杨霓芝教授治疗糖尿病肾病合并腹膜透析经验分析

名医经验荟萃
杨霓芝教授治疗糖尿病肾病合并腹膜透析经验分析
彭㊀钰①㊀郑婷婷①㊀刘旭生①ә
①㊀广东省中医院㊀(广州㊀５１０１２０)ә㊀通讯作者
㊀㊀糖尿病是导致终末期肾脏病的主要病因ꎮ在西方国家ꎬ糖尿病肾病是终末期肾脏疾病的首位病因[１]ꎬ在我国列为第二[２]ꎮ糖尿病患者进入终末期肾脏病的治疗方法包括肾移植㊁腹膜透析和血液透析ꎮ由于肾源㊁经济㊁患者年龄及身体状况㊁胰肾联合移植的手术方式等原因ꎬ目前选择肾移植的比例相对较低ꎬ透析疗法仍是治疗糖尿病终末期肾脏疾病的主要方法ꎮ
相对于血液透析ꎬ腹膜透析治疗糖尿病终末期肾脏病患者有以下优势:居家治疗㊁具有自主的生活方式ꎬ透析时间相对灵活ꎻ血流动力学较稳定㊁较少发生低血压㊁血栓事件等ꎻ较好地保留残肾功能ꎮ然而腹膜高通透性导致的营养不良㊁液体超负荷㊁葡萄糖负荷㊁腹膜透析相关腹膜炎是影响糖尿病终末期肾脏病患者选择腹膜透析的不利因素[３]ꎮ研究显示ꎬ对于年龄小于６５岁㊁无合并症的糖尿病终末期肾脏病患者ꎬ腹膜透析与血液透析患者生存率差异无统计学意义[４]ꎮ亦有研究称ꎬ与血液透析比较ꎬ首选腹膜透析治疗患者早期有较好的生存ꎬ但随着透析时间的延长ꎬ患者远期生存优势逐渐丧失[５]ꎮ对于老年㊁女性㊁有合并症或虚弱的患者ꎬ首选腹膜透析死亡风险增加[６]ꎮ由于以上种种因素ꎬ似乎选择腹膜透析透析治疗糖尿病终末期肾脏病患者在临床上有些掣肘ꎬ因此在临床上需找寻突破口ꎬ利用中医中药治疗手段ꎬ减少糖尿病肾病腹膜透析患者临床上出现的并发症ꎬ延缓该部分病人超滤衰竭ꎬ改善预后ꎮ
糖尿病肾病为 消渴病 发展而来ꎬ病临床多以尿蛋白㊁水肿㊁眩晕㊁关格等为主要表现ꎮ其病因中医认为饮食不节㊁房劳伤肾㊁情志失调㊁先天禀赋不足以及误治失治为主ꎮ而病机方面ꎬ各医家各有见解ꎮ尤其是腹膜透析患者ꎬ其属于慢性肾衰范畴ꎬ病因病机大部分存在相同点ꎬ但经过文献搜索ꎬ报道糖尿病肾病腹膜透析相关的中医经验总结确实少之又少ꎬ因此了解糖尿病肾病患者病因病机ꎬ寻找突破口ꎬ正确辨证论治才能在临床治疗中见到可观的疗效ꎮ㊀㊀１㊀总结理论、寻找突破口
«素问 阴阳别论»中提到: 二阳结谓之消 ꎬ概括了消渴病的病因机制ꎬ并根据消渴的发展ꎬ将其归
