嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控
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嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治
闵嵘 宣武医院 检验科
嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)
属于黄单胞菌目的黄单胞菌科，该菌在1961年根据其鞭毛特征命名为嗜麦芽假单胞菌，1983年根据核酸同源性和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞菌。但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在37℃生长等，与其他黄单胞不同，1993年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌，该菌是临床上较常见的条件致病菌 。
流行病学
细菌
株数
％
大肠埃希菌
11860
27.96
克雷伯菌属
6981
16.46
不动杆菌属
6723
15.85
铜绿假单胞菌
6012
14.17
肠杆菌属
2519
5.94
嗜麦芽窄食单胞菌
1889
4.45
变形杆菌属
1271
3.00
流感嗜血杆菌
830
1.96
伯克霍尔德菌属
455
1.07
其他
3875
多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者临床症状重，预后差，病死率高。 国外文献报道，该菌所致的血流感染病死率达14%~69%，呼吸机相关性肺炎病死率为10％~30%。
流行病学
临床地位的评价
下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植 感染和定植的关系非绝对的 嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性
3414
4.4
鲁氏不动杆菌
1483
1.9
其他
5682
7.3
合计
77984
100.0
嗜麦芽窄食单胞菌
非发酵菌（77984株）
宣武医院数据（2016）
名称
数量
百分比
合计
2407
不动杆菌属
433
17.98%
克雷伯菌属
371
15.41%
埃希菌属
349
14.50%
假单胞菌属
342
14.20%
葡萄球菌属
271
外源性感染控制措施
1．严格遵守无菌操作和感染控制规范： 2．阻断嗜麦芽窄食单胞菌的传播途径： (1)强化手卫生：嗜麦芽窄食单胞菌最常见的传播机制是接触传播，而医务人员的手是最常见的传播媒介。 (2)实施接触隔离：对确认多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染或定植患者，参照卫生部2009年颁布的《医院隔离技术规范》实施接触隔离。 (3)加强环境清洁与消毒：医院环境如透析装置、氧气湿化罐、血压计、人工呼吸装置、通气管道、血气分析机、体温计、医务人员皮肤、瓶塞、蒸馏水、水龙头、制冰机、消毒液、皂液等处等都能分离到该菌。
主要耐药机制
TMP/SMZ耐药与sul基因介导有关，sul1主要存在于I类整合子，而sul2基因主要与插入元件共同区域ISCR连锁，这两种移动基因元件的存在也导致了耐药性的传播2 。 约0.9%-22%菌株携带整合子系统，除参与TMP/SMZ的耐药外，还与氨基糖苷类抗生素耐药有关。
主要耐药机制
生物被膜的形成是嗜麦芽窄食单胞菌耐药性的又一因素2 ： 嗜麦芽窄食单胞菌借助生物被膜不仅可以黏附于医用材料（如气管插管），也可黏附于组织细胞上。 嗜麦芽窄食单胞菌长期定植于体内，是慢性感染反复发作的主要原因。
TMP/SMZ
16.0
82.9
18.4
80.2
氯霉素
22.7
44.5
25.3
41.5
替卡西林/克拉维酸
34.9
37.7
37.1
36.7
头孢他啶
48.7
44.0
46.0
42.4
嗜麦芽窄食单胞菌对β-内酰胺类抗生素耐药与外膜通透性降低有关2 。 主动外排系统SmeABC、SmeDEF可介导对β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素、氯霉素和喹诺酮类抗菌药物耐药。 少量嗜麦芽窄食单胞菌野生株在染色体上还带有qnr基因，与拓扑异构酶Gyr变异、SmeDEF高表达一同介导喹诺酮类耐药。
11.26%
肠球菌属
202
8.39%
嗜麦芽窄食单胞菌
94
3.91%
肠杆菌属
89
3.70%
伯克霍尔德菌属
68
2.83%
链球菌属
58
1.40%
变形杆菌属
45
1.87%
未知菌属
20
0.83%
沙雷菌属
20
0.83%
柠檬酸杆菌属
14
0.58%
由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞菌的感染率波动于7.1～37.7例/10,000出院人群。 由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）。 另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和软组织等部位的感染。
