多中心多学科团队疑难病例讨论(第9例)

㊃病例讨论㊃
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５５０１．２０１９．０５．０１５
多中心多学科团队疑难病例讨论（第９例）
时间地点㊀２０１９年８月１６日，中南大学湘雅二医院
病例来源㊀中南大学湘雅二医院（我院）儿科
讨论目的㊀可能的诊断以及进一步的检查和治疗
１㊀报告病史（我院儿科帅兰军医生）㊀
㊀㊀患儿，男，５岁（２０１３年７月出生）㊂
㊀㊀主诉：牙齿脱落㊁皮疹１年余，咳喘２０余天㊂１．１㊀第１次就诊（我院皮肤科，２０１７⁃１１⁃２３至１２⁃２）㊀患儿２０１７年１０月初开始无明显诱因出现牙床肿痛㊁咬合困难，影响进食，当地医院诊断为 牙周炎 ，予以头孢他啶抗感染治疗４ｄ，后出现面部㊁躯干㊁四肢散在红斑丘疹伴瘙痒，右颊部及眼睑周围明显，伴糜烂，出现脓性分泌物，部分脓痂㊁结痂，继而出现牙齿脱落及睫毛脱落，１个月脱落７颗牙齿㊂于我院皮肤科㊁眼科门诊就诊，予以氯雷他定及左西替利嗪抗过敏，外用新霉素氧化锌糊剂㊁樟脑水杨酸擦剂㊁卤米松软膏，地塞米松滴眼液㊁妥布霉素滴眼液㊁梭甲基纤维素钠滴眼液等处理，患儿全身皮疹较前稍减退，但瘙痒仍剧烈，右颊部及眼周红斑逐渐扩大，糜烂加重，伴较多脓性分泌物，且出现发热，最高体温３８．２ħ，无咳嗽㊁流涕等不适㊂遂以 朗格汉组织细胞增多症（ＬＣＨ）？ 收住我院皮肤科㊂
㊀㊀入院查体：体温３８．２ħ，脉搏１３０㊃ｍｉｎ－１，呼吸２２㊃ｍｉｎ－１，体重１６ｋｇ，发育正常，营养良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，右颊部可见大片红斑糜烂（图１Ａ），突出于体表，伴较多脓性分泌物，眼睑四周红肿（图１Ｂ），伴较多脓性分泌物，压痛，双眼睑轻度水肿，眼球活动受限，无外突，结合膜充血㊁水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，躯干㊁四肢可见弥漫性粟粒大小斑丘疹（图１Ｃ），少量渗出，伴部分脓疱㊁脓痂及结痂，牙齿脱落（图１Ｄ），心㊁肺㊁腹和神经系统未见明显异常㊂
㊀㊀既往史：婴幼儿期去农村后，出现全身皮疹伴瘙痒，为粟粒样丘疹，未予特殊处理自行消退㊂４岁前体健，不易感冒㊂否认食物㊁药物过敏史㊂无湿疹史㊂
㊀㊀个人史：第４胎第３产，出生体重３ｋｇ，生后混合喂养（母乳＋牛奶），按时添加辅食，生长发育与同龄儿相似㊂㊀㊀家族史：父母体健，非近亲结婚，有２个姐姐，体健，否认家族中类似病史及特殊疾病史㊂
㊀㊀辅助检查：血常规见表１㊂肝肾功能㊁电解质：
总蛋白
图１㊀患儿面部㊁腹部和口腔查体所见
６３．９ｇ㊃Ｌ－１，白蛋白３０．９ｇ㊃Ｌ－１，余正常；呼吸道病原学：柯萨奇病毒ＩｇＭ＋，风疹病毒㊁巨细胞病毒㊁弓形虫㊁单纯疱疹病毒和ＥＢ病毒抗体均阴性；微量元素：钙６２．７１ｍｇ㊃Ｌ－１，铁３７３．６３ｍｇ㊃Ｌ－１，余正常；２５羟维生素Ｄ７２．６ｎｍｏｌ㊃Ｌ－１；尿㊁粪常规㊁凝血功能㊁梅毒㊁ＨＩＶ㊁肝炎全套㊁ＡＮＡ㊁ＥＮＡ㊁ＡＮＣＡ㊁血管炎三项㊁创面细菌培养㊁骨髓穿刺涂片及培养均未见异常㊂
㊀㊀Ｘ线胸片㊁心电图和腹部Ｂ超未见异常㊂牙槽骨Ｘ线片示骨质破坏明显㊂
２０１７⁃１１⁃８１３．７０．６５０．７５１２６．３
２０１７⁃１１⁃２２１５．６０．６７６．７
２０１７⁃１１⁃２４１５．１０．６２１．２１０３５３４５６２６．６０．０６９
注㊀ＷＢＣ：ˑ１０
１０９㊃Ｌ－１，ＥＳＲ：ｍｍ㊃ｈ－１，ＣＲＰ：ｍｇ㊃Ｌ－１，ＰＣＴ：ｎｇ㊃ｍＬ－１
㊀㊀免疫球蛋白及补体ＩｇＥ７２２．１ｎｇ㊃ｍＬ－１，Ｃ３１．
５４ｇ㊃Ｌ－１，余正常；流式细胞术检测：成熟淋巴细胞比例不高，Ｔ细胞及ＮＫ细胞ＣＤ５７表达缺失，未见明显异常细胞㊂异常