为脾瘅㊁消渴㊁消瘅三个阶段ꎮ«灵枢 邪气脏腑病形»: 心脉 微小为消瘅 ㊁ 肺脉 微小为消瘅 ㊁ 肝脉 微小为消瘅 ㊁ 脾脉 微小为消瘅 ㊁ 肾脉 微小为消瘅 ꎮ因此可以了解到 消瘅 与糖尿病并发症期非常相近ꎮ«灵柩 五变»曰 五脏皆柔弱者ꎬ善病消瘅 ꎬ乃因 血气逆留ꎬ髋皮充肌ꎬ血脉不行 所致ꎮ阐述了消渴肾病终末期阶段关键病机在于血瘀阻络ꎬ脏腑之气虚衰ꎮ早在«内经»中已经萌发出 久病入络 的思想ꎮ清朝叶天士曾提出 初为气结在经ꎬ久则血伤入络 ꎬ 百日久恙ꎬ血络必伤 ꎮ阐述了 瘀 在糖尿病肾病发生发展过程中的重要性ꎬ消渴病程长ꎬ日久不愈ꎬ若复感邪气ꎬ循经入络ꎬ脉络淤阻而成血淤ꎮ综合西医糖尿病肾病的发病机理ꎬ为肾小球肥大ꎬ细胞外基质产生增多和肾小球硬化ꎮ糖代谢异常㊁细胞因子㊁氧化应激㊁遗传基因背景以及由此引起的肾脏血流动力学改变ꎬ尤其以糖基化血红蛋白浓度增高ꎬ降低了血红蛋白变形能力ꎬ使得血液黏稠度增加ꎬ最终见肾小球低灌注ꎬ肾小动脉阻力增加ꎬ肾血浆流量下降ꎮ可见糖尿病肾病西医的发生机理ꎬ与中医的 病入血络 ㊁ 血瘀 相似ꎮ
以吴以岭教授研究的中医学络病的理论研究中开始认识到肾脏为络脉聚集之所ꎬ糖尿病肾病属肾络病变[７]ꎮ朱善勇等[８]认为ꎬ糖尿病肾病以微血管损害为主ꎬ主要伤及肾小球ꎬ因此联想到中医之 络 ꎬ即为肾脏的小血管㊁微血管㊁毛细血管等结构可理解为肾之络脉即肾络ꎮ肾络一旦受损ꎬ功能失调ꎬ则易出现 易滞易瘀㊁易积成形㊁易入难出 的络脉发病特点ꎮ因此考虑到糖尿病肾病的发展过程中ꎬ病理基础是肾络瘀滞ꎬ最终形成络脉不荣㊁血行受阻㊁气滞血瘀㊁痰浊凝积ꎮ无独有偶ꎬ杨洪涛[９]教授在分析腹膜透析超滤衰竭的病因病机中指出ꎬ腹膜透析患者不仅承袭前期病变之肾络瘀滞ꎬ浊毒化生ꎬ甚至进一步加重ꎮ一方面ꎬ脾肾衰惫ꎬ肾络瘀滞ꎬ水液输布失能ꎬ以致 血不利则为水 ꎻ另一方面ꎬ腹膜血脉与肾络者似ꎬ同为 孙络 密布ꎬ病程迁延日久ꎬ血瘀㊁痰凝等为患肾络之病变因素亦延及腹中ꎬ以致腹中孙络变生无序ꎬ渗灌失司ꎬ统摄不利ꎬ以致最终的腹膜透析超滤衰竭ꎮ
７４８ 中国中西医结合肾病杂志２０１９年１０月第２０卷第１０期㊀ＣＪＩＴＷＮꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.２０ꎬＮｏ.１０㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀
而杨霓芝[１０]教授认为肾虚不足ꎬ津液亏损ꎬ进而阴损及阳是消渴肾病的基本病理基础ꎬ糖尿病早期ꎬ其病机多为燥热阴虚或气阴两虚为主ꎬ当病程进一步进展过后ꎬ则因久病不愈ꎬ耗损气血阴阳ꎬ先后天俱损ꎬ脾肾两虚ꎬ不能升清㊁精微下注ꎬ无以固摄ꎬ可能出现糖尿病肾病微量蛋白尿期㊁甚至出现大量尿蛋白ꎻ发展至终末期肾病时ꎬ则阳气衰败ꎬ正气不足ꎬ湿浊毒泻丛生ꎬ瘀阻血络ꎬ久而久之ꎬ累积各个脏腑功能ꎬ出现心悸㊁水肿㊁喘证等ꎮ最终正衰邪实ꎬ阴竭阳亡ꎮ可见气虚血瘀是关键的病机所在ꎬ益气活血法为治疗糖尿病肾病的基本治法ꎬ并应贯穿于糖尿病肾病治疗的全过程ꎮ
总结以上各学者观点ꎬ杨霓芝教授认为ꎬ无论是糖尿病肾病的病机ꎬ或是到达终末期肾脏疾病行腹膜透析患者的病机ꎬ均可以总结为脏腑虚衰㊁气滞血瘀可能为糖尿尿病肾病的基本病机ꎬ是治疗的关键所在ꎮ㊀㊀２㊀中医治疗对策
汤水福[１１]认为糖尿病肾病早期及中期多以以气阴两虚㊁肝肾阴虚㊁脾肾阳虚为主ꎬ遂治疗以益气养阴㊁滋补肝肾㊁温补脾肾为法则ꎬ遂处方中多见黄芪㊁山药㊁天花粉㊁玉米须㊁玄参㊁麦冬等益气养阴ꎻ以及枸杞子㊁生地黄㊁熟地黄㊁女贞子㊁山茱萸㊁山药㊁旱莲草滋补肝肾ꎻ或金匮肾气丸合真武汤加减以温补脾肾ꎮ而到了糖尿病肾病晚期则到了肾阳衰惫ꎬ湿浊内停ꎬ瘀水互结ꎬ治疗则以化瘀利水为法ꎬ方用桃红四物汤合真武汤加减ꎮ
高怀林[１２]认为本病病位在肾络ꎬ络息成积是病机的关键ꎮ本病的治则为通络祛邪㊁调理脏腑ꎮ分虚实论治ꎬ实证以祛邪为要ꎬ酌情选用辛温㊁辛润㊁辛香之品活血通络ꎬ并可配伍虫蚁搜络之法ꎻ虚证以通补为要ꎬ酌情选用补气㊁甘补㊁滋润之法扶正祛邪ꎮ
杨霓芝教授在总结分析了糖尿病肾病的病机后ꎬ治疗方面ꎬ将消渴肾病分为燥热阴虚㊁气阴亏虚㊁脾肾气(阳)虚㊁阳衰湿浊瘀阻４个证型[１３]ꎬ治疗分别以白虎人参汤加味㊁生脉散合六味地黄汤加减㊁金匮肾气丸加减㊁真武汤合二陈汤加减为主ꎮ杨教授治疗糖尿病肾病注重分期辨证ꎬ强调早期施治ꎬ包括精神调理㊁饮食调理㊁运动疗法㊁严格控制血糖及血压ꎬ同时积极采取中医药治疗ꎮ治疗上ꎬ多采用采用益气养阴为主佐以活血化瘀为法ꎬ选方用药上ꎬ采用具有益气降糖作用的中药ꎬ如黄芪㊁人参㊁茯苓等ꎬ有养阴降糖作用的中药如地黄㊁知母㊁女贞子等ꎬ同时配合选用丹参㊁桃仁㊁红花等活血化瘀之品ꎮ若糖尿病肾病出现肾衰ꎬ则提倡综合治疗ꎬ其立足于扶正祛邪并举ꎬ治疗予补肾健脾活血法为主ꎬ水肿病人配合淡渗利水ꎬ尤其强调扶正治疗ꎬ避免一味利尿ꎬ耗伤正气ꎬ难以奏效ꎬ同时配合西医的降糖㊁降压㊁利尿剂等治疗以积极控制