电子病历的基本架构及数据标准

电子病历基本规范

电子病历基本规范1. 引言电子病历是指以电子形式记录患者的病历信息，它已经成为现代医疗系统中的核心组成部分。

电子病历的有效利用能够提高医疗服务的质量和效率，提升医生对患者的个性化护理能力。

本文档旨在规范电子病历的基本要求，以确保病历信息的准确性、完整性和保密性。

2. 病历数据的录入和管理2.1 录入方式•医生应使用已授权的电子病历系统录入患者的病历信息；•录入时应注意使用规范的术语，避免使用模糊和不准确的词汇；•录入时应按病历的时间顺序进行记录，确保信息的时效性。

2.2 病历数据的完整性•医生在录入病历数据时，应确保数据的完整性，包括病史、体格检查、诊断、治疗计划等；•对于已有病历数据的修改，应进行适当的注释和说明，确保历史数据的可追溯性。

2.3 病历数据的分类和索引•病历数据应按患者ID进行分类和索引，以方便快速查询和检索；•病历数据应按时间顺序进行归档，以确保病程的完整性和连续性。

3. 病历数据的安全和保密3.1 数据安全保护•医疗机构应建立合适的网络和信息安全系统，确保病历数据的安全性和完整性；•病历数据应进行数据备份和定期恢复，以防止数据丢失和误操作。

3.2 病历数据的访问权限管理•病历数据的访问权限应根据用户角色进行分级管理，遵循“最小权限原则”；•只有经授权的医生和相关医务人员才能访问和使用病历数据；•对于病历数据的修改和删除，应有相应的审计跟踪机制，追溯修改记录和原因。

3.3 病历数据的保密性•医生和医务人员应对患者病历数据进行保密，不得随意披露和泄露；•病历数据的传输应使用安全加密的通信通道，防止数据被非法获取和篡改。

4. 病历数据的共享与互通4.1 病历数据的标准化•病历数据的录入应采用标准化的术语和编码规范，以提高数据的一致性和可比性；•病历数据的格式应符合统一的标准，便于数据的共享和互通。

4.2 病历数据的共享机制•医疗机构应确保病历数据的共享和互通，以提高医疗服务的连续性和协同性；•病历数据的共享应符合法律法规和隐私保护的要求，必要时应征得患者的同意。

电子病历基本架构与数据标准

；电子病历基本架构与数据标准试行;、中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月.目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (5)三、电子病历的基本内容和信息来源 (6)（一）基本内容 (6)—1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (7)3、住院诊疗记录 (8)4、健康体检记录 (9)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)！四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)`一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。

在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。

在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。

标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。

电子病历的构建规划

电子病历的构建规划在当今数字化的医疗环境中，电子病历已成为医疗机构提升医疗质量、优化医疗流程以及保障患者安全的重要工具。

构建一个高效、准确、安全且易于使用的电子病历系统，需要进行全面而细致的规划。

以下将详细阐述电子病历的构建规划。

一、需求分析首先，要明确医疗机构的业务需求。

这包括了解不同科室的工作流程、医疗记录的内容和格式要求，以及与其他医疗信息系统的集成需求。

例如，临床科室需要详细记录患者的症状、诊断、治疗方案和随访信息；而行政部门可能更关注统计报表和费用管理。

其次，考虑患者的需求。

患者希望能够方便地获取自己的病历信息，了解治疗过程和预后情况，同时保障个人隐私的安全。

此外，还需考虑法律法规和行业标准的要求。

例如，医疗数据的存储和传输必须符合相关的隐私法规，电子病历的格式和内容应满足医疗质量评估和医保报销的标准。

二、系统设计1、架构设计选择合适的技术架构是构建电子病历系统的基础。

可以采用基于云计算的架构，以实现灵活的资源分配和便捷的维护升级；也可以采用本地部署的架构，以满足对数据安全性和稳定性有较高要求的医疗机构。

2、数据库设计建立一个强大且高效的数据库是存储和管理电子病历数据的关键。

数据库应能够支持大量的数据存储和快速检索，同时保证数据的一致性和完整性。

合理设计数据表结构，包括患者基本信息表、病历记录表、诊断表、治疗表等，并建立有效的索引和关联，以提高数据查询和更新的效率。

3、界面设计用户界面的设计直接影响医护人员的工作效率和使用体验。

界面应简洁明了，操作方便快捷。

例如，采用直观的菜单和图标，提供快捷的搜索和筛选功能，以及清晰的提示信息。

同时，要考虑不同终端设备（如电脑、平板、手机）的适配性，以满足医护人员在不同场景下的使用需求。

4、安全设计保障电子病历的安全性至关重要。

采用严格的用户认证和授权机制，只有经过授权的人员才能访问和修改病历数据。

对数据进行加密传输和存储，防止数据泄露。

建立完善的备份和恢复机制，以应对可能出现的数据丢失或损坏情况。

电子病历基本架构与数据标准

电子病历基本架构与数据标准精编资料表示注释,是对架构图中不同层级"类"集合的说明;可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分.本图中,统一采用表示"业务域"注释; ...架构电子病历基本架构与数据标准附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二??九年七月1目录第一章电子病历基本内容架构 ..................................................................... ......... 4 第一节图例 ..................................................................... ............................... 4 第二节电子病历基本内容架构总图 ............................................................. 5 第三节病历概要 ..................................................................... ....................... 6 第四节门(急)诊治疗处置记录 (6)第五节门(急)诊护理记录 ..................................................................... .... 7 第六节检查检验记录...................................................................... ............... 8 第七节知情告知信息...................................................................... ............... 9 第八节住院志 ..................................................................... ........................... 9 第九节住院病程记录...................................................................... ..............10 第十节住院治疗处置记录 ..................................................................... ....... 11 第十一节住院护理记录 ..................................................................... ........... 11 第十二节法定医学证明及报告 (1)2第二章电子病历基础模板...................................................................... ...............13 第十三节病历概要基础模版 ..................................................................... ...13 第十四节门(急)诊病历基础模版 (13)第十五节门(急)诊处方基础模版 (14)第十六节护理—护理操作记录基础模版 (15)第十七节护理—护理评估与计划基础模版 (16)第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版 (17)第十九节治疗处置—助产记录基础模版 (18)第二十节检查检验记录基础模版 ................................................................19 第二十一节知情告知信息基础模版 ............................................................20 第二十二节住院病案首页基础模版 ............................................................21 第二十三节住院志基础模版 ..................................................................... ...22 第二十四节住院病程记录基础模版 ............................................................23 第二十五节住院医嘱基础模版 (2)42第二十六节出院记录基础模版 (2)4第二十七节转院记录基础模版 (2)5第二十八节转诊记录基础模版 (2)5 附件1:电子病历相关业务活动记录分类表 (26)附件2:电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表 (29)3第一章电子病历基本内容架构第一节图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言(Unified Modeling Language, UML)构建。

电子病历结构化

电子病历结构化技术探索与实践
曼荼罗软件有限公司
叶凯
结构化电子病历
� 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》：电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。
数据组标识符 S.04.006 S.04.007 S.04.008 S.04.009 S.04.010 S.04.011 S.04.012 S.04.013 S.04.014 S.05 S.05.001 S.05.002 S.05.003 S.06 S.06.001 S.06.002 S.06.003 S.07 S.08 S.08.001
数据组名称
过敏史用药史系统回顾个人史婚姻史月经史生育史家族史危险因素暴露史检查检查申请检查报告影像检查报告医学检验检验申请检验报告检验标本诊断操作手术
电子病历临床文档数据组列表
21 S.02.002 22 S.02.003 23 S.02.004 24 S.02.005 25 S.02.006 26 S.02.007 27 S.02.008 28 S.02.009 29 S.02.010 30 S.03 31 S.03.001 32 S.04 33 S.04.001 34 S.04.002 35 S.04.003 36 S.04.004 37 S.04.005
�数据元标准：数据元是电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个（包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。

电子病历基本架构与数据标准

电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。

二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。

（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。

（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。

三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。

（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。

1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。

2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。

3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。

4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。

5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。

6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。

7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。

（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。

四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。

（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。

电子病历标准解读

EMR040001 检查记录 EMR040002 检验记录 EMR080001 住院病案首页
EMR110001 长期医嘱 EMR110002 临时医嘱
EMR040001 检查记录 EMR040002 检验记录 EMR120001 出院记录 EMR130001 转院记录
电子病历，又称电子医疗记录（Electronic Medical Record，EMR）指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和临床诊疗信息记录。可在医疗服务中作为主要临床信息资源，取代纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和司法的需求。电子病人记录（Electronic Patient Record，EPR）－英国NHS 计算机化病人记录（Computer-based Patient Record，CPR）－美国
电子病历基本架构与数据标准
解读
报告内容
相关基本概念我国电子病历建设的目的性电子病历标准化原则技术路线电子病历的体系架构电子病历的基本内容电子病历的数据标准标准的标准
一、相关基本概念：
1 电子病历 2 健康档案 3 基于EMR/EHR的业务应用系统 4 区域卫生信息化
概念1－电子病历
我国对健康档案的定义
健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。电子健康档案的内容主要来源于区域范围内的各类医疗卫生机构运行的包括电子病历在内的相关业务应用系统。电子健康档案对这些系统的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。