表型髓系原始细胞占有核细胞０．０６％㊂粒细胞占有核细胞４１．３６％，成熟阶段为主㊂嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞分别占有核细胞１８．２４％和１．７１％㊂
㊀㊀皮肤活检，角化不全，脓痂形成，表皮增生伴广泛海绵水肿，局部细胞内水肿，毛囊内及周围大量嗜酸性粒细胞伴中性粒细胞㊁淋巴细胞混合浸润，并累及间质，嗜酸性脓肿形成，毛囊被炎细胞破坏，可见多核细胞㊂特殊染色：ＰＡＳ查真菌和六胺银染色查真菌均阴性，甲苯胺蓝染色见间质内散在肥大细胞㊂免疫组化：ＣＤ２０７和ＴｄＴ均－㊁ＣＤ１ａ个别细胞＋㊁Ｐ４０上皮＋㊁ＭＰＯ＋㊁Ｓ１００散在＋㊁ＣＤ１８＋＋＋㊁ＣＫ５／６上皮＋＋＋㊁Ｐ５３（５％＋）㊁Ｋｉ⁃６７（３０％＋）㊂病理科意见：嗜酸性脓疱性毛囊炎可能性大㊂
㊀㊀智因东方全外显子基因检测未见与疾病相关性较高的变异㊂
㊀㊀治疗：抗生素（美洛西林／舒巴坦）㊁抗组胺药物㊁激素（地塞米松５ｍｇ㊃ｄ－１）㊁局部外用药物和对症支持治疗㊂
１周后皮疹好转，牙痛基本消失，以ＬＣＨ？诊断出院，出院后予甲泼尼龙每天１次１６ｍｇ㊂㊀㊀出院半个月（２０１７⁃１２⁃２０）后，面部皮疹复发，牙齿继续
脱落（图２Ａ和Ｂ
）㊂
图２㊀患儿面部皮疹及口腔查体所见
１．２㊀第２次就诊（中国医学科学院皮肤病医院门诊，２０１７⁃１２⁃２８）㊀考虑诊断嗜酸性粒细胞增多症（未予检查），建议继续每天１次甲泼尼龙１６ｍｇ㊂
１．３㊀第３次就诊（北京大学第一医院㊁北京友谊医院热带病研究所㊁３０１医院等门诊，２０１８⁃１⁃１５）㊀考虑诊断嗜酸性粒细胞增多症㊂查嗜酸性粒细胞１８．２％，排除了寄生虫感染㊂２０１８年２月开始环孢素，早５０ｍｇ，晚２５ｍｇ；泼尼松每天１次２０ｍｇ㊂
１．４㊀第４次就诊（湖南省儿童医院，２０１８⁃２月初）㊀因发热㊁咳嗽，考虑流感，对症治疗后好转出院㊂出院后继续上述治疗㊂２０１８⁃２⁃２８仅剩最后４颗牙，面部出现环形红斑（图３Ａ），头皮毛发及眉毛脱落，头皮出现红色丘疹及红斑（图３Ｂ）㊂
１．５㊀第５次就诊（我院皮肤科门诊，２０１８⁃３⁃５）㊀头皮活检表皮大致正常，真皮和皮下脂肪组织见大量中性粒细胞，
混
图３㊀患儿面部和头部查体所见
有淋巴细胞㊁组织细胞浸润，微小脓肿形成，炎症累及并破坏毛囊㊂特殊染色：ＰＡＳ查真菌和六胺银染色查真菌均阴性㊂免疫组化：ＣＫ５／６㊁ＥＭＡ和Ｐ４０上皮＋＋，ＣＤ１５＋＋，ＣＤ３０㊁ＣＤ６８㊁ＣＤ１ａ㊁ＣＤ２０７和Ｓ１００均－，ＣＤ３㊁ＣＤ５㊁ＣＤ４㊁ＣＤ８㊁ＣＤ２０和ＰＡＸ⁃５均＋，Ｋｉ⁃６７（２５％＋）㊂皮肤慢性化脓性炎：嗜酸性粒细胞性脓疱性毛囊炎可能性大，免疫学表型及特殊染色提示无恶性淋巴造血组织肿瘤和真菌感染证据㊂面部活检：表皮浅表糜烂，真皮灶性水肿，以毛囊为中心的中性粒细胞浸润，深达脂肪组织㊂下颌牙龈活检：上皮增生，皮突细长下延，真皮内血管周围见淋巴细胞㊁组织细胞浸润㊂
㊀㊀血常规㊁淋巴细胞亚群㊁ＡＮＡ及ＥＮＡ均未见异常；免疫球蛋白ＩｇＥ２８３１ｎｇ㊃ｍＬ－１，余正常㊂
㊀㊀２０１８年３月初环孢素每次２５ｍｇｂｉｄ㊁每日１次泼尼松
１５ｍｇ㊂２０１８年３月２０日患儿全身皮疹较前明显好转㊂２０１８年４月环孢素每次２５ｍｇｂｉｄ，泼尼松每次５ｍｇｂｉｄ㊂
１．６㊀第６次就诊（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科，２０１８⁃８）㊀血常规：ＷＢＣ１２．２ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｎ０．６４，中性粒细胞计数７．８２ˑ１０９㊃Ｌ－１，嗜酸性粒细胞计数０．３６ˑ１０９㊃Ｌ－１，ＰＬＴ３２３ˑ１０９㊃Ｌ－１；血细胞形态学：中性杆
