最新：盆底重建手术并发症

最新：盆底重建手术并发症
盆腔器官脱垂（POP）是中老年妇女常见疾病，严重影响女性的生活质量。

目前POP的治疗仍以手术为主。

但是由于诊断标准不一，术式种类繁多，长期随访困难,缺乏长期随机对照研究,何种手术最佳仍未定论。

为降低手术复发率，多年来国内外学者进行了各种手术方式的探讨。

尤其是近30年来新的化学合成或生物移植材料应用于女性盆底重建手术中，包括利用补片、阴道穹隆吊带及盆底重建术等，使术后复发率明显下降。

其力求解剖复位，减少患者复发的远期风险，而实际上，单纯达到解剖复位并不意味着盆底功能恢复良好。

随着手术量的增加，补片相关并发症开始出现并引起重视。

2008年和2011年美国FDA就经阴道植入补片引发的并发症进行了两次安全警示。

植入材料引起并发症的原因有穿刺损伤，合成补片引起机体炎症反应或感染及合成补片的远期稳定性。

本文着重论述手术并发症的发生及预防与处理。

一、盆底重建手术的并发症
1补片侵蚀及暴露暴露多发生于手术近期侵蚀多发生于手术远期。

补片侵蚀分为向外侵蚀和向内侵蚀。

而且补片侵蚀以阴道顶端和前壁多见。

文献报道，补片侵蚀发生率为0~33%,其发生率数据差异很大，可能与手术技术的掌握及所使用补片的性状不同有关。

并与年龄、雌激素缺乏、生殖器官萎缩严重、糖尿病、类固醇的使用和吸烟有关。

Kaufman等研究认为患者年龄较轻、性生活活跃也是危险因素。

同时还与经阴道子宫切除及既往有阴道重建手术有关。

也有相反的报道，认为同时进行尿失禁手术并不增加侵蚀的发生率。

放置补片张力过大、过紧影响阴道及尿道周围血液循环及反复摩擦，损伤局部组织，最终引起补片的侵
蚀。

补片侵蚀的预防非常重要，POP患者多为绝经后女性，术前充分的阴道准备，给予雌三醇（E3）软膏涂抹阴道2周左右；选择合适的补片，例如，单股大孔补片；手术医师应有丰富的盆底手术经验，避免术中阴道黏膜分离过薄或过厚，尽量减少分离的面积；无张力植入补片，防止补片的皱褶、移动；避免过早性生活等可以预防补片侵蚀发生。

出现侵蚀可以局部应用E软膏涂抹、抗生素治疗及将侵蚀的补片剪除或重新缝合开放的阴道黏膜等，绝大部分患者均治愈，只有少数患者再次复发。

术后常规局部E软膏涂抹，会使侵蚀的发生率有明显下降趋势。

2 .出血及血肿：分离组织及穿刺过程中易发生，可表现为大量出血或隐匿性出血，后者常形成局部血肿。

如分离直肠后方时，应在直肠筋膜鞘与能前筋膜间进行，若对解剖层次不清晰易将既前筋膜大片分离，损坏舐前静脉丛，引起难以控制的出血。

穿刺过程中应熟悉穿刺路径，避免损伤闭孔后缘的闭孔动静脉及坐骨棘附近的阴部内血管。

若发生出血常用局部压迫止血,术后将无菌纱布填塞于阴道内压迫48~72并给予止血药物可有效改善小静脉出血；若术中动脉损伤发生大量出血，在压迫止血的同时行骼内动脉局部栓塞治疗。

若形成血肿，可放置引流条行血肿引流，保守治疗无效时需要手术。

因此熟悉解剖结构，提高手术技巧，避免分离和穿刺中的损失是预防出血的关键。

3 .尿道、膀胱及肠道损伤：虽然罕见，但仍有报道。

盆底重建术以阴式手术为主,视野有限,手术与传统的直视下手术不同，更多的是〃盲穿〃，如果对盆底解剖及相邻脏器的解剖不熟悉，则有发生损伤的风险。

再者是补片的机械损伤或与局部感染有关。

若术中发现膀胱损伤，可以当即缝合修补或抽出穿刺针行膀胱
镜检查视情况处理，保留导尿管7~10d;在分离阴道后壁与直肠间隙及穿刺后路时，易损伤直肠，术中应充分游离直肠与阴道间隙，穿刺后先肛查是否损伤直肠，若有损伤应及时修补。

