儿科技能训练(xiu)

消毒与局麻：术者应衣帽整洁，清洁双手， 戴口罩。常规碘酒酒精消毒后，铺无菌洞 巾，穿刺点局部普鲁卡因或利多卡因麻醉， 自皮肤达韧带。（婴儿或昏迷患儿可不作 局麻） 穿刺：术者以左手食指和中指将穿刺部位 皮肤绷紧，右手持穿刺针，针口斜面向上。 在穿刺点垂直刺入。进入皮下后，针头可 略向患儿头侧，缓慢推进（约2～4厘米）。 略向患儿头侧，缓慢推进（约2 当感到进针阻力突然消失时，缓慢拔出针
治疗性穿刺
硬脑膜下出血 鞘内注射药物 新生儿脑室内出血 良性颅内高压症 治疗后随访
禁忌症
颅内占位性病变：脑肿瘤，硬脑膜下血肿， 脑室内囊肿或脑脓肿 有早期脑疝征象：如昏迷加重、脉搏不规 整，呼吸不规则，血压波动、瞳孔不等大 等 病情危重：如处于休克状态 局部感染：穿刺点局部皮肤、软组织以及 脊柱有感染 注意：不明原因昏迷者宜作头颅CT后，再 注意：不明原因昏迷者宜作头颅CT后，再 决定是否需要腰穿（非指禁忌症）
穿刺前准备
术前谈话：向家长交代病情，做好解释，签署知情同意 书。争取合作和配合。 皮试：用普鲁卡因局麻者行普鲁卡因皮试 镇静剂：对烦躁和恐惧患儿可于术前一小时给予镇静剂 消毒腰穿包：洞巾，腰穿针，无菌小瓶数个，纱布， 5ml注射器、测压管，无菌手套，治疗盘：2.5～3%碘酒， 5ml注射器、测压管，无菌手套，治疗盘：2.5～3%碘酒， 75%酒精，2%普鲁卡因或利多卡因 75%酒精，2%普鲁卡因或利多卡因 穿刺针选择：新生儿及小婴儿、幼儿可选用7 穿刺针选择：新生儿及小婴儿、幼儿可选用7～9号注射 针，年长儿童根据年龄及胖瘦选择4 针，年长儿童根据年龄及胖瘦选择4～6厘米长的适宜腰 穿针
穿刺针选择：新生儿及小婴儿、幼儿可选 用小号骨穿针，儿童根据年龄及胖瘦选择 12～16号骨穿针 12～16号骨穿针 常用穿刺部位：
1.髂前上棘（适用于任何年龄小儿） 1.髂前上棘（适用于任何年龄小儿） 2.髂后上棘（适用于2 2.髂后上棘（适用于2岁以上小儿） 3.胸骨（适用于6 3.胸骨（适用于6岁以上小儿） 4.胫骨（适用于新生儿及2 4.胫骨（适用于新生儿及2岁以内婴幼儿） 5.脊椎棘突（适用于2 5.脊椎棘突（适用于2岁以上小儿）
操作步骤
体位：患儿侧卧于检查床上，背部与床面 垂直，双手抱膝。助手面向患儿，一手按 住其枕部和颈后，一手绕过其腘窝，使脊 柱前屈，椎间隙增大，同时固定和利于穿 刺 穿刺点：新生儿脊髓末端终止于第三腰椎 水平或第二腰椎下缘，4 水平或第二腰椎下缘，4岁时达第二腰椎 上缘，故婴幼儿一般选择第4 上缘，故婴幼儿一般选择第4～5腰椎间隙 为穿刺点，年长儿可选择第3 为穿刺点，年长儿可选择第3～4腰椎间隙
﹤3岁小儿使用卧式量床 精确读数到0.1cm 精确读数到0.1cm
坐高(顶臀长) 坐高(顶臀长) ：反映身材的匀称
程度
1、﹥3岁小儿使用坐高计（坐高） 岁小儿使用坐高计（坐高）
