电子病历基本架构与数据标准( 试行)
电子病历基本架构与数据标准( 试行)
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (5)（一）基本内容 (5)1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (6)3、住院诊疗记录 (7)4、健康体检记录 (8)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
卫生部--电子病历系统功能规范(试行)
电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。
第七条用户授权功能包含以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和体系架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）体系架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、病历记录 (8)3、转诊记录 (10)4、法定医学证明及报告 (10)5、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历信息模型 (14)2、电子病历数据组与数据元标准 (17)3、电子病历基础模板与数据集标准 (20)一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。
将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。
其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。
在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。
按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。
其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。
从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。
门诊电子病历基本内容、架构和模板
一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。
分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。
（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。
（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。
2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。
其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。
（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。
（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。
检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。
最新电子病历基本架构与数据标准
最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准精编资料表示注释,是对架构图中不同层级"类"集合的说明;可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分.本图中,统一采用表示"业务域"注释; ...架构电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二??九年七月1目录第一章电子病历基本内容架构 ..................................................................... ......... 4 第一节图例 ..................................................................... ............................... 4 第二节电子病历基本内容架构总图 ............................................................. 5 第三节病历概要 ..................................................................... ....................... 6 第四节门(急)诊治疗处置记录 (6)第五节门(急)诊护理记录 ..................................................................... .... 7 第六节检查检验记录...................................................................... ............... 8 第七节知情告知信息...................................................................... ............... 9 第八节住院志 ..................................................................... ........................... 9 第九节住院病程记录...................................................................... ..............10 第十节住院治疗处置记录 ..................................................................... ....... 11 第十一节住院护理记录 ..................................................................... ........... 11 第十二节法定医学证明及报告 (1)2第二章电子病历基础模板...................................................................... ...............13 第十三节病历概要基础模版 ..................................................................... ...13 第十四节门(急)诊病历基础模版 (13)第十五节门(急)诊处方基础模版 (14)第十六节护理—护理操作记录基础模版 (15)第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (16)第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (17)第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (18)第二十节检查检验记录基础模版 ................................................................19 第二十一节知情告知信息基础模版 ............................................................20 第二十二节住院病案首页基础模版 ............................................................21 第二十三节住院志基础模版 ..................................................................... ...22 第二十四节住院病程记录基础模版 ............................................................23 第二十五节住院医嘱基础模版 (2)42第二十六节出院记录基础模版 (2)4第二十七节转院记录基础模版 (2)5第二十八节转诊记录基础模版 (2)5 附件1:电子病历相关业务活动记录分类表 (26)附件2:电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (29)3第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言(Unified Modeling Language, UML)构建。
电子病历基本架构与数据标准
电子病历基本架构与数据标准征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和体系架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）体系架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、病历记录 (8)3、转诊记录 (10)4、法定医学证明及报告 (10)5、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历信息模型 (14)2、电子病历数据组与数据元标准 (17)3、电子病历基础模板与数据集标准 (20)一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。
