疼痛注射疗法课堂PPT

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药物
– 糖皮质激素
• 康宁克通 • 得宝松
– 局麻药
• 常用1%利多卡因 2-5ml • 研究:注射1%利多卡因+0.2%布比卡因90ml 50ml关
节腔,40ml软组织,2小时患者血药浓度均在安全范围
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剂量和容量
– 根据患者年龄,体重,健康状况调整
– 肌腱和韧带应注射较少药物
• 小容量可避免组织牵拉引起的疼痛
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注射疗法存在的困扰
– 选择了不恰当药物 – 药物剂量过大或容量过大 – 药物误入其他组织 – 注射次数过于频繁 – 对病因重视不够 – 术后康复关注不够
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注射疗法争论的焦点
– 我们在治疗什么?
• 炎症?
– 什么是合理的药物剂量,容量,注射技术,康复技 术
– 疾病的那个时期注射最好?注射需要重复吗?如 何重复?
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不良反应的预防
– 详细询问过敏史
• 可疑可仅使用糖皮质激素
– 可采用俯卧位 – 控制局麻药用量
• 一般远低于极量
– 注射前反复回抽 – 注射后留观30分钟
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变态反应死亡病例
– 2例没有过敏征象,过度使用肾上腺素所致 – 3例为有过量肾上腺素所致 – 2例肾上腺素轻微医源反应,而诱发心梗
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– 注射疗法的原理
• 安慰剂效应?针刺?容积效应?药物效应?
Speed CA .costicosteroid injection in tendon lesions.BMJ 2001:323:382-386
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药物:糖皮质激素
概述
– 1927年Rogoff和stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾 上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明了肾上腺皮质 激素的存 在
– 拉紧皮肤 – 针头快速进入皮肤,并根据组织上质感判断触及的结构
» 肌肉 松软 » 韧带 韧 » 囊 气球 » 软骨 光滑,奶糖 » 骨 硬 粗 疼痛敏感
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– 关节囊,滑囊
• 一次性注入 • 阻力低,口袋感
– 肌腱 韧带
• 宜浸润注射 • 缓慢进针 多方向浸润
– 腱鞘
• 垂直进入皮肤后与肌腱长轴平行 • 注射后常见腱鞘彭隆
药代学(甲强)
– 胆碱酯酶将甲泼尼龙琥珀酸钠水解为游离甲泼 尼龙,然后与白蛋白及皮质转运蛋白形成弱的, 可解离的结合,结合型约为40-90%
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40mg iv 25分钟后血药峰浓度42-47ug/100ml 40mg im 120分钟后血药峰浓度34ug/100ml – 静脉给药血浆药物浓度高于肌注,但肌注药物浓
肝脏代谢,尿排泄
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临床应用
– 糖皮质激素仅是一种对症治疗药物 – 应用广泛
• 风湿性疾病 • 胶原疾病 • 皮肤疾病 • 过敏状态 • 眼部疾病 • 胃肠道疾病 • 免疫抑制 • 休克 缺乏完善的临床研究
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不良反应
– 短期治疗少,长期治疗难以避免 – 水钠潴留 – 骨质疏松 – 皮下注射引起局部皮肤萎缩
– 短效
• 氢化可的松
– 可导致局部脂肪堆积和色素沉着
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局麻药
局部注射后,动脉血药浓度10—25分钟持续 升高
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应用局麻药的理由
镇痛
– 暂时,但增加患者对诊断和治疗的信任感 – 研究认为:6小时内布比卡因优于利多卡因,6小
时后无差异 – 另有研究认为:2周内布比卡因优于利多卡因,但
3-12月无差异
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即刻不良反应
– 急性变态反应 – 局麻药毒性作用 – 晕厥
全身反应
–略
局部不良反应
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急性变态反应
– 致敏原触发 – 喉头水肿,气管痉挛,低血压 – 局麻药高敏少见,主要是酯类局麻药 – 严重变态反应的治疗
• 停止注射 • 平卧 • 气道通畅 吸氧 • 请求帮助 • 肾上腺素500ug im • 需要时给氢化可的松
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治疗前准备
患者
– 讨论各种治疗方案 – 不良反应告知,获得知情同意书
器具准备
– 三查七对
注射部位准备
– 定位 – 消毒
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注射技术指南
概述
– 个体化 – 明确注射治疗指证
• 操作不难,选择合适适应症不容易
– 注射器
• 注射压力大大的地方小注射器 • 选用能达到病变深度的长度合适的最细针头 • 牙科针头
注射局部的不良反应
– 注射后疼痛
• 2-10% • 多为防腐剂所致
– 皮下脂肪改变和色素沉着 – 絮状沉淀 – 软组织钙化 – 肌腱断裂或肥胖 – 感染
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注射疗法的禁忌症
绝对禁忌症
– 局麻药过敏 – 感染 – 骨折部位 – 儿童 – 医生没有信心时
相对禁忌症
– 糖尿病 – 免疫抑制 – 出血性疾病 – 精神源性疼痛 – 大肌腱疾病 跟腱
概述
定义:使用局麻药,糖皮质激素局部注射,治疗 肌肉,软组织疾病的方法.