病程进展ꎬ延缓进入尿毒症期[１４]ꎮ其中治疗手段多元化ꎬ包括结肠透析疗法ꎬ中成药制剂口服ꎬ如三芪口服液㊁海昆肾喜胶囊等ꎮ而到达终末期肾脏病患者ꎬ其高凝状态严重ꎬ加重血栓发生ꎬ同时水肿心衰表现严重ꎬ杨主任的经验主张采用益气活血中药ꎬ如黄芪㊁三七㊁丹参㊁川芎等配合以腹膜透析或血液透析以减轻透析作用ꎬ提高透析疗效及病人的生活质量ꎮ综上ꎬ在找到治疗糖尿病肾病合并腹膜透析突破口后ꎬ了解到了益气活血为治疗的基本法则ꎬ选方用药上万变不离其宗ꎬ可根据该法则随证加减ꎮ
㊀㊀３㊀验案一例
患者马ＸＸꎬ男性ꎬ５２岁ꎮ确诊２型糖尿病８年余ꎮ自２０１７年０１月起开始出现双下肢水肿ꎬ至我院查尿常规:潜血(＋＋)ꎬ尿蛋白(＋＋＋)ꎻ肾功:肌酐２７２μｍｏｌ/Ｌꎻ泌尿系彩超未见明显异常ꎮ诊断考虑为２型糖尿病性肾病㊁慢性肾脏病４期ꎮ治疗原则上以积极控制原发病㊁治疗并发症ꎬ以及配合中医补肾活血排浊等中医药治疗ꎮ在门诊随诊查肌酐逐渐上升ꎬ至２０１７年０８月门诊查肌酐３９８μｍｏｌ/Ｌꎮ至２０１８年０２月患者因恶心呕吐再次入院ꎮ查肌酐９６２μｍｏｌ/Ｌꎬ总二氧化碳１４.２ｍｍｏｌ/Ｌꎬ磷２.５１ｍｍｏｌ/ＬꎬＣａ２＋１.８１ｍｍｏｌ/Ｌꎬ血红蛋白７５ｇ/Ｌꎬ尿常规:尿蛋白(＋＋＋)ꎬ尿潜血(＋＋)ꎬ尿糖(＋＋＋)ꎻ粪便潜血(＋＋)ꎮ诊断:中医诊断:慢性肾衰(脾肾气虚ꎬ湿浊瘀阻)
西医诊断:慢性肾脏病５期(尿毒症期)ꎬ２型糖尿病性肾病ꎬ２型糖尿病ꎮ
一诊(２０１８年０２月２３日):患者形体消瘦ꎬ面色萎黄无光ꎬ间中恶心欲呕感ꎬ纳眠差ꎬ小便量可ꎬ夹泡沫ꎬ大便调ꎬ舌淡暗ꎬ苔白腻ꎬ脉弦ꎮ
治疗上ꎬ考虑患者已达终末期肾脏疾病ꎬ遂于安排行腹膜透析置管ꎬ并维持行腹膜透析治疗ꎬ配合促红细胞生成㊁纠酸㊁补钙降磷治疗ꎮ考虑到患者不除外消化道出血ꎬ暂不给予中药汤药口服ꎮ
二诊(２０１８年０２月２６日):患者形体消瘦ꎬ面色萎黄同前ꎬ胃纳差㊁眠欠佳ꎬ小便夹泡沫ꎬ大便调ꎬ舌淡暗ꎬ苔白腻ꎬ脉弦ꎮ复查粪便潜血:(＋/－)ꎮ
治疗上ꎬ患者已行腹膜透析置管术ꎬ今日开始行腹膜透析治疗ꎬＩＰＤ模式:１.５低钙腹膜透析液ˑ３袋ꎬ并逐渐过渡至ＣＡＰＤ模式ꎬ同时配合降糖㊁降压㊁纠正贫血㊁护胃治疗ꎮ中医方面ꎬ患者疲倦乏力ꎬ面色萎黄是为脾肾气虚ꎬ气血生化不足ꎬ机体不荣之象ꎬ加之脾胃功能失调ꎬ升降失司ꎬ见恶心呕吐㊁胃纳差ꎻ舌暗淡㊁苔白腻皆为脾虚湿浊㊁血瘀之象ꎬ当治以补脾益肾ꎬ祛湿化浊活血ꎬ中药方剂具体如下:黄芪３０ｇꎬ党参２０ｇꎬ白术１５ｇꎬ山药１５ｇꎬ茯苓１５ｇꎬ菟丝子１５ｇꎬ海螵蛸１５ｇꎬ生姜１５ｇꎬ甘草５ｇꎬ日一剂ꎬ水煎服ꎮ