将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。
其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。
在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。
按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。
其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。
从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。
电子病历系统功能规范(试行)
电子病历系统功能规范(试行)卫生部关于印发《电子病历系统功能规范（试行）》的通知卫医政发〔2010〕114号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，我部组织制定了《电子病历系统功能规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年十二月三十日电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
健康档案基本架构与数据标准(试行)
健康档案基本架构与数据标准（试行）中华人民共和国卫生部二○○九年五月目录一、前言 ....................................................... 错误!未定义书签。
二、健康档案的基本概念和系统架构................................ 错误!未定义书签。
（一）基本概念................................................. 错误!未定义书签。
（二）系统架构................................................. 错误!未定义书签。
三、健康档案的作用和特点........................................ 错误!未定义书签。
（一）健康档案的作用........................................... 错误!未定义书签。
四、健康档案的基本内容和信息来源.............................. 错误!未定义书签。
(一)基本内容 ................................................ 错误!未定义书签。
1、个人基本信息.............................................. 错误!未定义书签。
2、主要卫生服务记录.......................................... 错误!未定义书签。
(二)信息来源 ................................................ 错误!未定义书签。
五、健康档案数据标准............................................ 错误!未定义书签。
1、健康档案相关卫生服务基本数据集标准.......................... 错误!未定义书签。
《电子病历基本数据集》标准解读
与时俱进标准也需不断完善为满足医疗机构临床诊疗信息的数据交换和共享需要，促进实现区域医疗服务信息的协同，2008年卫生部统计信息中心开展了电子病历数据标准的研究制订工作。
标准研制是在收集了国内20家数字化试点医院的上万张各类业务表单的基础上，通过对业务表单的综合分析与整理，归纳出138张各类业务表单，完成了业务需求分析。
在此基础上，结合各类医疗业务规范，完成了电子病历基本架构与数据标准的研制，并于2009年7月形成征求意见稿，2009年12月，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》由卫生部和国家中医药管理局联合颁布。
《电子病历基本架构与数据标准（试行）》是我国卫生领域制定发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。
试行以来，在促进区域范围内患者医疗信息共享、医疗机构之间互联互通和协同服务等方面发挥了积极的作用。
近年来，为了进一步推动医疗服务事业的发展，为卫生事业发展提供指导依据和规范，卫生部出台了多项医疗业务规范，并颁布了一系列卫生信息标准。
如住院病案首页(2011)、病历书写规范(2010)、电子病历基本规范(试行2010)、WS 370卫生信息基本数据集编制规范、WS 374卫生管理基本数据集等。
随着新行业规范与标准的不断实施，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》亟待修订完善。
基于此，卫生部在《2011年卫生标准制(修)订项目计划》中，将《电子病历基本数据集》标准作为主要标准制修订项目之一予以立项。
本项目由卫生部统计信息中心牵头，联合包括解放军总医院在内的多家医院和东软集团、东华软件等国内知名医疗IT企业共同参与标准研制工作，并从各参研单位抽组长期从事临床、卫生信息标准化、医院管理以及信息技术等领域工作的专家组成电子病历基本数据集标准研制项目组，于2011年6月启动标准制修订工作。
几易其稿标准最终修订完成2011年6月本标准制修订项目启动后，项目组对解放军301医院、盛京医院、广东省中医院、北京妇幼保健院等10余家医院进行了调研，收集了医院管理人员、医务人员及卫生信息技术人员对2009版电子病历标准应用情况的反馈意见，同时全面收集了2009年以来我国医药卫生领域颁布的各类医疗业务规范和电子病历相关的信息标准，并对所收集的资料进行了综合分析，明确了此次电子病历数据标准制修订的基本原则和研制方案，确定此次修订主要根据新发布的业务规范和相关的信息标准对《电子病历基本数据集》的数据元条目重新筛选，进一步规范数据元的标识符、名称、定义、数据类型、表示格式以及数据元值的允许值。
电子病历基本架构和数据标准( 试行)
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和系统架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）系统架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、门（急）诊诊疗记录 (8)3、住院诊疗记录 (9)4、健康体检记录 (10)5、转诊（院）记录 (10)6、法定医学证明及报告 (10)7、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历数据结构 (14)2、电子病历临床文档信息模型 (16)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
健康档案基本架构与数据标准(试行)
健康档案根本架构与数据标准〔试行〕中华人民国卫生部二○○九年五月目录一、前言2二、健康档案的根本概念和系统架构3〔一〕根本概念3〔二〕系统架构3三、健康档案的作用和特点4〔一〕健康档案的作用4〔二〕健康档案的特点5四、健康档案的根本容和信息来源6(一)根本容61．个人根本信息62．主要卫生服务记录7(二)信息来源81．根本信息82．儿童保健83．妇女保健94．疾病控制95．疾病管理106．医疗服务10五、健康档案数据标准101.健康档案相关卫生服务根本数据集标准102.健康档案公用数据元标准123.健康档案数据元分类代码标准13一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要建立实用共享的医药卫生信息系统。
以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。
医药卫生信息化建设是深化医药卫生体制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康开展的重要手段和技术支撑。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求，当前医药卫生信息化建设的重点是“打好三个根底、建好三级平台、提升业务应用系统〞。
“打好三个根底〞的核心是加快卫生信息标准化建设。
一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的根本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。
重点推动以居民健康档案、电子病历为根底的区域卫生信息平台建设。
近年来，卫生部信息化工作领导小组、卫生部卫生信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工作同志，开展了健康档案、电子病历与相关技术规标准的科技攻关和试点应用工作，取得了包括《健康档案根本架构与数据标准》在的一系列重要成果。
《健康档案根本架构与数据标准》主要包括两局部容。
第一局部是“健康档案根本架构〞，包括：〔1〕健康档案的根本概念和系统架构；〔2〕健康档案的作用和特点；〔3〕健康档案的根本容和信息来源。
电子病历基本数据结构说明(最新)