小儿坐于坐高计凳上，先身体前倾， 小儿坐于坐高计凳上，先身体前倾， 使骶部紧靠量板，再挺身坐直， 使骶部紧靠量板，再挺身坐直，大腿靠 拢紧贴凳面，与躯干成直角， 拢紧贴凳面，与躯干成直角，膝关节屈 曲成直角，双腿平放， 曲成直角，双腿平放，移下头板与头顶 接触记录读数，精确读数到0.1cm 接触记录读数，精确读数到0.1cm 。
儿科临床技能训练
体格发育指标测量 小儿腰椎穿刺 小儿骨髓穿刺 新生儿轻度窒息的处理
常用体格指标及测量方法
体重： 体重： 1、测量方法：晨起空腹（平时于进 测量方法：晨起空腹（
食后2小时秤量），排空大小便， 食后2小时秤量），排空大小便，脱去小 ），排空大小便 儿衣裤帽鞋，矫正体重计指针为“0”后 儿衣裤帽鞋，矫正体重计指针为“0”后 秤量，站或坐与体重计上， 秤量，站或坐与体重计上，不可接触物体 或摇动，读取读数。 或摇动，读取读数。
3岁以上取立位 （立式身高计） 立式身高计） 精确读数0.1cm 精确读数0.1cm
2、﹤3岁小儿使用卧式量床。 岁小儿使用卧式量床。
小儿脱去帽鞋袜和外衣后，仰卧于量板 小儿脱去帽鞋袜和外衣后， 中线上，助手固定其头，头顶接触头板， 中线上，助手固定其头，头顶接触头板， 测量者一手按直小儿膝部，使双下肢伸直， 测量者一手按直小儿膝部，使双下肢伸直， 紧贴底板，一手移动足板， 紧贴底板，一手移动足板，使紧贴小儿足 当量板两侧数字相等时读数， 底，当量板两侧数字相等时读数，精确读 数到0.1cm 数到0.1cm 。
2、临床意义：反映小儿营养状况。 临床意义：反映小儿营养状况。
上臂围
Hale Waihona Puke 指间距： 指间距：1、测量方法：小儿立位，紧靠墙壁，双 测量方法：小儿立位，紧靠墙壁，
上肢水平伸直，助手将软尺“0”点固定 上肢水平伸直，助手将软尺“0”点固定 于一侧中指尖，测量者拉紧软尺， 于一侧中指尖，测量者拉紧软尺，紧贴 墙壁，沿双上肢方向至另一侧中指尖， 墙壁，沿双上肢方向至另一侧中指尖， 精确读数到0.1cm 精确读数到0.1cm 。
2、临床意义：反映上肢及肩宽的发育情 临床意义：
况。
指间距
小儿腰椎穿刺
适应症 诊断性穿刺 治疗性穿刺 禁忌症
诊断性穿刺
不明原因的抽搐、惊厥或瘫痪 不明原因的婴儿前囟饱满 婴幼儿不明原因的发热伴眼神呆滞、哭声尖细等 疑为脑炎、脑膜炎、脑膜白血病、蛛网膜下腔出血、亚 急性硬化性全脑炎、格林～巴利综合征 3岁内小儿首次热性惊厥 脊髓腔阻塞的X 脊髓腔阻塞的X线造影及同位素扫描和气脑造影 疑有颅内占位性病变，但颅内压增高征象不明显者，腰 穿可谨慎进行 测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞
2、临床意义：反映胸廓及肺的发育情 临床意义：
况。
胸围（前胸、后背） 胸围（前胸、后背）
腹围： 腹围：
1、测量方法：用软尺平脐（小婴儿 测量方法：用软尺平脐（
以剑突与脐之间的中点）水平绕腹一周。 以剑突与脐之间的中点）水平绕腹一周。 精确读数到0.1cm 精确读数到0.1cm 。
2、临床意义：因影响因素较多，故 临床意义：因影响因素较多，