– 安全性高,应用方便,便宜.广受欢迎 – 60年历史 – 大量证据证实有效 – 缺乏权威性研究 – 在定义,诊断,疗效等方面缺乏专家认同 – 和其他方法的疗效比较研究鲜有 – 结果:观点趋于保守
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目标:
– 合适的患者 – 最小有效剂量 – 合适的药物 – 正确的病变组织
• 小剂量可减少断裂风险
• 多数肌腱病糖皮质激素1/4安培,总容量1ml
• 大肌腱糖皮质激素1/2安培,总容量2ml
– 关节
• 足够容量的药液充分浸润关节和滑膜时,似乎效果最 好
– 张力可分离某些结构或松解粘连
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操作技术
– 无痛注射技术
• 皮肤对疼痛敏感,尤其是屈侧面 • 骨膜对疼痛敏感 • 肌肉,肌腱和韧带对疼痛不敏感,软骨极不敏感 • 无痛注射的秘密
• 没有直接证据支持
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肌腱炎
– 诸多分子和细胞参与的瀑布式反应 – 疼痛多由肌腱受损释放的化学物质刺激感受器
所致,而不是肌腱的炎症或结构破坏引起. – 糖皮质激素可影响局部伤害性感受器释放刺激
性化学物质和/或长期的兴奋性
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常用糖皮质激素
– 长效
• 得宝松 • 康宁克通
– 中效
• 甲泼尼龙
– 注射痛
– 血管
• 避免 • 压迫静脉5min 动脉 10min
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注射后注意事项
– 关节疾病通常鼓励早期缓和的锻炼
• 研究:膝关节注射后卧床24小时有利于功能恢复,腕 关节会使病情恶化
• 肌腱和滑囊在不加剧疼痛的情况下可继续日常活动 • 鼓励患者适当功能锻炼
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小结
– 注射治疗可短期内明显缓解疼痛 – 症状复发常见
诊断
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常用局麻药
利多卡因
– 极量 200mg – 稳定,起效快 数秒 – 维持时间30min
布比卡因
– 极量 150mg – 起效慢 30分钟 – 持续时间长,可达 8小时 – 毒性大
罗哌卡因
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安全性
无菌技术
– 患者皮肤清洁,晾干1min – 医生洗手,干手 – 戴手套
• 怀疑感染时
– 用单安培或者小瓶 – 关节注射时,回抽检查是否有感染症像 – 抽注射液至注射器后换针头
增到平时的10倍左右
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糖皮质激素分类
– 短效激素包括：氢化可的松、可的松 – 中效激素包括：强的松、强的松龙、甲基强的
松龙、去炎松 – 长效激素包括：地塞米松、倍他米松
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药理机制
– 扩散进入细胞膜,与包浆内特异受体结合,随后 进入细胞核内与DNA结合,启动MRNA,合成各 种酶蛋白,从而发挥多种全身作用
• 尤其是三角肌
– 脑水肿
• 多中心研究:治疗2周病人死亡率比安慰剂高(指数 1.18)
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镇痛治疗应用糖皮质激素的理由
确切的药理作用仍知之不多,可能
– 减轻炎症反应
• 风湿性疾病,免疫复合物疾病
– 抑制炎症反应加重
• 退行性关节疾病,难以区分哪些临床症状是由关节病 引起,哪些是关节炎引起.
– 可能的软骨保护作用 – 打断损伤-修复-损伤加重的恶性循环
– 20世纪40年代开始临床应用
– “灵丹妙药”
– 1951年Hollander 首次报道局部注射氢化可的松治疗关 节炎
• 争议
由肾上腺皮质束状带分泌的一种代谢调节激素
主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节
分泌有昼夜节律性
– 午夜时含量最低，清晨时含量最高
– 机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激
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局麻药毒性反应
– 血药浓度过高 – 常见cns兴奋转向抑制 – 症状
• 头晕 醉酒感 • 镇静,四肢麻痹,惊厥
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晕厥 – 少数-由疼痛或恐惧所致
• 治疗采用俯卧位 • 转移患者注意力,不让患者看到针头 • 和惊厥鉴别
– 诱发因素 – 意识常在1min恢复 – 症状体征常较轻
• 治疗
– 恢复体位 – 呼吸通畅,吸氧
• 部分患者感觉复发痛比原来程度更重
– 注射治疗后痛多为一过性,可服用一般止痛药或 冷敷
– 糖皮质激素抗炎效应常出现在注射后24h,可持 续3治疗和预防复发
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谢谢
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度持续时间较长,考虑到作用机制,这些差异无 临床重要意义 – 通常给药4-6小时可观察到临床反应,治疗哮喘 时给药1-2h可观察到第一个有效结果
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血浆半衰期2.3-4h 生物半衰期12-36h(中效)
– 即使血浆中检测不到,其药理作用仍可持续存在 – 其抗炎作用持续时间与下丘脑-垂体前叶-肾上
腺皮质被抑制的时间相同
生理作用
– 影响炎症,免疫,能量物质,心血管,骨骼肌,CNS, 水电解质等
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药理作用
– 大部分治疗作用与抗炎,免疫抑制,抗过敏作用 相关
• 减轻炎症反应 • 减少血管扩张 • 稳定溶酶体膜 • 抑制吞噬作用 • 减少前列腺素物质的产生
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药理学特性
– 最大药理作用出现在血药峰浓度之后,表明其大 部分作用是通过酶活性引发的而不是药物的直 接作用