4 .感染：伴或不伴有补片侵蚀或暴露，包括革兰阳性和革兰阴性的需氧和厌氧细菌的感染，发生率0~8%o其相关因素与补片、手术方式、年龄、是否采取预防措施及伴随合并症有关。

目前无证据证明术前补片浸入消毒液可降低感染率。

所以术前常规阻道准备，积极治疗阴道炎；术后常规使用广谱抗生素预防感染。

5 .疼痛及性生活障碍：人的正常排尿、排便及性生活与阴道壁的弹性功能有关，植入的补片回缩，周围组织挛缩，阴道壁僵硬，会引发阴道、大腿根部、尿道、肛门的疼痛及性交困难、性交痛等，最近一项荟萃分析报告其总发病率为9.1%o其发生与阴道壁黏膜组织缺损、挛缩、僵硬等有关,与补片是否可吸收无关。

慢性盆腔疼痛已成为使用补片的盆底重建术后的一个严重和具有挑战性的问题，其发病率为1.9%~24.4%。

采用保守治疗无法缓解疼痛时，少数患者可能需要去除补片，但可能盆底缺陷复发的风险增加。

应进行充分的术前准备，掌握手术技巧，分离组织时尽可能保证阴道黏膜足够的厚度及血供，避免术后补片暴露；选择合适的补片，无张力的放置并使其充分伸展，可降低阴道挛缩和僵硬的发生；术后常规使用广谱抗生素，避免阴道感染引起的僵硬。

6 .新发尿路症状：通常表现为术后尿急、尿频和尿潴留症状。

有报道显示,膀胱过度活动(OAB)和急迫性尿失禁的发生率为28%,其与术后感染、术后异物反应及尿道解剖学梗阻有一定的关系。

部分患者因术后疼痛或神经血管损伤导致短暂性尿潴留,可行留置尿管治疗和/或物理疗法，常于1周内恢复。

若持续性尿潴
留需考虑是否因补
片紧靠膀胱颈而导致出口梗阻所致，则需行二次手术。

所以，术前评估膀胱功能,排除隐匿性尿潴留及尿路感染、尿潴留、压力性尿失禁和OAB等。

二、POP手术中补片的选用
补片的应用在国内外虽然积累了很多病例资料,但毕竟临床应用的时间较短，缺乏10年以上的长期疗效观察结果。

国际妇科泌尿协会(IUGA)移植物论坛提出：合成补片与生物移植物〃可能有效〃，适用于：年龄＞50岁，复发脱垂，大于∏期的膀胱脱垂，腹腔内压力升高所致的筋膜缺陷。

美国妇产科医师协会和美国妇科泌尿协会于2011年12月份发表声明：建议经阴道引用植入物治疗POP可用于复发病例或有合并症不能耐受创伤更大的开腹或腔镜手术患者，在充分知情同意下考虑利大于弊的情况下使用，并强调规范手术资格认证。

年轻、性生活活跃患者应慎重选择。

补片材料频繁更新和缺乏长期随访的结果，在一定程度上增加了并发症发生的风险性，而且补片有效的证据很多为厂家提供，所以，在临床工作中面对新产品除慎重使用外，还应加强进一步研究。

盆底重建手术呈多样化，但没有〃金标准〃术式，手术方式的选择仍应坚持〃个体化〃。

不应全盘否定传统术式，切实掌握新技术适应证。

并应将FDA警示看成对临床工作的提醒，严格掌握植入材料的适应证，强调手术专业培训，建立规范的手术流程；增强风险意识，加强与患者沟通，充分了
解患者的期望值，准确做好术前评估，正确制定手术方案；加强临床及基础研究，大多数补片相关并发症经合理处理后可有较好的结局。