自愿献血现状调查问卷模板

尊敬的献血者/潜在献血者：
您好！为了解我国自愿献血的现状，评估自愿献血工作的效果，以及更好地改进献血服务，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国自愿献血事业的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（）男
（）女
2. 您的年龄：
（）18-25岁
（）26-35岁
（）36-45岁
（）46-55岁
（）56岁以上
3. 您的学历：
（）小学及以下
（）初中
（）高中/中专
（）大专
（）本科及以上
4. 您的职业：
（）学生
（）公务员/事业单位
（）自由职业者
（）其他
二、献血经历
5. 您是否参加过自愿献血？
（）是
（）否
6. 您上次献血是在何时？
（）1年内
（）2年内
（）3年内
（）3年以上
7. 您献血的原因是？
（）帮助他人
（）出于社会责任感
（）得到社会认可
（）其他（请说明）
8. 您在献血过程中遇到过哪些困难？（）献血点数量不足
（）献血时间不灵活
（）献血流程繁琐
（）其他（请说明）
9. 您认为献血点的服务质量如何？
（）较好
（）一般
（）较差
（）非常差
10. 您对献血宣传工作的满意度如何？
（）非常满意
（）满意
（）一般
（）不满意
（）非常不满意
三、献血意愿
11. 您是否愿意再次参加自愿献血？
（）是
（）否
12. 如果您愿意再次献血，以下哪些因素会影响您的决定？（）献血时间
（）献血地点
（）献血流程
（）献血效果
（）其他（请说明）
13. 您认为以下哪些措施可以促进自愿献血？
（）增加献血点数量
（）提高献血时间灵活性
（）简化献血流程
（）加大宣传力度
（）其他（请说明）
四、其他
14. 您对我国自愿献血政策的了解程度如何？
（）非常了解
（）比较了解
（）一般
（）不太了解
（）完全不了解
15. 您对我国自愿献血工作的总体评价如何？
（）非常好
（）较好
（）一般
（）较差
（）非常差
感谢您参与本次问卷调查！请您认真填写，并留下您的联系方式（可选），以便我们与您联系。

我们将对您的信息严格保密，仅用于统计分析。

联系方式（可选）：
电话：__________
邮箱：__________
祝您身体健康！
[问卷结束]。