８４８ ㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀中国中西医结合肾病杂志２０１９年１０月第２０卷第１０期㊀ＣＪＩＴＷＮꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.２０ꎬＮｏ.１０
三诊(２０１８年０３月２日)症见:患者精神好转ꎬ面色转红润ꎬ间中呃逆㊁反酸ꎬ纳一般ꎬ眠可ꎬ小便夹有泡沫ꎬ大便干结ꎬ舌淡暗ꎬ苔白腻ꎬ脉弦ꎮ今患者精神状况好转ꎬ胃纳转佳ꎬ是为中焦脾土恢复运化功能ꎬ目前汤药治疗有效ꎬ可继续服用ꎬ出院随访ꎮ
四诊(２０１８年０４月２４日):患者神清ꎬ精神稍倦ꎬ无恶心呕吐ꎬ纳眠尚可ꎬ小便夹泡沫ꎬ舌淡暗ꎬ苔白腻ꎬ脉弦ꎮ实验室检查:粪便潜血(＋)ꎬ血红蛋白９４ｇ/Ｌꎬ肌酐６１４μｍｏｌ/Ｌꎬ尿常规:尿蛋白(＋＋＋)ꎬ尿潜血
(＋＋)ꎬ血清白蛋白２５.３ｇ/Ｌꎮ今患者维持性腹膜透析１月后ꎬ来我院复查ꎬ精神转佳㊁胃纳好转ꎬ各实验室指标较上次入院有明显改善ꎮ是为胃气来复ꎬ水谷运化得当ꎬ以充养机体ꎬ目前邪实已去大半ꎬ当以补虚为主ꎬ顾护中焦脾土ꎬ充养先后天之气ꎬ以助机体防御外邪ꎬ鼓邪外出ꎬ具体方药如下:法半夏１５ｇꎬ陈皮１０ｇꎬ生姜１５ｇꎬ紫苏叶１５ｇꎬ茯苓１５ｇꎬ白术１５ｇꎬ甘草５ｇꎬ肉苁蓉１５ｇꎬ酒大黄５ｇꎮ
五诊(２０１８年０７月２０日):患者腹透门诊随访ꎬ精神佳ꎬ面色红润光泽ꎬ无恶心呕吐ꎬ无肢体浮肿ꎬ纳眠可ꎬ小便夹泡沫ꎬ大便调ꎬ舌淡红ꎬ苔白ꎬ脉细滑ꎮ复查:肌酐４６６μｍｏｌ/Ｌꎬ血红蛋白１４７ｇ/Ｌꎬ血清白蛋白２７ｇ/Ｌꎬ钙１.８８ｍｍｏｌ/Ｌꎬ磷１.１ｍｍｏｌ/Ｌꎮ今患者门诊随访ꎬ各项初期临床症状均缓解ꎬ复查各项实验室指标均达标ꎬ一般情况良好ꎬ门诊予以腹膜透析减量ꎬ调整模式ＣＡＰＤ:１.５％浓度腹透液ˑ２袋ｑｏｄꎮ
