政策执行( 基本药物制度)

卫生政策执行—基本药物制度
小组分工
明确政策内涵：
分析动力阻力：
制定实施计划：
配置执行资源：
管控政策实施：
明确政策内涵
政策内涵
1. 政策内容
1.1政策问题：
（1）医疗机构廉价基本药物短缺，供应系统不完善
（2）基本药物目录不规范
（3）实行基本药物制度后的配套政策落实缓慢，基本药物补偿不足
（4）城乡基本药物供应有差距,在一定程度上阻碍分级诊疗,影响医疗下沉
1.2
（1）问题产生的危害：
医疗机构：药品短缺会一直或经常影响医疗机构的声誉或导致患者转院，同时部分全科医生认为药品短缺一般不会降低医疗机构的收入和增加运行成本。

医务人员：给医生工作带来不便，增加医生的工作压力和负担，影响医患关系。

患者：增加患者的经济负担或延误治疗。

（2）根源机制：政府对基本药品定价不合理，没有给医疗机构和生产企业留有足够利润空间。

直接影响因素：医疗机构不使用廉价基本药物；医师不开具廉价基本药物；医疗企业不愿生产、配送廉价基本药物。

间接影响因素：医疗企业利润空间小；患者用药知识缺乏。

（3）作用机制：
1.3研究的意义
改革完善短缺药品供应保障机制，是深化医药卫生体制改革的一项重要举措，对于完善国家药物政策，健全药品供应保障体系，保障群众基本用药、安全用药，维护人民健康权益，具有重要意义。

有利于促进医疗、医保、医药联动改革，深化医药行业供给侧结构性改革，促进医药产业健康发展，为全面深化医药卫生体制改革、推进健康中国建设提供有力支撑。

2. 政策内容
2.1政策思路：
2.2重点任务措施：
（1）完善短缺药品监测预警和清单管理制度
（2）建立短缺药品供应保障分级联动应对机制
（3）实行短缺药品供应保障分类精准施策
2.3总体目标：
（1）改善目前的药品供应保障体系，保障患者用药合理支出。

（2）助力深化医改、降低药品价格、减轻患者用药负担、缓解“看病贵”问题。

（3）到2020年，实现药品供应保障综合管理和短缺监测预警信息资源的共享共用，建立成熟稳定的短缺药品实时监测预警和分级应对体系，构建短缺药品信息收集、汇总分析、部门协调、分级应对、行业引导“五位一体”工作格局，形成具有中国特色的短缺药品供应保障制度。

2.4预期效果：
（1）到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。

（2）缓解廉价基本药物短缺问题,巩固完善国家基本药物制度。

（3）按照政府调控和市场调节相结合的原则，完善药品价格形成机制。

（4）强化价格、医保、采购等政策的衔接，坚持分类管理，建立药品价格信息监测和信息公开制度，制定完善医保药品支付标准政策。

分析动力阻力
1.确认利益相关者
2.利益相关者行为分析
2.1政府及主要管理部门
政府是宏观政策的制定者和调控者基本药物制度的主导者。

主要包括（卫生部门、社会保障部门、财政部门、国家发展与改革委会、药监部门国家食品药品监督管理局）
对于基本药物制度，政府有着较强的实施意愿和实施能力，通常掌握各种资源，拥有强大的资源调配能力，但仍可能存在信息不足，面临不同利益部门的争议等问题。

主要通过增加财政投入，以及部门间的协调，落实基本药物制度，寻求经济控制途径。

2.2医疗机构（尤其是基层医疗卫生机构）
因为基本药物制度目前主要的实施对象是基层医疗机构，在这里主要指二级以下医疗机构。

一方面他们希望保护促进居民健康，提高服务质量；另一方面他们又希望从药品使用中获取收益。

对于基本药物制度，他们有着较强的实施能力，但实施意愿较弱。

2.3药品生产企业流通企业
通常是完全市场化的组织，其行为目标即经济利益最大化。

基本药物制度一方面减少了不必要的药品消耗，一定程度上影响了企业利益；另一方面，基本药物多为价格低廉、实用的药品，这也降低了药品收益；再者，由于参加药品招标采购等原因给企业经营药品增加了运营成本。

但与此同时，基本药物制度的实施也给一些大型的管理规范的药品生产和经营企业带来了机遇。

基本药物制度的实施关系到相关企业的兼并重组、市场的集中度，从而对企业的竞争力和药品市场的格局产生影响。

2.4患者
基药改革了“以药补医”的机制，降低了人民群众不必要的用药负担；基本药物报销比例高于非基本药物，降低了个人支付比；且国家国家对基本药物进行定期抽检，保证了药品质量和群众的用药安全。

患者对基本药物制度的实施意愿较强，但由于信息不对称，缺乏组织等原因其实施能力却最弱。

2.5医生
医生是基本药物制度的最终落实者，也是信息不对称中的“信息拥有者”，能够利用其自身优势选择有利于自己的决策。

医生的行为目标是自身最大化的经济效用和声誉效用，而基药制度限制了他们的处方行为，使其经济收益受到影响，实施意愿相对较弱，主要表现在工作积极性和人员数量的变化上。

如果财政补偿不到位，医生可能利用信息不对称，贴近患者等优势，诱导患者使用非基本药物。

3.利益相关者的动力阻力分析
3.1动力源分析
中央政府、大型医药生产流通企业、医疗保险部门、患者
3.2阻力源分析
财政资金、中小型医药生产流通企业、公立医院、医生
制定实施计划
医疗卫生体制改革深刻体现了各利益集团的非中立性以及制度的实施关键受制于一个社会的利益相关方之间的权力结构、立场等因素。

