机构的，不得分；职责不明确的，扣3分；机构组成人员不符合规定的，扣3分；虽设立职业病防治机构，但是机构没有正常开展工作的，扣3分；查阅成立的书面文件、会议纪要和工作记录。
1.3设置职业卫生管理机构4.1.3 是20分；未设置或者未指定的，终止评审。
职业卫生管理机构职责不明确的，扣5分；没有相应的工作人员、工作地点或工作条件的，扣5分：工会（区域工会）、人事及劳动工资、企业管理、财务、生产调度、工程技术、职业卫生管理等相关部门在职业卫生管理方面的职责和要求不明确的，扣5分。
查阅书面文件。
现场查看工作场所。
1.4配备专（兼〕职的职业卫生专业人员4.1.4 否10分；没有配备专〔兼〕职职业卫生专业人员的，扣10分；配备专〔兼〕职职业卫生专业人员但是职责不明确的，扣5分。
检查书面聘用文件、个人资质（职业卫生专业知识背最、工作经历和执业医师资格）文件和专业档案。
1.5职业病防治工作纳入目标管理责任制4.1.5 是20分；总体目标中没有涉及职业病防治工作内容的，终止评审；没有层层分解目标或阶段目标的，扣5分。
检查年度生产经营整体规划和目标分解、考核文件。
1.6制定职业病防治计划和实施方案4.1.6 否20分书面的计划应该包括目的、目标、措施、保障条件等内容，实施方案应包括时间、进度、实施步骤，技术要求、验收方法等内容。
用人单位职业病危害综合风险评估报告(模板)
风险等级
职业病危害
综合风险类别
本次评估情况概述
（主要包括单位职业病防治工作概况、综合风险评估过程、存在问题及改正措施方案等情况。）
自查和评估人员签字：
日期：年月日
法定代表人或主要负责人签字：
日期：年月日
用人单位盖章：
内容真实、准确、有效。如有不实，本单位愿意承担由此产生的一切法律责任。
日期：年月日
职业卫生
管理人数
专职
兼职
职工总人数
（含劳务派遣等）
接触职业病
危害总人数
（含劳务派遣等）
职业病
累计人数
目前在岗
历年累计
职业健康
检查人数
（含劳务派遣等）
上岗
应检
在岗
应检
离岗
应检
实检
实检
实检
主要职业病
危害因素
职业病危害
接触水平
一般职业病
危害因素
不符合人数
符合人数
严重职业病
危害因素
不符合人数
符合人数
职业卫生管理状况等级
用人单位职业病危害综合风险评估报告
（模板）
单位名称：
单位注册地址：
工作场所地址：
法定代表人或主要负责人：联系电话：
填表人：联系电话：
填表日期：年月日
单位名称
组织机构代码（或统一社会信用代码）
单位注册地址
工作场所地址
单位规模
大□中□小□微□
行业分类
上属单位
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生
管理机构
有□无□
用人单位职业病危害风险分类评定表
□严重 □较重 □一般
生产和使用《高毒物品目录（2003版）》所列毒物
□有 □无
接触人数
毒物中文名称（无，则不填）
工作场所存在石棉纤维粉尘、含游离SIO210%以上粉尘（矽尘）
□有 □无
接触人数
存在辐照加工、工业加速器、工业探伤等较强辐射源项目
□有 □无
接触人数
一年内发生急慢性职业中毒
□有 □无
一年内新发职业病病人数
□有（例） □无
综合评定：□职业病危害高风险企业（Ⅰ类企业）
□职业病危害一般风险企业（Ⅱ类企业）
用人单位职业病危害风险分类评定表
申请用人单位情况
企业名称
详细地址
联 系 人
联系电话
Hale Waihona Puke 员工总数接害人数行业分类
依据《建设项目职业病危害风险分类管理目录》（2012版）
规定的行业填写
建设项目职业病危害风险分类（根据行业，查阅国家安监总局2012年发布的《建设项目职业病危害风险分类管理目录》）
□严重 □较重 □一般
工作场所职业病危害监测工作考核评分表
县（市、区）工作场所职业病危害监测工作考核评分表：总分：（其中，基础分：附加分：）考核类别序号考核内容分值评分说明及依据评分组织管理（20）1组织对省级工作方案、市级实施方案的学习讨论。
101有会议记录且落实措施得力者得3分，记录不全者扣1-2分，无记录不得分；2按方案，对本辖区的监测任务进行部署，得3份；3卫健局协调组织项目开展，进展顺利，完成质量高得4分，组织协调不力，完成质量低不得分。
2培训第三方机构检测人员，统一调查与检测方法。
41局属疾控机构检测得4分；2委托第三方的：人员培训率100%且记录齐全得4分；未全培训扣1分，记录不全扣1分。
3有项目负责人、质量负责人。
31有专门部门、专人负责项目工作得1分，无相关专门负责部门不得分。
2有专人负责质控工作得2分，无相关工作人员不得分。
4经费保障31县区级机构经费及时到位得3分，不及时扣1分。
2经费使用不合理不得分。
实施情况405参加上级举办的业务培训2参加上级培训得2分，未参加不得分。
6监测工作完成情况6监测工作完成率达到100%得6分，未达100%不得分。
监测工作完成率=（已完成监测工作用人单位数/应完成监测工作用人单位数）*100%7职业病危害项目申报情况10职业病危害项目申报率达到100%得10分，未达到100%不得分。
职业病危害项目申报率=（开展监测的用人单位中完成职业病危害项目申报的用人单位数/开展监测的用人单位数）*100%。
28考核类别序号考核内容分值评分说明及依据评分8重点行业用人单位监测数量10辖区内含有国家规定的7种重点职业病危害因素的采矿业所有用人单位全部开展监测，得10分。
达到95%得6分，90%得2分，低于90%不得分。
6除采矿业外，其他重点行业小、微型用人单位监测数量大于等于监测总数的70%，得6分。
在60%-70%（不含70%）之间，得4分在50%-60%（不含60%）之间，得2分小于50%（不含50%）不得分。