按语:患者诊断２型糖尿病ꎬ发病初则发现大量尿蛋白㊁肾衰竭ꎬ以水肿为主症ꎬ治疗上则以控制原发病ꎬ积极治疗并发症为主ꎮ随着疾病的进展ꎬ糖尿病肾病发展至晚期ꎬ疾病日久耗伤正气ꎬ损伤先后天之本ꎬ阴阳俱虚ꎬ累及各个脏腑ꎬ主要见脾肾两虚ꎬ肾虚失固ꎬ则水谷精微下注ꎬ见大量尿蛋白漏出ꎬ小便夹泡沫ꎻ脾肾衰败ꎬ湿浊内停ꎬ湿浊瘀阻ꎬ浊毒内生ꎬ聚于中焦ꎬ见脾胃升降功能失司ꎬ清不能升㊁浊不能降ꎬ碍于中焦脾土ꎬ使中焦不能运化ꎬ遂见患者恶心呕吐㊁胃纳差ꎻ脾失运化ꎬ肾失气化ꎬ水湿潴留ꎬ泛滥于肌肤腠理ꎬ故见肢肿ꎬ甚至肿甚ꎬ上凌心肺ꎬ发为喘证ꎮ总结以上病机ꎬ糖尿病肾病发展至终末期ꎬ其以虚证为主ꎬ同时夹杂实证ꎬ虚实夹杂ꎬ治疗上ꎬ可给予补虚如健脾补肾ꎬ同时配合腹膜透析以清毒素㊁水液以达去邪实的目的ꎮ遂方中常常重用黄芪ꎬ 耆者ꎬ长也 ꎬ故黄芪被誉为补药之长ꎬ黄芪 益元气而补三焦 ꎬ以黄芪㊁党参之品ꎬ重在补一身之气ꎬ使正气盛ꎬ邪气外出ꎬ再配白术㊁山药㊁茯苓顾护中焦脾土的同时燥湿健脾ꎬ生姜加入去中焦水气ꎬ助中焦运化同时以达止呕目的ꎬ配合菟丝子兼顾补肾ꎬ甘草调和诸药ꎬ全方共奏补肾健脾之效ꎮ坚持服药后ꎬ患者症状较前明显好转ꎬ精神状态转佳㊁消化道症状改善ꎬ复查肌酐值下降ꎬ因此腹膜透析剂量相应减少ꎮ第二阶段随诊ꎬ患者仍以消化道症状为重ꎮ虚虚实实ꎬ万变不离补虚为根本ꎬ方选二陈汤配以紫苏㊁白术ꎬ标本兼顾ꎬ燥湿理气祛已生之痰ꎬ健脾渗湿杜生痰之源ꎬ共奏燥湿化痰ꎬ理气和中之功ꎬ加上肉苁蓉㊁酒大黄通便活血ꎬ使下焦得通ꎬ气机升降有度ꎮ经治疗后ꎬ患者临床不适症状得以缓解ꎬ同时复查肌酐较前亦有明显下降ꎬ肾功能恢复部分ꎬ最重要的是患者每日透析剂量减少ꎬ这大大提高的患者的生活质量ꎮ如今我们见到腹膜透析患者配合中医治疗ꎬ亦有效保护残余肾功能㊁延长透析寿命㊁提高患者生活质量ꎬ因此中医药治疗联合腹膜透析治疗在糖尿病肾病慢性肾衰患者临床观察需有待进一步总结㊁分析ꎮ
参㊀考㊀文㊀献
１.ＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓＲｅｎａｌＤａｔａＳｙｓｔｅｍ.２０１５ＵＳＲＤＳａｎｎｕａｌｄａｔａｒｅ￣ｐｏｒｔ:ＥｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ.Ｎａｔｉｏｎ￣ａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｓｏｆＨｅａｌｔｈꎬＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＤｉａｂｅｔｅｓａｎｄＤｉｇｅｓｔｉｖｅａｎｄＫｉｄｎｅｙＤｉｓｅａｓｅｓ.ＢｅｔｈｅｓｄａＭＤꎬ２０１５.