电子病历标准

电子病历标准电子病历标准是指在医疗信息化建设中，对电子病历的内容、格式、结构、术语、编码、安全、隐私、交换、共享等方面的要求和规范。

电子病历标准的制定和实施，对于提高医疗质量、保障医疗安全、提升医疗服务水平具有重要意义。

首先，电子病历标准的制定需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求。

在制定电子病历标准时，需要结合医疗信息的特点，明确电子病历的内容范围和要求，确保电子病历能够全面、准确地反映患者的健康状况和医疗过程。

同时，还需要考虑医疗实践的需求，确保电子病历能够满足医生诊断、治疗、研究和管理的需要。

其次，电子病历标准的制定需要借鉴国际上的先进经验和成果。

在全球范围内，各国都在积极推动医疗信息化建设，不断完善电子病历标准。

我国在制定电子病历标准时，可以借鉴国际上的先进经验和成果，吸收国际上的最佳实践，避免重复劳动，提高标准的科学性和实用性。

另外，电子病历标准的制定需要充分考虑信息安全和隐私保护。

在电子病历的管理和交换过程中，信息安全和隐私保护是至关重要的。

因此，电子病历标准需要明确信息安全和隐私保护的要求，确保患者的个人隐私信息不被泄露，医疗机构的商业秘密不被侵犯。

最后，电子病历标准的制定需要注重与其他标准的衔接和一体化。

在医疗信息化建设中，电子病历是一个重要的组成部分，与医疗信息化的其他标准和规范密切相关。

因此，在制定电子病历标准时，需要与其他标准进行衔接，实现一体化管理，确保医疗信息化建设的顺利推进。

综上所述，电子病历标准的制定是医疗信息化建设的重要环节，需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求，借鉴国际上的先进经验和成果，注重信息安全和隐私保护，以及与其他标准的衔接和一体化。