Eur Respir J 2005; 25: 911–914
嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药 嗜麦芽窄食单胞菌对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高。
耐药现状
中国卫生部全国细菌耐药监测报告2009-2010年资料显示： 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，约4%-5%。 嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率约13%-14%。 嗜麦芽窄食单胞菌对TMP/SMZ的耐药率介于16%-18%。 嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林/克拉维酸耐药率为35%-37%。 嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素耐药率为23%-25%。
主要耐药机制
感染病原微生物诊断
符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到嗜麦芽窄食单胞菌对其感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液如胸水、腹水等分离到嗜麦芽窄食单胞菌不能作为其感染的确诊依据，需结合临床进行判断。
临床合格标本的采集：
根据临床感染类型采集合适的标本，应尽可能在病程早期、急性期且在使用抗菌药物之前采集标本，标本采集后应及时送检(通常<2 h)。 (1)在采集血液、脑脊液、胸腹水、关节液等无菌体液标本时，应注意对周围和局部皮肤的消毒，严格执行无菌操作避免污染。血培养按照操作规范进行。 (2)呼吸道标本通常采集痰液，以晨痰为佳，采集前应先用冷开水充分漱口以避免口腔正常菌群污染，有条件也可采集肺泡灌洗液、气管内抽吸物或防污染毛刷标本。痰标本接种前应进行革兰染色镜检以判断痰标本是否合格。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。
(3)采集尿液标本应确保尿液在膀胱内停留4 h以上，以晨尿为佳，采集前应清洗患者外阴和尿道口，留取中段尿。留置导尿管者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用针筒抽吸尿液，长期留置导尿管者应在更换导尿管后留取标本。 (4)对于皮肤软组织感染采样时应注意避免被皮肤正常菌群污染，浅表、开放性脓肿和创口感染，首先用无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌，然后用拭子采集靠近组织部分脓液及病灶深部分泌物；闭锁性脓肿采集前应消毒病灶的皮肤或黏膜表面，用注射器抽取脓液或穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用拭子进行培养。
9.14
合计
42415
100.0
嗜麦芽窄食单胞菌
其他非发酵菌
中国卫生部全国细菌耐药监测网2010年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的9.9%。
流行病学
细菌
株数
％
铜绿假单胞菌
31950
41.0
鲍曼不动杆菌
27709
35.5
嗜麦芽窄食单胞菌
7746
9.9
洋葱伯克霍尔德菌
流行病学
流行病学
研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括：
机体免疫受损
有创检查和治疗
气管插管 气管切开
住院时间过长
肿瘤化疗
低蛋白血症
重度营养不良
免疫功能低下
长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗
各系统感染特征性危险因素
院内获得性肺炎与死亡相关的危险因素 长期入住ICU 肿瘤 肾功能损害 不恰当的初始抗菌治疗
嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、农副产品、人体和动物体表面的革兰阴性杆菌，属条件致病菌，在医院环境中亦广泛存在。 中国CHINET监测资料资料显示，该菌分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第5-6位、非发酵革兰阴性菌第3位。
流行病学
中国CHINET监测网2011年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有革兰阴性菌的4.45%，非发酵菌的11.64%。
耐药现状
中国卫生部全国细菌耐药监测报告（Mohnarin）2009-2010年中嗜麦芽假单胞菌的敏感率和耐药率：
耐药现状
嗜麦芽窄食单胞菌敏感率和耐药率（%）
2009（5879株）
2010（77米诺环素
4.4
91.5
4.8
91.3
左氧氟沙星
13.6
82.5
13.9
81.2
闵嵘 宣武医院 检验科
嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)
属于黄单胞菌目的黄单胞菌科，该菌在1961年根据其鞭毛特征命名为嗜麦芽假单胞菌，1983年根据核酸同源性和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属，命名为嗜麦芽黄单胞菌。但由于其无黄单胞菌素，无植物病原性，能在37℃生长等，与其他黄单胞不同，1993年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌，该菌是临床上较常见的条件致病菌 。
流行病学
细菌
株数
％
大肠埃希菌
11860
27.96
克雷伯菌属
6981
16.46
不动杆菌属
6723
15.85
铜绿假单胞菌
6012
14.17
肠杆菌属
2519
5.94
嗜麦芽窄食单胞菌
1889
4.45
变形杆菌属
1271
3.00
流感嗜血杆菌
830
1.96
伯克霍尔德菌属
455
1.07
其他
3875
多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者临床症状重，预后差，病死率高。 国外文献报道，该菌所致的血流感染病死率达14%~69%，呼吸机相关性肺炎病死率为10％~30%。
流行病学
临床地位的评价
下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植 感染和定植的关系非绝对的 嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性
3414
4.4
鲁氏不动杆菌
1483
1.9
其他
5682
7.3
合计
77984
100.0
嗜麦芽窄食单胞菌
非发酵菌（77984株）
宣武医院数据（2016）
名称
数量
百分比
合计
2407
不动杆菌属
433
17.98%
克雷伯菌属
371
15.41%
埃希菌属
349
14.50%
假单胞菌属
342
14.20%
葡萄球菌属
271
外源性感染控制措施
1．严格遵守无菌操作和感染控制规范： 2．阻断嗜麦芽窄食单胞菌的传播途径： (1)强化手卫生：嗜麦芽窄食单胞菌最常见的传播机制是接触传播，而医务人员的手是最常见的传播媒介。 (2)实施接触隔离：对确认多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染或定植患者，参照卫生部2009年颁布的《医院隔离技术规范》实施接触隔离。 (3)加强环境清洁与消毒：医院环境如透析装置、氧气湿化罐、血压计、人工呼吸装置、通气管道、血气分析机、体温计、医务人员皮肤、瓶塞、蒸馏水、水龙头、制冰机、消毒液、皂液等处等都能分离到该菌。
主要耐药机制
TMP/SMZ耐药与sul基因介导有关，sul1主要存在于I类整合子，而sul2基因主要与插入元件共同区域ISCR连锁，这两种移动基因元件的存在也导致了耐药性的传播2 。 约0.9%-22%菌株携带整合子系统，除参与TMP/SMZ的耐药外，还与氨基糖苷类抗生素耐药有关。
主要耐药机制
生物被膜的形成是嗜麦芽窄食单胞菌耐药性的又一因素2 ： 嗜麦芽窄食单胞菌借助生物被膜不仅可以黏附于医用材料（如气管插管），也可黏附于组织细胞上。 嗜麦芽窄食单胞菌长期定植于体内，是慢性感染反复发作的主要原因。
TMP/SMZ
16.0
82.9
18.4
80.2
氯霉素
22.7
44.5
25.3
41.5
替卡西林/克拉维酸
34.9
37.7
37.1
36.7
头孢他啶
48.7
44.0
46.0
42.4
嗜麦芽窄食单胞菌对β-内酰胺类抗生素耐药与外膜通透性降低有关2 。 主动外排系统SmeABC、SmeDEF可介导对β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素、氯霉素和喹诺酮类抗菌药物耐药。 少量嗜麦芽窄食单胞菌野生株在染色体上还带有qnr基因，与拓扑异构酶Gyr变异、SmeDEF高表达一同介导喹诺酮类耐药。
11.26%
肠球菌属
202
8.39%
嗜麦芽窄食单胞菌
94
3.91%
肠杆菌属
89
3.70%
伯克霍尔德菌属
68
2.83%
链球菌属
58
1.40%
变形杆菌属
45
1.87%
未知菌属
20
0.83%
沙雷菌属
20
0.83%
柠檬酸杆菌属
14
0.58%
由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异，嗜麦芽窄食单胞菌的感染率波动于7.1～37.7例/10,000出院人群。 由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见，特别是结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）。 另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮肤和软组织等部位的感染。
