髁突高位骨折的手术治疗

髁突高位骨折的手术治疗
李军;沈宁;唐增斌;蒋榕林;陈伟
【摘要】目的观察颌下切口下颌升支垂直截骨术治疗髁突高位骨折的效果.方法对16例(19侧)下颌骨髁突高位骨折患者采用颌下切口下颌骨升支后缘垂直截骨,取出升支后缘骨块,将骨折的髁突游离后取出,体外直视下将骨折片与升支后缘骨块复位固定后再回植,行颞下颌关节重建.结果 6个月、12个月、24个月随访,检查开口度为30～48 mm,平均为34.9 mm.16例患者术后咬合关系良好,无关节疼痛症状.部分病人有轻度的开口偏斜,均＜3 mm,有关节弹响1例.结论颌下切口下颌升支垂直截骨术治疗髁突高位骨折有操作简便、复位准确、近期疗效.
【期刊名称】《广西医学》
【年(卷),期】2010(032)012
【总页数】3页(P1486-1488)
【关键词】髁突骨折;下颌髁突手术;下颌截骨
【作者】李军;沈宁;唐增斌;蒋榕林;陈伟
【作者单位】广西壮族自治区人民医院口腔颌面外科,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院口腔颌面外科,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院口腔颌面外科,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院口腔颌面外科,南宁市,530021;广西壮族自治区人民医院口腔颌面外科,南宁市,530021
【正文语种】中文
【中图分类】R782.6
髁突骨折时由于髁突受翼外肌的牵拉向前内移位,使髁突骨折的复位和固定比较困难,也增加了手术的复杂性及术后不良反应。

本文采用颌后切口、下颌升支垂直截骨,将髁突游离取出,体外固定、回植,简化了操作难度,术后效果满意。

1 资料与方法
1.1 临床资料 2002年 4月至 2008年 9月我院采用颌下切口升支垂直截骨方法治疗髁突骨折 16例(19侧)。

其中髁突陈旧性骨折 3例(骨折在 1个月以上),髁突新鲜骨折 13例,双侧髁突骨折 3例;骨折片 2片以上的粉碎性骨折 3例,髁突垂直骨折 1例。

均为有明显移位髁突颈部以上骨折。

髁突骨折合并下颌骨及其他部位骨折 10例,单纯的髁突骨折 6例。

16例中男 14例,女 2例,年龄 16～56岁。

16例均有咬合关系紊乱,不同程度的张口受限。

单侧髁突骨折病例有面部不对称、下颌偏斜和开口型偏斜。

1.2 手术方法经鼻插管全麻,下颌角下距下颌下缘 2 cm切口入路,切开皮肤、皮下组织、颈阔肌,沿颈阔肌下颈深筋膜浅层向上翻瓣,保护面神经下颌缘支,剪断结扎颌外动脉及面前静脉,沿下颌升支骨面剥离嚼肌和翼内肌,直达乙状切迹、冠状突及髁颈下部。

从乙状切迹中部向下,经下颌小舌隆突后方,至角前切迹设计垂直截骨线,截骨线距升支后缘 5～7 mm,预先使用钛板定位。

沿截骨线用来复锯垂直截开升支全层骨,移开升支截骨块,找到并游离取出髁突骨折片。

体外将骨折片复位于升支截骨块的骨折断面上,微型钛板和(或)钛钉骨折断端固定。

关节盘复位,髁突重置入关节窝内,使用定位钛板 2块进行下颌升支截骨块的复位固定。

检查开口度、开口型及咬合关系恢复良好后,创口分层缝合,置负压引流管 1根。

1.3 疗效观察术后 1周 X线片复查,检查骨折片及升支截骨区解剖复位固定的准确性。

所有病例术后随访 6～24个月,检查并记录病例开口情况、咬合关系、面神经功能、颞下颌关节症状等,X线片观察髁突骨折块的形状及吸收程度。

2 结果
16例伤口均Ⅰ期愈合,无面神经损伤,无颞下颌关节疼痛症状,无错颌畸形及咀嚼困难。

张口受限的病例术后开口度均有明显改善,开口度达 30～48 mm,平均
34.9mm,开口型基本正常,部分病人有轻度的开口偏斜,均＜3mm,有 1例病人有关节弹响。

随访病人 6～24个月,X线检查示髁突位置正常,活动度良好,无明显畸形。

再植后的髁突无过度的骨质吸收或坏死、无咬合差异或面部畸形不对称。

6个月后16例病人开口度、前伸及侧向活动正常,有良好的关节功能。

3 讨论
目前髁突骨折较常用的手术方法是耳前入路进行骨折复位和颞颌关节重建。

但耳前入路对面神经颞支与颧支的损伤概率大,术区的暴露及处理有一定的局限性,对于一
些特殊病例,如髁突陈旧性骨折、粉碎性骨折等,复位固定都较困难。

颌下切口尽管多用于髁突低位骨折的治疗,但如果辅助升支垂直截骨,将髁突游离取出,体外固定、回植,可简化手术操作,缩短手术时间,避免了因摘除髁突而造成患侧升支缩短、术后出现开口偏斜、影响颞颌关节功能的弊端[1～3]。