﹤3岁小儿使用卧式量床，精确读数到0.1cm 岁小儿使用卧式量床，精确读数到0.1cm
头围： 头围：
1、测量方法：小儿坐位或站位，将软尺 测量方法：小儿坐位或站位，
“0”点固定于头部一侧眉弓上缘，紧贴 0”点固定于头部一侧眉弓上缘， 点固定于头部一侧眉弓上缘 头皮（头发过多或有小辫者将其拨开）， 头皮（头发过多或有小辫者将其拨开）， 后经枕骨结节最高点， 后经枕骨结节最高点，及另一侧眉弓上 缘回至“0”点 精确读数到0.1cm 缘回至“0”点，精确读数到0.1cm 。
身高（长）：头、脊柱与下肢长度 身高（
的总和
1、﹥3岁小儿使用立位身高计测 量
小儿脱去帽鞋袜和外衣后，直立，双眼平 小儿脱去帽鞋袜和外衣后，直立， 两侧耳珠上缘与眼眶下缘呈水平位， 视，两侧耳珠上缘与眼眶下缘呈水平位，双臂 自然下垂，脚跟靠拢，脚尖分开呈60 60度 自然下垂，脚跟靠拢，脚尖分开呈60度，背靠 身高计或墙壁，使双足后跟、臀部、两肩、 身高计或墙壁，使双足后跟、臀部、两肩、枕 骨四点都接触主柱或墙壁， 骨四点都接触主柱或墙壁，测量者移动身高计 的头顶板与小儿头顶接触， 的头顶板与小儿头顶接触，板呈水平位时读立 柱上的数字（cm）， ），精确读数到 柱上的数字（cm），精确读数到0.1cm 。
2、临床意义：反映生长发育及营养 临床意义：
状况。 状况。
3、测量工具选择：
3岁以上取立位 （立式体重计） 立式体重计） 精确读数到100g 精确读数到100g
1-3岁可坐位 坐式体重计） （坐式体重计） 精确读数到50g 精确读数到50g
新生儿及婴儿用 婴儿磅秤 精确读数到10g 精确读数到10g
3岁以上用立式坐高计 精确读数0.1cm 精确读数0.1cm
2、﹤3岁小儿用量床（顶臀长） 岁小儿用量床（顶臀长）
测量者一手握住小儿小腿使膝关节屈曲， 测量者一手握住小儿小腿使膝关节屈曲， 大腿与底板垂直而骶骨紧贴底板， 大腿与底板垂直而骶骨紧贴底板，一手移 动足板紧贴臀部， 动足板紧贴臀部，当量板两侧数字相等时 读数，精确读数到0.1cm 读数，精确读数到0.1cm 。
意义不大，有腹水时应测量。 意义不大，有腹水时应测量。
腹围（仰卧位） 腹围（仰卧位）
上臂围： 岁小儿。 上臂围：1-5岁小儿。
1、测量方法 ：立位、坐位或卧位，双 立位、坐位或卧位，
手自然平放或下垂，一般测非主用肢 手自然平放或下垂， 左臂）， ），在臂外侧经肩峰与鹰嘴连线 （左臂），在臂外侧经肩峰与鹰嘴连线 中点处测量臂围， 中点处测量臂围，软尺必须处在与上臂 长轴垂直的平面上，与皮肤紧贴， 长轴垂直的平面上，与皮肤紧贴，但不 压迫软组织。精确读数到0.1cm 压迫软组织。精确读数到0.1cm 。
测压：当见到无色清亮液体即将流出时， 立刻接上测压管，测试并记录压力。留取 脑脊液3 4ml送检 脑脊液3～4ml送检 术毕，插入针芯，和腰穿针一并拔出，穿 刺点消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定 术后：送病人回病房，去枕平卧4 术后：送病人回病房，去枕平卧4～6小时