状核粒细胞４（０ ４）％，中性分叶核粒细胞４６（５０ ７０）％，淋巴细胞３８（２５ ４０）％，单核细胞５（２ ８）％，嗜酸性粒细胞４（０ ７）％，嗜碱性粒细胞１（０ １）％，中幼粒细胞１％，晚幼粒细胞１％，１００个ＷＢＣ中有核红细胞０个；ＣＲＰ５．０ｍｇ㊃Ｌ－１；ＥＳＲ１３ｍｍ㊃ｈ－１㊂肝肾功能㊁血脂正常；总２５羟维生素Ｄ３１．４ｎｇ㊃ｍＬ－１㊂牛奶重度过敏㊂
㊀㊀ＩｇＧ亚类４项均未见异常；总免疫球蛋白Ｅ５３３．０（０
６０）ＫＵ㊃Ｌ－１；ＴＢ细胞亚群８项：Ｂ２０．４％，ＮＫ－，Ｔ６７．６％，结果分析（参考范围为成人标准）：Ｂ细胞计数升高，ＮＫ细胞计数正常，ＣＤ４＋Ｔ细胞计数正常，ＣＤ８＋Ｔ细胞计数正常，ＣＤ４＋Ｔ／ＣＤ８＋Ｔ比值正常㊂
㊀㊀血总皮质醇１．２３（４．０ ２２．３）μｇ㊃ｄＬ－１；促肾上腺皮质激素（８ʒ００ＡＭ）１０．３（０ ４６）ｐｇ㊃ｍＬ－１；生长激素２．５（＜２．０）ｎｇ㊃ｍＬ－１；胰岛素样生长因子１ʒ２４８（５０ ２８６）ｎｇ㊃ｍＬ－１；甲状旁腺素３７．３（１２．０ ６８．０）ｐｇ㊃ｍＬ－１；游离三碘甲状腺原氨酸３．８４ｐｇ㊃ｍＬ－１，游离甲状腺素１．５２ｎｇ㊃ｄＬ－１，促甲状腺素０．７２５ｕＩＵ㊃ｍＬ－１，甲状腺球蛋白抗体
１１．００Ｉｕ㊃ｍＬ－１，甲状腺过氧化物酶抗体１２．６６Ｉｕ㊃ｍＬ－１㊂
㊀㊀胸部高分辨ＣＴ未见异常；腹部增强ＣＴ肝右叶占位，考虑血管瘤，肝顶部异常强化；头颅ＭＲ：双侧乳突炎，副鼻窦炎，余未见异常；电子鼻咽喉气管镜：双下甲肥厚，双声带肥厚明显，声门裂轻度狭窄㊂
㊀㊀诊断嗜酸性粒细胞增多症？
㊀㊀治疗：每日１次泼尼松１０ｍｇ，环孢素每次２５ｍｇｂｉｄ㊂１．７㊀第７次就诊（入住我院儿科，２０１９⁃１）㊀主诉：咳嗽㊁喘息２０余天㊂
㊀㊀血常规：ＷＢＣ２０．６ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｎ０．９４，中性粒细胞计数１９．３ˑ１０９㊃Ｌ－１，淋巴细胞计数０．９ˑ１０９㊃Ｌ－１，嗜酸性粒细胞计数０．０２ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｈｂ１２５ｇ㊃Ｌ－１，ＰＬＴ５０７ˑ１０９㊃Ｌ－１；ＥＳＲ２５ｍｍ㊃ｈ－１；ＣＲＰ㊁降钙素原正常；呼吸道病毒㊁支原体及衣原体抗体均阴性；免疫＋补体：ＩｇＥ２０１６ｎｇ㊃ｍＬ－１，余正常；中性粒呼吸爆发试验无明显异常㊂
㊀㊀治疗：头孢地嗪㊁替考拉宁抗感染，甲强龙及硫酸镁㊁雾化平喘，湿敷等治疗１５ｄ好转出院㊂出院后每天１次口服泼尼松１０ｍｇ，环孢素每次２５ｍｇｂｉｄ㊂
１．８㊀第８次就诊（入住我院儿科，２０１９⁃２）㊀主诉：因咳嗽㊁喘息２ｄ㊂
㊀㊀血常规：ＷＢＣ１２．４ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｈｂ１３１ｇ㊃Ｌ－１，ＰＬＴ５３３ˑ１０９㊃Ｌ－１，中性粒细胞计数１１．６ˑ１０９㊃Ｌ－１，嗜酸性粒细胞计数０ˑ１０９㊃Ｌ－１，淋巴细胞计数０．５６ˑ１０９㊃Ｌ－１；超敏ＣＲＰ８．００ｍｇ㊃Ｌ－１；降钙素原０．１０８ｎｇ㊃ｍＬ－１；凝血功能㊁血生化基本正常㊂
㊀㊀治疗：头孢他啶㊁甲强龙抗炎治疗３ｄ好转出院㊂
㊀㊀出院后每天１次口服泼尼松１０ｍｇ；环孢素早５０ｍｇ㊁晚２５ｍｇ㊂后约每２０天减１粒环孢素或泼尼松，环孢素减量过程中无皮疹加重，泼尼松减量过程中可见皮疹稍加重，自行加用口服中药治疗㊂２０１９年５月减至泼尼松每天１次５ｍｇ，环孢素每天１次２５ｍｇ㊂
１．９㊀第９次就诊（入住湖南省儿童医院，２０１９⁃６⁃１３⁃６．２５）㊀主诉：间断发热㊁咳嗽１１ｄ㊂