只有这样，才能制定出科学、规范、实用的电子病历标准，推动医疗信息化建设取得更大的成就。

电子病历系统建设方案

电子病历系统建设方案一、引言随着信息技术的发展和医疗信息化的推进，传统的纸质病历已经逐渐被电子病历取代。

电子病历以其高效、准确、安全的特点，成为现代医疗机构不可或缺的信息化工具。

本文将介绍电子病历系统的建设方案，旨在提高医疗机构的信息化水平和医疗服务质量。

二、系统架构电子病历系统的架构主要包括前端界面、后端数据库和服务器。

前端界面用于医务人员输入患者信息并查看病历数据，后端数据库用于存储和管理病历数据，服务器用于实现前后端的数据交互和系统的整体运行。

2.1 前端界面前端界面是医务人员与电子病历系统进行交互的界面，需要具备友好的用户体验和便捷的操作方式。

界面应设计简洁明了，布局合理，便于医务人员快速定位和输入病历信息。

同时，界面需要支持不同设备的访问，包括电脑、平板电脑和手机等。

2.2 后端数据库后端数据库用于存储和管理电子病历数据，应具备高效、可靠、安全的特点。

数据库需要支持对病历数据进行增删改查等操作，并具备可扩展性，以适应不断增长的数据量和需求变化。

此外，数据的备份和恢复机制也是后端数据库的重要功能之一，以保障数据的安全性。

2.3 服务器服务器作为电子病历系统的核心，负责前后端数据交互和系统的运行。

服务器应具备高性能、高可用性和高安全性的特点。

为了提高系统的可用性，可以采用负载均衡和高可用集群等技术来实现服务器的冗余和性能的提升。

同时，服务器的安全性也是至关重要的一点，需要采取适当的安全措施，如防火墙、加密传输等。

三、功能需求电子病历系统的主要功能需求包括患者管理、病历记录、医嘱管理、药品管理和报表统计等。

具体功能如下：3.1 患者管理患者管理功能主要包括患者信息的录入、查询和修改等。

医务人员可以根据患者的姓名、身份证号码等信息查询患者的基本信息，并可对患者信息进行修改和更新。

3.2 病历记录病历记录功能用于医务人员对患者的病情进行记录和管理。

医务人员可以根据科室和时间等条件查询患者的病历记录，并可对病历进行查看和编辑。

医生电子病历管理制度

医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。

本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。

三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。

（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。

（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。

2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。

（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。

（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。

3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。

（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。

（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。

4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。

（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。

电子病历方案

-身份认证：采用双因素认证机制，确保用户身份的真实性。
-操作审计：记录所有用户操作，实现操作的审计和追溯。
5.患者隐私保护
-数据加密：在存储和传输过程中对敏感信息进行加密。
-隐私意识培训：定期对医护人员进行隐私保护培训，提高法律意识和职业素养。
-最小化原则：在处理患者信息时，遵循最小化原则，仅公开必要信息。
2.提高医护人员工作效率，减轻工作负担。
3.提升患者就医体验，保障患者隐私。
4.促进医疗资源整合，实现跨区域、跨级别医疗机构的信息共享。
三、方案内容
1.电子病历系统架构
（1）采用分层架构，分为数据层、服务层、应用层和展示层。
（2）数据层负责存储和管理医疗数据，采用分布式数据库技术，确保数据安全、高效。
（3）对敏感信息进行加密处理，确保数据安全。
3.电子病历功能模块
（1）患者信息管理：包括基本信息、就诊记录、检查检验结果等。
（2）就诊记录管理：实现就诊记录的创建、修改、查询、删除等功能。
（3）医嘱管理：包括医嘱下达、执行、查询、撤销等操作。
（4）电子病历质控：对电子病历进行审核、审批、归档等管理。
3.提高患者信息安全性，保护患者隐私。
4.推动医疗资源整合，促进医疗服架构设计
-数据层：构建集中式数据库，确保数据的一致性和安全性。采用高可用性存储技术，保障数据的长期保存和快速访问。
-服务层：实现电子病历业务逻辑处理，包括数据存取、加密解密、权限控制等。
-应用层：开发针对不同用户角色的应用模块，如医生工作站、护士工作站、病历管理、患者服务等。
（2）对医护人员进行隐私保护培训，提高隐私保护意识。
（3）遵循最小必要原则，严格控制患者信息的查询和共享。

电子病历基本架构和数据标准( 试行)

电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和系统架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）系统架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、门（急）诊诊疗记录 (8)3、住院诊疗记录 (9)4、健康体检记录 (10)5、转诊（院）记录 (10)6、法定医学证明及报告 (10)7、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历数据结构 (14)2、电子病历临床文档信息模型 (16)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (18)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (20)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。

在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。

在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。

标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。

门诊电子病历基本内容、架构和模板

一、电子病历的基本内容和信息来源（一）基本内容根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。

分别为：1、病历概要病历概要的主要记录内容包括：（1）患者基本信息包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。

（2）基本健康信息包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。

（3）卫生事件摘要指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。

（4）医疗费用记录指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。

2、门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。

其中包括的子记录分别为：（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。

（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。

（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。

（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。

检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。

电子病历系统设计说明

电子病历系统设计说明1.引言2.系统架构-用户界面：提供医生、护士和管理员等用户访问系统的界面，包括登录和操作界面。

-数据库：存储所有病历数据，并提供数据访问和管理的功能。

-病历录入模块：允许医生和护士将患者的病历数据输入到系统中。

-病历查询模块：允许用户根据患者姓名、病历编号或其他条件查询和检索病历数据。

-病历修改模块：允许用户对病历数据进行修改和更新。

-病历打印模块：提供将病历数据打印成纸质病历的功能。

3.功能需求-病历录入：医生和护士可以通过系统录入患者的病历数据，包括个人信息、疾病诊断、治疗方案等。

-病历查询：用户可以根据患者的姓名、病历编号或其他条件查询和检索病历数据。

-病历修改：用户可以对病历数据进行修改和更新。

-病历打印：用户可以将特定的病历数据打印成纸质病历。

-安全性保护：系统应具有可靠的安全性措施，保护病历数据的隐私和完整性。

4.数据库设计数据库应包含以下数据表：-患者表：存储患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄等。