Eur Respir J 2005; 25: 911–914
嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药 嗜麦芽窄食单胞菌对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高。
耐药现状
中国卫生部全国细菌耐药监测报告2009-2010年资料显示： 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低，约4%-5%。 嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率约13%-14%。 嗜麦芽窄食单胞菌对TMP/SMZ的耐药率介于16%-18%。 嗜麦芽窄食单胞菌对替卡西林/克拉维酸耐药率为35%-37%。 嗜麦芽窄食单胞菌对氯霉素耐药率为23%-25%。
主要耐药机制
感染病原微生物诊断
符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到嗜麦芽窄食单胞菌对其感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液如胸水、腹水等分离到嗜麦芽窄食单胞菌不能作为其感染的确诊依据，需结合临床进行判断。
临床合格标本的采集：
根据临床感染类型采集合适的标本，应尽可能在病程早期、急性期且在使用抗菌药物之前采集标本，标本采集后应及时送检(通常<2 h)。 (1)在采集血液、脑脊液、胸腹水、关节液等无菌体液标本时，应注意对周围和局部皮肤的消毒，严格执行无菌操作避免污染。血培养按照操作规范进行。 (2)呼吸道标本通常采集痰液，以晨痰为佳，采集前应先用冷开水充分漱口以避免口腔正常菌群污染，有条件也可采集肺泡灌洗液、气管内抽吸物或防污染毛刷标本。痰标本接种前应进行革兰染色镜检以判断痰标本是否合格。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。
(3)采集尿液标本应确保尿液在膀胱内停留4 h以上，以晨尿为佳，采集前应清洗患者外阴和尿道口，留取中段尿。留置导尿管者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用针筒抽吸尿液，长期留置导尿管者应在更换导尿管后留取标本。 (4)对于皮肤软组织感染采样时应注意避免被皮肤正常菌群污染，浅表、开放性脓肿和创口感染，首先用无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌，然后用拭子采集靠近组织部分脓液及病灶深部分泌物；闭锁性脓肿采集前应消毒病灶的皮肤或黏膜表面，用注射器抽取脓液或穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用拭子进行培养。
9.14
合计
42415
100.0
嗜麦芽窄食单胞菌
其他非发酵菌
中国卫生部全国细菌耐药监测网2010年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的9.9%。
流行病学
细菌
株数
％
铜绿假单胞菌
31950
41.0
鲍曼不动杆菌
27709
35.5
嗜麦芽窄食单胞菌
7746
9.9
洋葱伯克霍尔德菌
流行病学
流行病学
研究显示，嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括：
机体免疫受损
有创检查和治疗
气管插管 气管切开
住院时间过长
肿瘤化疗
低蛋白血症
重度营养不良
免疫功能低下
长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗
各系统感染特征性危险因素
院内获得性肺炎与死亡相关的危险因素 长期入住ICU 肿瘤 肾功能损害 不恰当的初始抗菌治疗
嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤、植物、农副产品、人体和动物体表面的革兰阴性杆菌，属条件致病菌，在医院环境中亦广泛存在。 中国CHINET监测资料资料显示，该菌分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第5-6位、非发酵革兰阴性菌第3位。
流行病学
中国CHINET监测网2011年度耐药监测数据表明，嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有革兰阴性菌的4.45%，非发酵菌的11.64%。
耐药现状
中国卫生部全国细菌耐药监测报告（Mohnarin）2009-2010年中嗜麦芽假单胞菌的敏感率和耐药率：
耐药现状
嗜麦芽窄食单胞菌敏感率和耐药率（%）
2009（5879株）
2010（77米诺环素
4.4
91.5
4.8
91.3
左氧氟沙星
13.6
82.5
13.9
81.2