㊀㊀入院查体：体温３６．５ħ，脉搏１１０㊃ｍｉｎ－１，呼吸５２㊃ｍｉｎ－１，体重１３．５ｋｇ，发育正常，营养不良，右面颊部及眼睑部可见约６ｃｍˑ６ｃｍ大小黑色结痂，左侧面颊部可见约３ｃｍˑ４ｃｍ大小黑色结痂，伴少量渗液及明显瘙痒，全身皮肤多处色素脱失㊂颈部可扪及数个绿豆至鸽子蛋大小淋巴结，质软，无压痛，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及粗中湿啰音及哮鸣音，心率１１０㊃ｍｉｎ－１，心律齐，心音有力，腹部凹陷，肝脾未触及，神经系统查体阴性㊂
㊀㊀血常规：ＷＢＣ１７．３ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｎ０．７６，淋巴细胞０．１，Ｈｂ１１３ｇ㊃Ｌ－１，ＰＬＴ６３４ˑ１０９㊃Ｌ－１，嗜酸性粒细胞计数正常；ＣＲＰ９．４３ ５１．１６ｍｇ㊃Ｌ－１，ＰＣＴ０．０９ ０．３７ｎｇ㊃ｍＬ－１，ＥＳＲ５９ １２０ｍｍ㊃ｈ－１，Ｇ试验：１５６．２ｐｇ㊃ｍＬ－１，ＧＭ试验：０．１８５；呼吸道病毒㊁支原体及衣原体抗体㊁结核斑点试验均阴性；肝肾功能㊁心肌酶㊁淀粉酶㊁肌红蛋白㊁凝血常规未见异常㊂痰培养：正常咽喉菌生长；血培养：无细菌生长㊂呼出气ＮＯ试验２３ｂｂｐ㊂
㊀㊀心电图窦性心动过速（哭吵）；胸部ＣＴ，双肺内支气管广泛扩张伴感染，双侧肺气肿；腹部＋肠道彩超，肝内光点增粗，回声不均匀，腹腔胀气；电子纤维喉镜，喉咽部改变：真菌感染？声带改变：肥厚？声带炎？
㊀㊀治疗：先后予以头孢噻肟（６⁃１３ １９）㊁亚胺培南（６⁃１９ ２５）抗感染，甲强龙㊁雾化等治疗１２ｄ无发热㊁咳喘较前稍好转出院㊂２０１９⁃６⁃２０自行停用环孢素及泼尼松㊂
㊀㊀出院诊断：重症肺炎，呼吸功能不全，支气管扩张，重度营养不良，真菌感染？
１．１０㊀第１０次就诊（入住我院儿科，２０１９⁃６⁃２７）㊀主诉：牙齿脱落㊁皮疹１年余，咳喘２０余天㊂
㊀㊀入院查体：体温３６．８ħ，脉搏１０８㊃ｍｉｎ－１，呼吸２６㊃ｍｉｎ－１，体重１３ｋｇ，身高１１０ｃｍ㊂发育正常，体型消瘦，神志清楚，精神一般，右侧面颊部及眼睑部可见大小６ｃｍˑ６ｃｍ黑色厚痂，部分痂皮脱落（图４Ａ），左侧面颊部可见大小３ｃｍˑ４ｃｍ黑色厚痂，颈部可扪及数个绿豆大小淋巴结，质软，活动度可，无触痛㊂头发稀疏（图４Ｂ）㊂唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，咽部稍充血，扁桃体Ⅰʎ肿大，无脓性分泌物，现有牙齿１０颗㊂双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音㊂心率１０８㊃ｍｉｎ－１，律齐，未闻及病理性杂音㊂腹部凹陷，全腹无压痛及反跳痛，肝㊁脾肋缘下未触及，肠鸣音正常㊂神经系统查体未见异常
㊂
图４㊀患儿面部和头部查体所见
㊀㊀血常规：ＷＢＣ１７．２ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｈｂ１１３ｇ㊃Ｌ－１，ＰＬＴ３３５ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｎ０．８４，中性粒细胞计数１４．４ˑ１０９㊃Ｌ－１，淋巴细胞计数１．４ˑ１０９㊃Ｌ－１，嗜酸性粒细胞计数０．７ˑ１０９㊃Ｌ－１；ＰＣＴ０．３０５ｎｇ㊃ｍＬ－１，ＥＳＲ３２ｍｍ㊃ｈ－１，ＣＲＰ３０．４ｍｇ㊃Ｌ－１，Ｇ试验２５．７ｐｇ㊃ｍＬ－１，ＧＭ试验０．６６；肝肾功能㊁心肌酶㊁血脂㊁电解质：白蛋白２９．６ｇ㊃Ｌ－１，余正常；凝血酶原时间１７ｓ，活化部分凝血活酶时间６９ｓ，凝血酶原时间百分活性度４２．３％，余正常㊂