２.ＣｈｉｎｅｓｅＲｅｎａｌＤａｔａＳｙｓｔｅｍ(ＣＮＲＤＳ).(２０１５－１１－１８)[２０１６－２５－３０].
３.ＫｕｒｉｙａｍａＳ.Ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｉａｌｙｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉａｂｅｔｅｓ:ａｒｅｔｈｅｂｅｎｅｆｉｔｓｇｒｅａｔｅｒｔｈａｎｔｈｅｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓ.ＰｅｒｉｔＤｉａｌＩｎｔꎬ２００７ꎬ(Ｓｕｐｐｌ２):Ｓ１９０－Ｓ１９５.
４.ＭｅｈｒｏｔｒａＲꎬＣｈｉｕＹＷꎬＫａｌａｎｔａｒ－ＺａｄｅｈＫꎬｅｔａｌ.Ｓｉｍｉｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓｗｉｔｈｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓａｎｄｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｉａｌｙｓｉｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｎｄ－ｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅ.ＡｒｃｈＩｎｔｅｒｎＭｅｄꎬ２０１１ꎬ１７１(２):１１０－１１８.５.ＨｅａｆＪＧꎬＷｅｈｂｅｒｇＳ.Ｒｅｌａｔｉｖｅｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｉａｌｙｓｉｓａｎｄｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ:ｅｆｆｅｃｔｏｆｃｏｈｏｒｔａｎｄｍｏｄｅｏｆｄｉａｌｙｓｉｓｉｎｉｔｉ￣ａｔｉｏｎ.ＰＬｏＳＯｎｅꎬ２０１４ꎬ９(３):ｅ９０１１９.
６.ＹｅａｔｅｓＫꎬＺｈｕＮꎬＶｏｎｅｓｈＥꎬｅｔａｌ.Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓａｎｄｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｄｉａｌｙｓｉｓａｒｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｓｉｍｉｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｒｅｎｄ－ｓｔａｇｅｒｅｎａｌｄｉｓｅａｓｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎＣａｎａｄａ.ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔꎬ２０１２ꎬ２７(９):３５６８－３５７５.
７.吴以岭ꎬ魏聪ꎬ贾振华ꎬ等.从络病学说论治糖尿病肾病.疑难病杂志ꎬ２００７ꎬ６(６):３５０－３５２.
８.朱善勇ꎬ龚婕宁. 久病入络 论及其在糖尿病肾病防治中的应用.中医药导报ꎬ２００９ꎬ１５(１１):４－５.
９.张琳ꎬ杨洪涛.杨洪涛益肾祛瘀法治疗腹膜透析超滤衰竭经验.辽宁中医杂志ꎬ２０１８ꎬ４５(２):２６２－２６４.
１０.张再康.杨霓芝应用益气活血法治疗糖尿病肾病的学术思想探讨.中国中医基础医学杂志ꎬ２００９ꎬ１５(８):６０３－６０４.１１.常俊昭ꎬ陈刚毅ꎬ汤水福.汤水福教授治疗糖尿病肾病经验总结.新中医ꎬ２０１６ꎬ４８(７):２３１－２３３.
１２.高怀林.从络论治糖尿病肾病.中国中医基础医学杂志ꎬ２０１４ꎬ２０(１):８７－８９.
１３.杨霓芝.泌尿科专病中医临床诊治.北京:人民卫生出版社ꎬ２０１３.２０５－２３０.
１４.王立新.杨霓芝主任医师治疗糖尿病肾病经验拾萃.中医药研究ꎬ２００２ꎬ１６(６):３６－３７.
(收稿:２０１９－０５－１９㊀修回:２０１９－０６－１９)
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中国中西医结合肾病杂志２０１９年１０月第２０卷第１０期㊀ＣＪＩＴＷＮꎬＯｃｔｏｂｅｒ２０１９ꎬＶｏｌ.２０ꎬＮｏ.１０㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀。