介入科质量考评细则-2020

6.有相关人员培训计划、培训方案并考核。
7.相关人员掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%
诊疗
与
配置
30（各3分）
1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。
2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
5.各级医师掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格执行。
6.介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应症。
7.介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。
8.在实施介入诊疗前，有手术者或者第一助手向患者或近亲属进项知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。
（3）介入诊疗技术相关死亡率不大于0.5%
人员管理
7（各1分）
1.有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。
2.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
3.人员资质符合介入诊疗项目执业要求。
4.具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。
5.有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。
9.相关医师对上述要求知晓率100%
10.科室定期对介入诊疗病历的适应症进行回顾总结，保障介入诊疗质量。
11.有介入诊疗病例适应症符合率100%
12.有介入治疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规。
13.对术后患者进行随访。
14.介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。
15.按照规定，对介入手术室（导管室）实施定期检查并有记录。
4.有质量与安全管理计划并组织实施
5.科室相关人员熟悉相关制度和计划
6.有质量与安全指标。
7.相关人员知晓本科室的质量与安全指标要求。
8.科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见。
9.主要技术安全指标达到：
（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。
（2）血管造影严重并发症不大于0.5%
16.对相关人员有培训与教育。
17.相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。
设备及安全防护
18（各2分）
1.有介入诊疗器材购入，使用登记制度，保证器材来源可追朔。
（1）每一例介入诊疗器材使用者的病例中均有器材使用的识别标志的记录。
（2）医院对不可重复使用的介入器材使用流程有明确规定。
（3）所有一次性器材应按医疗废物管理并记录在案。
2.所有诊疗器材均有合格相关证件。
3.有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
4.有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
5.放射诊疗工作人员按照有关规定佩带个人剂量表
6.患者的敏感器官和组织有防护。
7.定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核
8.定期对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护监测和检查。
9.定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。
4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。
5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
6.有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。
（1）操作室使用积符合放射防护及无菌操作等相关要求。
（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。
（3）配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、数字剪影功能和“路途”功能，影响质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。
34（各2分）
1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。
2.有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。
3.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名副主任医师），并有记录。
4.授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。
介入科工作质量考评细则（100分）
介入诊疗部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。
项目
分值
基本要求
扣分原因
评分
科室管理
11（各1分）
1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录。
2.有保证医疗服务质量与安全的相关制度
3.对相关人员有培训与教育计划，并落实
7.有磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影(CT)、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。
8.有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。
9.有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。
10.大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影响存储与传输系统(PACS)。
规章制度及操作规范