㊀㊀免疫＋补体：免疫球蛋白ＩｇＧ１７．４ｇ㊃Ｌ－１，补体Ｃ３０．５６ｇ㊃Ｌ－１，免疫球蛋白ＩｇＥ１０１２ｎｇ㊃ｍＬ－１，余正常；淋巴细胞亚群：Ｔ淋巴细胞０．７８，Ｔ淋巴细胞绝对计数１１５３个㊃
μＬ－１，ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞０．３３，ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞绝对计数４５１个㊃μＬ－１，ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞０．４，ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞绝对计数５３６个㊃μＬ－１，Ｂ淋巴细胞０．１２，Ｂ淋巴细胞绝对计数１９１个㊃μＬ－１，ＮＫ细胞０．０８，ＮＫ细胞绝对计数１２８个㊃μＬ－１，
ＣＤ４＋Ｔ／ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞比值０．８４㊂
㊀㊀肺部及喉部ＣＴ平扫＋增强：双肺支气管扩张，双肺弥漫性病变（图５Ａ）；纵隔增大淋巴结，炎性增生？（图５Ｂ）双侧杓状会厌壁㊁声带增厚（图５Ｃ）；颈部淋巴结稍大；双侧上颌窦炎㊁双侧中耳乳突炎
㊂
图５㊀患儿胸部及喉部ＣＴ
㊀㊀治疗：头孢曲松㊁替考拉宁㊁伏立康唑抗感染，泼尼松每天１５ｍｇ，他克莫司０．５ｍｇ，Ｑ１２ｈ治疗１９ｄ，患儿皮疹较前明显好转，大部分皮疹结痂脱落（图６）㊂
㊀㊀复查ＣＲＰ㊁ＥＳＲ㊁ＰＣＴ㊁ＧＭ试验㊁凝血功能基本正常；他克莫司血药浓度２９．４ｎｇ㊃ｍＬ－１；血常规：ＷＢＣ１３ ９９ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｈｂ１１９ｇ㊃Ｌ－１，ＰＬＴ５４８ˑ１０９㊃Ｌ－１，中性粒细胞计数１０ １７ˑ１０９㊃Ｌ－１，Ｎ０．７３，淋巴细胞计数２．８５ˑ１０９㊃Ｌ－１，嗜酸性粒细胞计数０．２４ˑ１０９㊃Ｌ－１㊂
㊀㊀出院诊断：嗜酸性粒细胞增多症？支气管扩张并感染，重度营养不良㊂
㊀㊀出院后泼尼松每天１５ｍｇ，他克莫司０．２５ｍｇ，Ｑ１２ｈ
㊂
图６㊀患儿面部查体所见
１．１１㊀范松青主任医师（病理科）㊀患儿多次不同部位皮损活检均有嗜酸性粒细胞㊁多核巨细胞或组织细
胞㊁淋巴细胞浸润，部分有嗜酸性脓肿形成，毛囊破坏，免疫组化偶见ＣＤ１ａ个别细胞＋㊁Ｓ１００散在＋㊂考虑嗜酸性粒细胞性脓疱性毛囊炎可能性大，免疫学表型及特殊染色无恶性淋巴造血组织肿瘤和真菌感染依据㊂
１．１２㊀张桂英主任医师（皮肤科）㊀①ＬＣＨ组织诊断是金标准，患儿临床表现虽高度怀疑ＬＣＨ，但病理活检不支持；②嗜酸性毛囊炎表现为嗜酸性粒细胞浸润，并形成小脓肿，一般不破坏毛囊，没有其他系统的表现㊂患儿有毛囊破坏，同时合并其他系统损害，嗜酸性毛囊炎诊断不成立；③ＨＩＥＳ：患儿乳牙早脱，与该病不符合㊂综合患儿的临床表现及实验室检查，目前没有ＬＣＨ㊁淋巴瘤㊁感染㊁免疫缺陷及自身免疫性疾病（ＡＩＤ）的证据㊂
１．１３㊀文川副主任医师（儿科）㊀患儿反复皮疹，多次肺部感染，嗜酸性粒细胞增高，多次皮肤活检提示嗜酸性粒细胞性脓疱性毛囊炎可能，糖皮质激素㊁环孢素㊁他克莫司治疗有一定效果㊂考虑的主要诊断如下：①ＬＣＨ：患儿外周血嗜酸细胞增多；ＩｇＥ高；皮损ＬＣｓ少且个别表达ＣＤ１ａ㊁Ｓ１００；治疗后皮损反复，肺损伤进展；②高ＩｇＥ综合征（ＨＩＥＳ），患儿ＮＩＨ评分３５分左右，环孢素㊁他克莫司治疗有一定效果㊂建议重新分析原ＷＥＳ基因数据或针对ＨＩＥＳ行对应ｐａｎｅｌ检测；行骨髓检测，包括血细胞形态，免疫分型，细胞遗传和分子生物学分析；行支气管镜肺活检找ＬＣｓ，同时对肺部病变进行治疗；再行皮肤㊁淋巴结活检等除外淋巴瘤等恶性疾病㊂