注意事项
（1）颅内压增高患儿必须作腰穿时，应小心谨慎。操 作前宜给适量镇静剂和甘露醇静脉滴注。选择细的穿刺 针，控制脑脊液流出速度。准备好心脏、呼吸复苏装置。 （2）穿刺部位及力量要注意控制，以免损伤马尾神经 和血管。 （3）助手不要把患儿头压得过低，以免因穿刺时间过 长导致机械性气道通气受限，引起心跳、呼吸骤停。 （4）穿刺时如患儿出现呼吸，脉搏，面色异常变化时， 应立即停止操作，并作相应处理。 （5）鞘内注液时，应先放出同量脑脊液，然后再注入 药液。
髂后上嵴穿刺
2、临床意义：反映头颅及大脑的发育情 临床意义：
况。
头 围
胸围： 胸围：
1、测量方法：﹥ 3岁小儿立位，平静 岁小儿立位， 测量方法：
呼吸，双手自然下垂。双眼平视， 呼吸，双手自然下垂。双眼平视，将软 0”点固定于一侧乳晕下缘 点固定于一侧乳晕下缘（ 尺“0”点固定于一侧乳晕下缘（乳腺已 发育的女孩，固定于锁骨中线第4肋间）， 发育的女孩，固定于锁骨中线第4肋间）， 另一手将软尺紧贴皮肤， 另一手将软尺紧贴皮肤，经两侧肩胛下 角下缘回至“0”点 取呼、 角下缘回至“0”点，取呼、吸气的平均 精确读数到0.1cm 值，精确读数到0.1cm 。﹤3岁小儿仰卧 位测量。 位测量。
操作步骤：髂前上棘穿刺 操作步骤：
术者应衣帽整洁，清洁双手，戴口罩。患 儿仰卧或侧卧，局部严格消毒，铺无菌洞 巾，用普鲁卡因在髂嵴后1cm处局部麻醉， 巾，用普鲁卡因在髂嵴后1cm处局部麻醉， 至骨膜时应缓慢注射，不要多于2ml。术 至骨膜时应缓慢注射，不要多于2ml。术 者用左手拇指及食指固定在髂前上棘两侧， 右手持针在髂嵴后1cm处刺入，方向和患 右手持针在髂嵴后1cm处刺入，方向和患 儿头部成约45度，施用适当压力并旋转推 儿头部成约45度，施用适当压力并旋转推 针前进至阻力突然降低，拔出针芯，接上 注射器，迅速抽取骨髓液约0.2ml作涂片 注射器，迅速抽取骨髓液约0.2ml作涂片 检查，如作培养，取2ml左右。退出穿刺 检查，如作培养，取2ml左右。退出穿刺 针，用无菌纱布压迫局部3 针，用无菌纱布压迫局部3～5秒，胶布固 定。
小儿骨髓穿刺术
适应症（详参见成人骨穿部分） 用于贫血、白血病、淋巴瘤，骨髓内特殊 细胞变化疾病的诊断 用于细菌性感染性疾病的骨髓培养，或骨 髓涂片找寄生虫病原体如慢性疟疾，黑热 病等 抽取骨髓供移植用 禁忌症 血友病
穿刺前准备
术前谈话：向家长交代病情，做好解释， 签署知情同意书。争取合作和配合。对烦 躁和恐惧患儿可于术前一小时给予镇静剂。 用普鲁卡因局麻者行普鲁卡因皮试 器械准备：消毒骨穿包：洞巾，骨髓穿刺 针，纱布，2ml或5ml及20ml注射器，干棉 针，纱布，2ml或5ml及20ml注射器，干棉 球。无菌手套，治疗盘：2.5～3%碘酒， 球。无菌手套，治疗盘：2.5～3%碘酒， 75%酒精，2%普鲁卡因或利多卡因，玻 75%酒精，2%普鲁卡因或利多卡因，玻 片数张