洗牙病历书写范文

洗牙病历书写范文
一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]
这是一位看着特别精神的[患者性别]性朋友，一进门就带着那种特爽朗的笑容，让人感觉特别亲切。

二、主诉。

“大夫啊，我这牙老觉得不干净，感觉上面糊了一层东西，而且有时候还口臭呢，您快给我瞅瞅。

”患者特别干脆地说出了自己的困扰。

三、现病史。

患者说自己平时特别爱吃肉，还喜欢抽烟，每天至少半包烟呢。

刷牙呢，也就是早晚随便糊弄两下，也没用牙线之类的习惯。

最近一段时间就感觉牙齿表面不光滑，用舌头舔的时候能明显感觉到有东西，而且和人近距离说话的时候，自己都能闻到嘴里有股不好的味道，这才想着来医院看看。

四、既往史。

患者身体还挺不错的，没什么大病。

就是小时候换牙的时候，有一颗牙长得不太齐，不过也没影响正常生活。

也没有什么药物过敏史，就偶尔感冒吃点感冒药啥的，没什么特殊的。

五、口腔检查。

我让患者躺在牙椅上，张大嘴巴，仔细一瞧，嚯！这牙齿上的牙结石还真不少呢。

主要集中在牙齿和牙龈交界的地方，尤其是下前牙和磨牙的颊侧面，那些牙结石就像小怪兽一样趴在牙齿上。

牙龈呢，有点红肿，特别是在牙结石多的地方，轻轻一探就出血了。

牙齿表面还有一些色素沉着，估计是抽烟抽的，那牙齿都有点发黄了，就像被烟熏过的老墙一样。

不过还好，没有发现明显的龋齿。

六、诊断。

1. 牙结石（中度）
2. 慢性牙龈炎。

这牙结石就像牙齿上的“小恶霸”，把牙龈都欺负得发炎了。

七、治疗计划。

1. 全口超声波洗牙，把那些讨厌的牙结石和色素统统去掉。

2. 洗完牙之后，给牙龈上点药，消消炎。

3. 对患者进行口腔卫生宣教，让他知道怎么正确刷牙、使用牙线，还有尽量少抽烟，不然这牙齿又得被“污染”了。

八、治疗过程。

我先给患者调整好牙椅的位置，让他躺得舒舒服服的。

然后跟他说：“您放松啊，可能会有点震动的感觉，不过不疼的。

”就开始用超声波洁牙机工作啦。

那洁牙机的探头就像一个小小的清洁卫士，在牙齿上“嗡嗡”地游走，牙结石就一点点地被震下来了。

患者还挺配合的，偶尔皱皱眉头，我就问他是不是不舒服，他说：“有点酸，不过能忍受。

”在洗牙的过程中，因为牙龈比较脆弱，所以有些地方出血比较多，不过这都是正常现象。

我一边洗牙一边给患者讲：“您看，这就是牙结石多了，把牙龈都刺激成这样了，以后可真得好好刷牙啊。

”
洗牙大概花了40分钟左右，洗完之后牙齿立马就干净了很多，那些黄色的色素和黑乎乎的牙结石都不见了，牙齿就像被从灰尘里拯救出来一样。

然后我给牙龈上了点碘甘油，消炎止痛。

九、治疗后医嘱。

1. 洗牙后的1 2天内，牙齿可能会对冷热有点敏感，这是正常的，不用担心，尽量避免吃过冷过热的食物就行。

2. 刷牙一定要认真，每天至少早晚各一次，每次刷牙时间不少于3分钟。

而且要按照巴氏刷牙法来刷，我还现场给患者演示了一遍。

3. 牙线要用起来啊，每天晚上睡觉前用牙线清理牙缝，可以把那些刷牙刷不到的脏东西都弄出来。

4. 烟呢，能少抽就少抽点吧，这烟对牙齿和口腔健康可没什么好处。

患者听了之后直点头，还说：“大夫，您说得太对了，我以后一定注意。

”看着患者这么积极的态度，我也觉得这洗牙没白做，希望他能好好保护自己的牙齿呢。

十、复诊计划。

建议患者1周后来复诊，看看牙龈的恢复情况。

如果恢复得好，以后也要定期来洗牙，最好每半年到一年洗一次牙，这样才能保持口腔健康。