２㊀病例讨论㊀
２．１㊀中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科风湿免疫专业王琳㊀①ＨＩＥＳ：患儿有皮疹；嗜酸性细胞增多；高ＩｇＥ；面容人中略长㊁眼距略宽㊁下唇略饱满；上呼吸道感染；肺部感染㊁支气管扩张；ＮＩＨ评分＞３０分，以上均支持ＨＩＥＳ㊂但患儿乳牙脱落，恒牙长出，与ＨＩＥＳ表现不符㊂②ＨＩＥＳ样疾病：如ＤＯＣＫ８㊁ＰＧＭ３㊁ＴＹＫ２㊁ＣＡＲＤ１１㊁ＥＲＢＢ２ＩＰ和ＩＬ⁃６信号转导因子缺陷，需行基因检测或者功能试验才能确诊㊂③ＡＩＤ：患儿自幼起病，表现为皮疹㊁高ＩｇＥ㊁嗜酸性粒细胞增高及黏膜感染；但患儿４岁之前体健，无反复严重感染史；激素及免疫抑制剂治疗有效不支持该诊断㊂④Ⅰ型干扰素病：患儿有皮肤㊁黏膜病变，炎症指标升高及免疫抑制剂治疗有效；但起病时未检测炎症因子及干扰素水平，神经系统表现不明显，ＷＥＳ检查不支持该诊断㊂⑤嗜酸性肉芽肿性多血管炎：患儿有皮疹，上㊁
下呼吸道有受累；激素及免疫抑制剂治疗有效；下颌牙龈活检真皮内血管周围见淋巴细胞㊁组织细胞浸润，支持该诊断；但患儿肾脏无受累，ＡＮＣＡ－，其他部位病理活检无小血管浸润性病变及肉芽肿㊂⑥ＬＣＨ：患儿有皮肤㊁牙槽骨破坏；起病时皮肤活检ＣＤ１ａ个别细胞＋，Ｓ１００散在＋；有肺部病变；激素治疗有效，应考虑该诊断；但淋巴结㊁肝脾㊁其余骨骼无受累；其余部位病理活检不支持；肺部病变为非典型ＬＣＨ肺部浸润表现㊂
㊀㊀重新分析了患儿ＷＥＳ结果，测序数据质量不佳，未找到明确基因㊂但ＦＣＧＲ３Ａ外显子４⁃５上提示重复，与免疫缺陷２０型相关，患儿的临床表型不符㊂重复的真实性待用其他手段如ｑＰＣＲ㊁ＭＬＰＡ或ＣＮＶ检测验证㊂
㊀㊀建议重新采样送检ＷＥＳ，检测炎症因子及干扰素水平，完善肺活检，头颅ＣＴ平扫，再次评估肝内占位性质，继续免疫抑制治疗，随访观察病情变化㊂
２．２㊀上海交通大学附属上海儿童医学中心儿科梁斐㊀患儿病情反复迁延，多器官组织病理炎症反应，ＥＯＳ增高，ＥＳＲ增快，免疫抑制剂治疗有效，考虑免疫相关性疾病㊂结合患儿临床表现及实验室检查，ＮＩＨ评分４８分，考虑ＨＩＥＳ㊂ＨＩＥＳ多为ＳＴＡＴ３异常㊂应与ＡＩＤ㊁ＨＩＥＳ样疾病㊁特应性皮炎㊁湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征㊁严重的联合免疫缺陷鉴别㊂
２．３㊀中山大学广州妇女儿童医学中心感染专业李旭芳㊀根据患儿病情及实验室检查结果，与感染㊁过敏及变态反应引起的嗜酸性粒细胞增多可能性很大，而肿瘤㊁风湿病㊁血液病等依据不足㊂非寄生虫感染性疾病（急慢性细菌㊁病毒㊁真菌感染）常可引起嗜酸粒细胞增高，在恢复期大多恢复正常㊂结核病㊁猩红热等传染病亦可见嗜酸粒细胞增多㊂患儿未行ＡＳＯ及链球菌培养的相关检测，早期进行了抗感染治疗，不除外有感染的可能㊂患儿婴幼儿期去农村后可出现全身皮疹伴瘙痒，家长诉有牛奶蛋白过敏，多次ＩｇＥ明显升高，应警惕变态反应性疾病㊂患儿第１０次入院ＣＴ提示双肺弥漫性间质性改变，伴纤维化㊁继发支气管扩张；但无动态肺部影像学资料，目前肺部ＣＴ提示处于病情发展的中后期（与病程演变不符）㊂
㊀㊀长期随访观察病情变化㊂免疫抑制剂的使用要注意疗程㊁剂量㊁减少感染机会；同时探索在控制症状的同时更好的改善生活质量㊂