手术适应证：(1)
髁突高位骨折、陈旧性骨折、粉碎性骨折等;(2)成年人;(3)估计耳前切口复位困难者。

但如伴有下颌正中骨折,不应采用此方法,因其也可采用耳前切口前徙下颌骨使髁突
较好复位。

该术式的优点是：(1)操作相对简单,可体外直视下进行髁突的准确复位
和塑形,易达到解剖复位,同期行咬合错乱的矫正;(2)使用坚固内固定技术,更精确地
控制髁突的高度;(3)面神经和下齿槽神经损伤发生率低。

缺点是：(1)需要在下颌升支截骨造成人为骨折;(2)髁突游离后,完全破坏了翼外肌及关节韧带的附着,对关节功能造成一定影响。

Nam在 1978年报告了使用下颌升支髁颈下斜形截骨进行髁突的游离再植,将切除的髁突固定到 AO钛板上并重植入关节窝内,术后无严重并发症,关节功能完全恢复,实验结果显示游离复位固定后髁突有正常的组织学结构和功能。

1989年
Boyne[4,5]、Mikkonen等[6]及 Ellis等[7]的研究结果显示颌下切口入路辅助下颌升支垂直截骨是对高位髁突骨折开放复位的一种可接受的替代方案。

侯敏等[1]采用下颌升支垂直截骨方式间接治疗髁突骨折 10例,结果所有患者张口度均接近或达到正常,无关节疼痛及弹响症状,认为下颌升支垂直截骨间接髁突整复是治疗髁突疾患一种可选择的、有效的方法。

上述研究结果证实髁突高位骨折病人进行下颌升支垂直截骨髁突游离再植是可行的。

髁突游离再植可能会导致髁突血供不足,潜在导致骨质吸收或坏死的可能。

游离再植后的髁突要经历一个再血管化的骨块改建和功能恢复的过程,在髁突再植术后的早期常会有轻微的髁突吸收,髁突体积变小,但以后会逐渐适应关节窝,自行修复改建并适应关节功能。

Choung等[3]采用下颌升支垂直截骨术进行髁突游离和再植,治疗 21例有明显移位的高位髁突骨折,经过 3年随访,再植髁突没有出现缺血性坏死和功能紊乱,术后 6个月的开口度基本接近正常。

髁突游离复位后,约 20%的病例会产生骨吸收,随访期内游离骨块吸收程度无显著变化,一般情况下不会影响骨折的愈合及其功能效果[8]。

本组 16例随访期内游离骨块有一定程度的骨吸收,表现为开口型偏向患侧,但均＜3 mm。

游离骨段的吸收可能与稳定的固位有直接关系,近年小型钛板坚强内固定技术可能是降低骨段吸收率的一个主要因素。

髁突骨折手术在髁突解剖复位的同时还要对移位的关节盘复位,这对恢复颞颌关节功能、预防复发有良好作用。

髁突骨折会导致关节盘的移位和损伤,在髁突准确置入到关节囊内之前,要进行关节盘的复位,更多病例和更长时间的随访将有助于我们进一步观察其疗效。

参考文献
【相关文献】
[1] 侯敏,柳春明,濮礼臣,等.下颌升支垂直截骨在髁突手术中的应用[J].临床口腔医学杂
志,2007,23(2)：91-93.
[2] 王国庆.下颌升支垂直截骨在髁突骨折治疗中的应用[J].口腔医学杂志,2002,22(4)：217-218.
[3] Choung PH,Nam IW.An intraoral approach to treatment of condylar hyperplasia or high condylar p rocess fractures using the intraoral vertico-sagittal ramus osteotomy[J].J Oral Maxillofac Surg,1998,56(6)：563-570.
[4] Nam IW.The condylar head and upper neck fractures treated by oblique osteotomies in the ascending ramus[J].JDental College of Seou l National University,1978,3(1)：11-12.
[5] Boyne PJ.Free grafting of traumatically displaced or resectedmandibular
condyles[J].JOral Maxillofac Surg,1989,47(3)：228-232.
[6] Mikkonen P,Lindqvist C,Pihakari A,et al.Osteotomy osteosynthesis in disp laced condylar fractures[J].Int J Oral Maxillofac Surg,1989,18(5)：267-270.
[7] Ellis E,Reynolds ST,Park HS.A method to rigidly fix high condylar fractures[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1989,68(4)：369-374.
[8] 张益,孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京：北京大学医学出版社,2003：194-204.。