电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言......................................................................................... 错误！未定义书签。
二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (5)（一）基本内容 (5)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (6)3、住院诊疗记录 (7)4、健康体检记录 (8)5、转诊（院）记录 (8)6、法定医学证明及报告 (8)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (9)四、电子病历数据标准 (11)（一）标准化原则 (11)（二）数据标准 (12)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (14)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)一、电子病历的基本概念和系统架构（一）基本概念电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。
是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
（二）系统架构电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。
健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。
电子病历的系统架构遵循健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。
健康档案系统架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中分别体现为（1）就诊时间、（2）疾病或健康问题、（3）医疗服务活动。
电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。
电子病历基本规范(试行版)
电子病历基本规范(试行版)电子病历基本规范(试行20xx版)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门(急)诊电子病历，住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、社会保障号或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
《健康档案基本架构与数据标准(试行)》
卫生部关于印发《健康档案基本架构与数据标准（试行）》的通知卫办发〔2009〕46号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，推进居民健康档案标准化和规范化建设工作，我部组织制定了《健康档案基本架构与数据标准（试行）》。
现印发给你们，请参照试行（标准文本在卫生部网站下载），并及时将试行过程中发现的问题和有关建议反馈我部。
联系人：卫生部统计信息中心汤学军、胡建平联系电话：（010）68792477，68792481附件：健康档案基本架构与数据标准（试行）.rar1.健康档案基本架构与数据标准（试行）2.健康档案基本数据集编制规范（试行）3.健康档案公用数据元标准（试行）4.个人信息基本数据集标准（试行）5.出生医学证明基本数据集标准（试行）6.新生儿疾病筛查基本数据集标准（试行）7.儿童健康体检基本数据集标准（试行）8.体弱儿童管理基本数据集标准（试行）9.婚前保健服务基本数据集标准（试行）10.妇女病普查基本数据集标准（试行）11.计划生育技术服务基本数据集标准（试行）12.孕产期保健与高危管理基本数据集标准（试行）13.产前筛查与诊断基本数据集标准（试行）14.出生缺陷监测基本数据集标准（试行）15.预防接种基本数据集标准（试行）16.传染病报告基本数据集标准（试行）17.结核病防治基本数据集标准（试行）18.艾滋病防治基本数据集标准（试行）19.血吸虫病病人管理基本数据集标准（试行）20.慢性丝虫病病人管理基本数据集标准（试行）21.职业病报告基本数据集标准（试行）22.职业性健康监护基本数据集标准（试行）23.伤害监测报告基本数据集标准（试行）24.中毒报告基本数据集标准（试行）25.行为危险因素监测基本数据集标准（试行）26.死亡医学证明基本数据集标准（试行）27.高血压病例管理基本数据集标准（试行）28.糖尿病病例管理基本数据集标准（试行）29.肿瘤病例管理基本数据集标准（试行）30.精神分裂症病例管理基本数据集标准（试行）31.老年人健康管理基本数据集标准（试行）32.门诊诊疗基本数据集标准（试行）33.住院诊疗基本数据集标准（试行）34.住院病案首页基本数据集标准（试行）35.成人健康体检基本数据集标准（试行）二○○九年五月十五日。
电子病历功能规范(2011-1-1起试行)
电子病历功能标准〔试行〕〔征求意见稿〕第一章总则第一条为标准医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历各发展阶段应具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本标准》和《电子病历基本标准》等法律、法规和标准性文件，制定本标准。
第二条本标准适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、共享和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本标准所称的电子病历。
电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的电脑信息系统。
既包括应用于门〔急〕诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电等医技科室的信息系统。
第四条本标准是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条结合电子病历系统现状和发展趋势，将各项功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需，是指电子病历系统必须具备的功能；推荐，是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应重点扩展的功能；可选，是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情况，选择实现的功能。
第二章电子病历的基础功能第六条电子病历系统应具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
第七条用户授权功能，包含以下功能要求：〔一〕必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权，并提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历基本架构与数据标准附录三
电子病历基本架构与数据标准附录三
电子病历基础模板数据集标准
征求意见稿
卫生部信息化工作领导小组办公室
卫生部卫生信息标准专业委员会
二○○九年七月
目录
1 病历概要数据集
2 门（急）诊病历数据集
3 门（急）诊处方数据集
4 检查检验记录数据集
5 治疗处置-一般治疗处置记录数据集
6 治疗处置-助产记录数据集
7 护理-护理操作记录数据集
8 护理-护理评估与计划数据集
9 知情告知信息数据集
10 住院病案首页数据集
11 住院志数据集
12 住院病程记录数据集（一）
13 住院病程记录数据集（二）
14 住院病程记录数据集（三）
15 住院医嘱数据集
16 出院记录数据集
17 转院记录数据集
18 转诊记录数据集
19 医疗机构信息数据集
20 电子病历基本数据集编制规范。
电子病历系统功能标准试行教材
电子病历系统功能标准（试行）第一章总那么第一条为标准医疗机构电子病历治理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，增进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，依照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构治理条例》、《病历书写大体标准》、《电子病历大体标准（试行）》和《电子病历大体架构与数据标准（试行）》等法律、法规和标准性文件，制定本标准。
第二条本标准适用于医疗机构电子病历系统的成立、利用、数据保留、共享和治理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的搜集、存储、访问和在线帮忙，并围绕提高医疗质量、保障医疗平安、提高医疗效率而提供信息处置和智能化效劳功能的运算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查查验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本标准是医疗机组成立和完善电子病历系统的功能评判标准，偏重于提高医疗质量、保障医疗平安、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个品级。
必需功能是指电子病历系统必需具有的功能；推荐功能是指电子病历系统目前能够暂不具有，但在下一步进展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构依如实际情形选择实现的功能。
第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有效户授权与认证、利用审计、数据存储与治理、患者隐私爱惜和字典数据治理等基础功能，保障电子病历数据的平安性、靠得住性和可用性。
电子病历的治理以成立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定必然权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据平安。
第七条用户授权功能包括以下功能要求：（一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各利用者分派独立用户名的功能。
2.为各角色、工作组和用户进行授权并分派相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
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电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (5)（一）基本内容 (5)1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (6)3、住院诊疗记录 (7)4、健康体检记录 (8)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
《电子病历基本架构与数据标准》是我国卫生领域制定、发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。
主要包括两部分内容，第一部分是“电子病历基本架构”，包括（1）电子病历的基本概念和系统架构，（2）电子病历的基本内容和信息来源；第二部分是“电子病历数据标准”，包括（3）电子病历数据结构，（4）电子病历临床文档信息模型，（5）电子病历临床文档数据组与数据元标准，（6）电子病历临床文档基础模板与数据集标准。
电子病历的各项规范和标准是一个不断研究和补充完善的过程，将随着业务发展和实际需要在今后应用中不断优化、不断发展。
二、电子病历的基本概念和系统架构（一）基本概念电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。
是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
（二）系统架构电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。
健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。
电子病历的系统架构遵循健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。
健康档案系统架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中分别体现为（1）就诊时间、（2）疾病或健康问题、（3）医疗服务活动。
电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。
电子病历系统架构的三维坐标轴上，某一区间连线所圈定的空间域，表示居民个人在特定的就诊时间，因某种疾病或健康问题而接受相应的医疗服务所记录的临床信息数据集。
理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。
三、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。
分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。
（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。
（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。
（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。
2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。
其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。
（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。
（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。
检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。
3、住院诊疗记录主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本内容。
其中包括的子记录分别为：（1）住院病案首页：分为住院病案首页和中医住院病案首页。
（2）住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。
（3）住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录等。
（4）住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。
（5）住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。
一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。
（6）住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。
护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。
（7）出院记录：无子记录。
（8）检查检验记录：与门诊检查检验记录相同。
（9）知情告知信息：与门诊知情告知信息相同。
4、健康体检记录指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。
5、转诊（院）记录指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。
6、法定医学证明及报告指医疗机构负责签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。
主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。
7、医疗机构信息指负责创建、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息。
（二）信息来源电子病历的信息内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（统称为业务活动记录）。
医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有16类、62项，见表1。
实际临床工作中业务活动记录的表现形式为各种业务记录表单，业务活动记录与业务记录表单为一对一、或一对多的关系。
根据临床业务规范和实际应用需要，电子病历中各业务域的信息内容分别由若干相关业务活动记录有机组合、抽取而成，并具有一定的灵活性和可扩展性，以适应医疗服务改革发展的需要。
参见附录一：《电子病历基本内容架构图》。
表1 电子病历相关业务活动记录分类四、电子病历数据标准（一）标准化原则1、目的性原则。
根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体要求，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的互联互通、数据共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。
2、等同性原则。
为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、中医病证分类与代码（TCD）、HL7临床文档架构（CDA）等。
3、本地化原则。
在等同性原则基础上，应对其中不符合中国实际的有关标准内容增加适当的约束或限制条件，使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。
4、创新性原则。
根据我国电子病历与区域卫生信息化建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。
根据我国“中西医并重”的卫生工作方针和临床工作实际，制定适应中医、中西医结合需要的标准内容。
5、一致性原则。
电子病历数据标准的制定应严格遵循各项上位标准，如：WS/T 303－2009卫生信息数据元标准化规则、WS/T 305－2009卫生信息数据集元数据规范、WS/T 306－2009卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义衔接。
（二）数据标准根据现阶段电子病历标准化目的和标准化原则，目前电子病历的数据标准包括四项内容:（1）电子病历数据结构，（2）电子病历临床文档信息模型，（3）电子病历临床文档数据组与数据元标准，（4）电子病历临床文档基础模版与数据集标准。