２．４㊀浙江大学附属儿童医院血液专业张晶樱㊀病史中有嗜酸性粒细胞增多特征，但不支持遗传性嗜酸性粒细胞增多，也不支持反应性（过敏性疾病㊁药物及感染等）嗜酸性粒细胞增多㊂继发性嗜酸性粒细胞增多需要注意Ｃｈｕｒｇ⁃Ｓｔｒａｕｓｓ综合征及ＨＩＥＳ㊂还要排查ＰＩＤ㊂需要寻找是否存在肿瘤性细胞分子遗传学异常㊂病史中牙齿脱落特征，家族性周期性中性白细胞减少症㊁Ｄｏｗｎ综合征㊁白细胞黏附缺陷综合征㊁掌跖角化牙周破坏综合征㊁Ｃｈｅｄｉａｋ⁃Ｈｉｇａｓｈｉｓｙｎｄｒｏｍｅ和组织细胞增多综合征都可出现牙齿脱落，但患儿总体的临床表现及实验室检查不支持以上诊断㊂病理改变特征，不支持急性发热性嗜中性白细胞皮肤病，坏疽性脓皮病㊂
２．５㊀华中科技大学同济医学院附属同济医院血液专业王松咪㊀①ＨＩＥＳ常伴严重细菌或病毒感染，包括反复发作的脓肿㊁肺炎和骨骼发育异常等免疫系统外表现，并有伴发恶性肿瘤的可能㊂部分ＡＲ⁃ＨＩＥＳ患儿可尝试异基因造血干细胞移植术㊂②Ｅｒｄｈｅｉｍ⁃Ｃｈｅｓｔｅｒ病（ＥＣＤ）：是一种可以侵犯多脏器系统的组织细胞增生性疾病，可表现为骨痛㊁尿崩症㊁突眼㊁肺部累及等，临床上与ＬＣＨ相似；ＥＣＤ的特征性病变为黄色肉芽肿性改变，组织形态学主要为泡沫样组织细胞弥漫浸润，电镜下不能找到Ｂｉｒｂｅｃｋ小粒，免疫组化显示组织细胞标志物表达阳性，包括ＣＤ６８㊁溶菌酶㊁α⁃抗胰蛋白酶，但树突状细胞标志物如ＣＤ１ａ表达阴性，Ｓ⁃１００蛋白表达弱阳性或阴性；多有ＢＲＡＦＶ６００基因阳性㊂建议继续激素㊁细胞毒药物／免疫调节剂㊁靶向药物等治疗；完善全身骨显像及ＢＲＡＦＶ６００Ｅ检查，必要时行骨活检明确病变性质㊂
２．６㊀四川大学华西第二医院肾脏专业黎书㊀①患儿多次病原微生物检查无阳性发现，激素㊁免疫抑制剂治疗后无感染播散且有效，不支持诊断感染性疾病㊂②ＥＳＲ㊁ＣＲＰ增高，后期病程有发热，激素㊁环孢霉素／他克莫司治疗有效，但未发现有诊断意义的ＡＩＤ和自身炎症性疾病标志，也不支持㊂③患儿有皮疹，后期肺部表现为支气管扩张，肺气肿，嗜酸性脓疱性毛囊炎，符合ＨＩＥＳ，但患儿有牙齿脱落㊁牙槽骨质破坏㊁脱发，整个病程无细菌感染证据，尤其皮肤和肺部无金黄色葡萄球菌感染，也无真菌感染尤其曲霉菌感染证据；ＷＥＳ未发现ＨＩＥＳ相关基因缺陷㊂④以口腔病变首发，病程中合并肺部病变㊁淋巴结病变㊁骨骼病变㊁肝脏病变，病理活检仍有某些特点符合ＬＣＨ；但患儿皮疹不典型，有斑秃样脱发，２次活检未检测到ＬＣＨ特征性病变；要确诊或排除ＬＣＨ，需要再行病理活检㊂目前活检诊断存在困难：皮肤病变经过长达１年７个月的激素＋环孢霉素／他克莫司治疗明显好转，获取新鲜皮损标本困难；牙龈㊁下颌骨质病灶是否还存在，行Ｆ１８⁃ＦＤＧ⁃ＰＥＴ⁃ＣＴ可协助确定病灶位置；淋巴结病变经过长期激素治疗，目前浅表淋巴结很小，ＣＴ提示右纵膈淋巴结，但该处活检有风险，且不能确定就是病变部位；肺部病变为目前主要病变部位，必要时可考虑肺组织活检㊂建议完善Ｆ１８⁃ＦＤＧ⁃ＰＥＴ⁃ＣＴ协助确定病灶位置及ＢＲＡＦ基因Ｖ６００Ｅ检测协助诊断㊂⑤患儿２次活检均提示嗜酸性粒细胞脓疱性毛囊炎（ＥＰＦ），ＥＰＦ中原发性皮肤淋巴瘤种类繁多，但报道最多的与ＥＰＦ相关的是ＭＦ／Ｓéｚａｒｙ综合征㊂ＭＦ在儿童很少见，而且不少儿童病例表现为皮肤色素脱失斑；Ｓｅｚａｒｙ综合征多发生在成人，尤其老年患者，在儿童极为罕见；ＭＦ／Ｓｅｚａｒｙ综合征或其他Ｔ细胞淋
巴瘤目前均无病理学证据㊂
２．７㊀复旦大学附属儿科医院呼吸专业陈艳㊀患儿外周血ＥＯＳ＞１０％，有哮喘样病变，皮疹㊁鼻窦病变㊁肺部病变，激素治疗部分有效，病理活检也有嗜酸性粒细胞浸润；但患儿牙齿脱落和牙槽骨破坏，不符合嗜酸性肉芽肿性血管炎（ＥＧＰＡ）表现，进一步可完善肺泡灌洗液中ＥＯＳ比例和肺活检；建议激素＋免疫抑制剂（环磷酰胺）或ＩｇＥ单抗治疗㊂②患儿皮疹，牙槽骨病变㊁牙齿脱落㊁肺部病变㊁激素治疗有效；但病理结果不支持ＬＣＨ；建议行骨质破坏处活检㊁全身骨⁃Ｘｒａｙ㊁全身骨扫描㊂③患儿ＥＯＳ和血清ＩｇＥ升高，皮疹，鼻炎和喘息；但患儿生后无明显反复感染症状，牙齿脱落，激素及免疫抑制剂治疗后无特殊病原菌感染，不支持ＨＩＥＳ；建议再行ＷＥＳ检测，预防和控制感染，明确诊断后可考虑造血干细胞移植㊂
２．８㊀南京医科大学附属儿童医院呼吸专业包玉玲㊀①患儿有反复牙齿脱落，反复面部皮疹，毛发脱落，反复咳嗽㊁喘息，牙槽骨骨质破坏明显，支气管扩张㊁蜂窝肺，病理检查ＣＤ１ａ个别细胞＋，Ｓ１００散在＋，大量嗜酸细胞㊁淋巴细胞㊁多核巨细胞增生浸润，均支持ＬＣＨ诊断；但患儿第２次病理检查ＣＤ１ａ㊁Ｓ１００㊁ＣＤ２０７㊁ＣＤ６８和ＬＣＡ均阴性㊂建议复查皮肤活检，行肺活检；复查骨髓细胞形态学（骨髓增殖性疾病相关融合基因）；排除其他部位的骨质破坏㊂②ＨＩＥＳ：患儿有顽固性湿疹㊁伴脓性分泌物，反复皮肤以及肺部感染；ＩｇＥ高，嗜酸细胞高，支气管扩张㊁蜂窝肺；但患儿无特殊面容㊁有牙齿脱落；无骨折，无肺脓肿㊁肺大疱；未发现皮肤真菌㊁金黄色葡萄球菌感染㊂建议进一步基因检查㊂③ＥＧＰＡ：患儿有以面部为主的斑丘疹，反复喘息；ＩｇＥ高，嗜酸细胞高，支气管扩张㊁蜂窝肺，鼻窦炎；病理发现嗜酸性粒细胞细胞浸润（病变早期没有出现血管炎时，可仅见组织内嗜酸细胞浸润）；但ＥＧＰＡ以反复喘息首发，该患儿牙齿以及皮肤表现为主，无心脏㊁肾脏㊁胃肠道受累的临床表现㊂建议进一步完善支气管镜检查：肺泡灌洗液嗜酸细胞分类㊁肺活检；ＡＮＣＡ检查；必要时完善胃肠镜及心脏彩超㊂３㊀自由讨论发言㊀
３．１㊀中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液肿瘤专业肖娟教授㊀患儿血清ＩｇＥ增高，合并反复感染，主要考虑先天性或获得性ＩｇＥ增高㊂先天性ＩｇＥ增高考虑ＨＩＥＳ，但患儿基因检查暂不支持该诊断，需要再行ＷＥＳ分析；完善ＩｇＥ免疫电泳，如ＩｇＥ多克隆增殖则符合ＨＩＥＳ㊂获得性ＩｇＥ增高主要考虑血管炎，患儿激素及免疫抑制剂治疗有效果，应考虑该诊断的可能；通过活检积极寻找ＬＣＨ证据㊂
３．２㊀南京医科大学附属儿童医院血液肿瘤专业方拥军教授㊀患儿反复皮疹㊁感染㊁嗜酸性粒细胞增多和ＩｇＥ增高㊂应考虑嗜酸性粒细胞克隆性增生性淋巴瘤的可能，建议完善ＴＣＲ重排排查肿瘤性疾病；ＬＣＨ一般没有嗜酸性粒细胞增多，且患儿活检结果不支持，可以排除；ＨＩＥＳ可能性也比较大㊂
３．３㊀上海交通大学附属上海儿童医学中心曹清教授㊀ＷＥＳ检测结果受多方面的影响㊂比如拷贝数变异，基因大片段的缺失㊁测序深度㊁广度问题，基因分析解读问题㊂患儿原有基因检测数据质量不高，建议再做ＷＥＳ，并行功能检测及细胞因子检测来协助诊断㊂
３．４㊀复旦大学附属儿科医院风湿专业孙利主任医师㊀患儿反复咳喘，嗜酸性粒细胞增多，ＩｇＥ增高，活检有嗜酸性粒细胞浸润，肺部影像学改变，激素及免疫抑制剂有效，应高度怀疑ＥＧＰＡ㊂建议再行基因检查，排除ＨＩＥＳ的可能㊂３．５㊀四川大学华西二院血液肿瘤专业李强教授㊀诊断应重点考虑ＬＣＨ，患儿以牙齿脱落，牙槽骨破坏起病，随后出现皮肤㊁淋巴结㊁肝脏和肺部等组织器官的累及，符合ＬＣＨ的表现；病理活检虽不是ＬＣＨ的典型改变，但患儿起病时活检有ＣＤ１ａ个别细胞＋㊁Ｓ１００散在＋的表达，此外病初外周血淋巴细胞亚群检测发现异常表型髓系原始细胞，都提示ＬＣＨ的可能㊂建议再活检寻找ＬＣＨ的证据，复查牙槽骨的Ｘ线，完善Ｆ１８⁃ＦＤＧ⁃ＰＥＴ⁃ＣＴ㊂
４㊀总结（中南大学湘雅二医院吴小川教授）㊀
㊀㊀经过讨论，综合各家医院意见，患儿目前诊断考虑ＥＧＰＡ和ＬＣＨ，ＨＩＥＳ待排除㊂下一步再行基因检测，积极动员家长完善肺活检，复查牙槽骨Ｘ线检查，复查ＡＮＣＡ㊂继续泼尼松及他克莫司治疗，预防性应用抗生素㊂
整理人：帅兰军（收稿日期：２０１９⁃０５⁃３０㊀修回日期：２０１９⁃０６⁃１０）
（本文编辑：张崇凡）。