-病历表：存储患者的病历数据，包括记录日期、病程描述、诊断结果等。

-医生表：存储医生的个人信息，包括姓名、科室、职称等。

5.界面设计用户界面应简洁、直观，方便用户进行操作。

界面应包括登录界面、主界面和操作界面。

主界面应显示常用操作的快捷方式，如录入、查询、修改和打印等。

操作界面应根据用户的角色和权限显示相应的功能。

6.系统流程-医生或护士登录系统。

-医生或护士通过病历录入模块录入患者的病历数据。

-医生或护士通过病历查询模块查找和检索病历数据。

-医生或护士根据需要通过病历修改模块对病历数据进行修改和更新。

-医生或护士可以通过病历打印模块将病历数据打印成纸质病历。

7.系统需求8.安全性措施为了保护病历数据的隐私和完整性，系统应具有以下安全性措施：-用户认证：系统应要求用户进行身份认证，例如输入用户名和密码。

-访问权限控制：系统应根据用户的角色和权限控制其对病历数据的访问和修改。

电子病历标准

电子病历标准电子病历是指医生在诊断和治疗患者时使用的一种电子化的病历记录系统。

随着信息技术的发展，电子病历已经成为了现代医疗服务的重要组成部分。

为了保障电子病历的质量和安全性，制定了一系列的电子病历标准，以规范和指导电子病历的记录、管理和使用。

首先，电子病历的标准化是为了保证病历信息的准确性和完整性。

电子病历标准规定了病历记录的内容和格式，包括患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等。

通过标准化的记录方式，可以避免因为记录不规范而导致信息丢失或错误，确保医生在诊断和治疗时能够准确地获取患者的病历信息，提高医疗服务的质量和安全性。

其次，电子病历标准还规定了病历信息的安全和保密措施。

病历信息属于患者的隐私信息，医院和医生有责任保护患者的隐私权。

电子病历标准要求医疗机构建立完善的信息安全管理制度，包括权限管理、数据加密、访问审计等措施，防止病历信息被非法获取或篡改，保障患者的隐私权和信息安全。

另外，电子病历标准还规定了病历信息的互操作性。

在不同的医疗机构之间，患者可能需要进行转诊或转院，如果各医疗机构使用的电子病历系统不兼容，就会导致病历信息无法共享，影响诊断和治疗的连续性。

因此，电子病历标准规定了病历信息的互操作标准，包括数据格式、编码规范等，以便不同系统之间能够实现病历信息的互相识别和交换。

最后，电子病历标准还规定了病历信息的长期保存和备份措施。

电子病历系统中的数据量巨大，而且涉及到患者的生命健康，因此需要建立完善的数据备份和恢复机制，确保病历信息不会因为系统故障或意外事件而丢失。

同时，还需要规定病历信息的长期保存要求，以满足法律法规对病历保存时限的要求。

综上所述，电子病历标准是为了规范和指导电子病历的记录、管理和使用，保障病历信息的质量、安全和完整性。

只有严格遵守电子病历标准，才能更好地发挥电子病历在医疗服务中的作用，提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的权益。

电子病历基本规范-电子病历系统功能规范

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24 小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历分级评价的关键指标及评判标准

电子病历分级评价的关键指标及评判标准电子病历的广泛应用为医疗行业带来了许多好处，其中之一就是提高了医疗数据的管理和利用效率。

电子病历分级评价是一种评估电子病历质量的重要方法，通过建立关键指标和评判标准，可以对电子病历的质量进行科学客观的评估，从而为医疗机构以及医疗从业者提供更好的医疗服务和决策支持。

1. 完整性电子病历的完整性是评估其质量的重要指标之一。

一份完整的电子病历应当包括患者基本信息、病史、诊断、治疗方案、疗效评估等内容。

完整性可以衡量病历记录的详尽程度以及是否包含了必要的信息。

2. 准确性准确性是评估电子病历质量的关键指标之一。

准确性包括两个方面：一是记录的准确性，即记录的内容是否真实准确；二是数据的准确性，即患者的基本信息、诊断结果等数据是否与实际情况相符。

3. 及时性及时性是评价电子病历质量的重要标准之一。

及时性指的是医务人员在患者就诊后及时进行病历记录的能力。

一份及时性好的电子病历可以保证患者的就诊信息得到及时记录和保存，以便日后使用和回溯。

4. 一致性一致性是评估电子病历质量的重要方面之一。

一致性包括两个方面：一是记录的一致性，即不同医务人员对同一个患者的信息记录是否一致；二是数据的一致性，即不同电子病历系统之间的数据是否可以互通互用，以便医疗信息共享和交流。

5. 安全性安全性是评估电子病历质量的重要指标之一。

安全性包括两个方面：一是数据安全，即电子病历在传输和存储过程中是否受到了足够的保护，防止信息泄露和篡改；二是隐私保护，即患者的隐私信息是否得到了妥善保护。

以上所提及的指标和标准是评价电子病历质量的关键要素，下面将对这些指标和标准进行评判，以帮助医疗机构和医疗从业者更好地使用和管理电子病历。

1. 完整性评判标准：- 评估一份电子病历是否完整，可以根据是否包含了患者基本信息、病史、诊断、治疗方案、疗效评估等内容进行判断。

- 完整性评分标准可以根据电子病历记录的详尽程度和是否包含必要的信息来制定。

电子病历的基本架构及数据标准

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