从分析中可以看出，各利益相关者的动机、目标、实现方式各不相同，他们的目标能否与整体目标一致，对于实现基本药物制度的总体目标至关重要。

目前基本药物制度工作的大力推进对基层医疗机构的供需双方产生了一些影响，既有积极的方面，也存在着一些不利的影响因素，这些问题在制度实施初期是难以避免的，但必须对现有政策作适当调整，以顺利推进基本药物制度工作。

一、执行策略设计
1.设计执行策略
1.1完善政府补偿政策，推广定额包干
要保障基药制度的顺利实施，建立科学合理的政府补偿机制是关键。

各地应根据自身情况对“核定任务、核定收支、绩效考核补助"这一政策进行适当调整。

安徽省的长丰、霍山、铜陵等地方率先实行了“超收返还”的补助政策，对于超收部分实行分成，或者全额返还。

事实上这就是对省定政策进行了改良，实践证明，“定额包干”有效地扭转了服务菱缩的局面，提高基层医疗机构的工作效率
和积极性。

鉴于此本文认为”定额包干"的做法值得推广，但还应配套约束机制,即"缺口不补”:应核定改革前一年的医疗服务量，对于超出部分不予以补助，以此避免出现新的过度医疗。

1.2基层医疗机构和县级医疗机构的综合改革与基本药物制度应同步推进
仅靠基本药物制度单兵突进显然难以达到医改的最终目的，必须结合配套措施进行基层医疗机构综合改革，基本药物制度才具备施行的现实意义。

应多管齐下，在推进基本药物制度的同时，推进管理体制、人事制度的改革;创新分配制度，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制;推进保障制度改革，建立科学合理的补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。

基层医疗机构和县级医院改革必须同步。

某些基层医务人员出于利益或者其他方面的原因，将患有常见病的基层患者直接推给县级医疗机构，不仅会影响基层医疗机构的服务质量，还会因此而加重基层患者的负担。

因此，县级医院改革与基层医改对接是大势所趋。

1.3坚持并完善基本药物集中采购新机制
开展基本药物集中采购是深化医药卫生体制改革的重要内容，更是医药分开的有效实现形式。

基本药物集中招标采购，实际上是第三方买药。

不仅仅使药品价格合理回归，更重要的是规范了基层医疗卫生机构药品采购渠道，切断了药品生产企业、经营企业与医疗机构之间的利益链条。

并由此带来了药品生产流通领域的一系列变革，生产企业的任务从以前“推销药”变成“生产药”;流通企业的从以前的“卖药买药”变成“送药”。

药品生产、流通企业将不断整合重组，提高集约化水平，扩大规模，相信在不久的将来，一大批具有现代医药生产、流通能力的大企业、大集团会脱颖而出。

1.4适当扩充《基本药物目录》，满足患者和基层医疗机构的需求
目前2018年版《国家基本药物目录》种类较之前版本已经相对完善，但依然无法完全满足特殊患者的需求，鉴于此，国家基本药物目录应继续适当扩充。

运行一段时间，积累一定经验后，应由国家层面在总结各地做法的基础上适度增补基本药物的品种，扩大目录范围，指导全国用药。

1.5加强基本药物制度宣传，解除患者疑虑，提高居民合理用药意识
实行基本药物制度，不仅医疗机构要有明确的认识，而且还必须得到人民群
众的认可。

医疗服务的对象是人民群众，他们对基本药物制度的认识如何，关系到基本药物制度的顺利实施。

虽然基本药物政策的实施将给老百姓带来巨大实惠，不仅可以降低药品价格，更重要的是药品将会更加安全有效，不合理用药也会显著减少。

但由于信息不对称等原因的束缚，老百姓对基本药物的概念还比较陌生，对基本药物制度的意义认识不足。

因此有关部门要采取多种形式，充分发挥媒体的作用加以宣传，大力宣传基本药物制度的相关知识，宣传基本药物的安全性和有效性，改变群众“便宜没好货"的观点，使他们认识到基本药物是价格低廉质量保障的药物，并乐于接受和使用基本药物。

引导居民主动使用基本药物。

2.选择执行策略
目前，我国基本药物制度主要是以《国家基本药物目录》的形式体现的。

因此，结合我国国情，完善具有中国特色的基本药物目录是关键一步。

2018年版《国家基本药物目录》种类较之前版本已经相对完善，但依然无法完全满足特殊患者的需求，鉴于此，国家基本药物目录应继续适当扩充。

运行一段时间，积累一定经验后，应由国家层面在总结各地做法的基础上适度增补基本药物的品种，扩大目录范围，指导全国用药。

二、执行工作设计
1.政策目标：适当扩充《基本药物目录》，满足患者和基层医疗机构的需求
2.执行策略
2.1坚持国家基本药物目录主导地位。

基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。

各省各级公立医疗卫生机构要将国家基本药物作为临床诊疗的首选药品，坚持国家基本药物在临床用药中的主导地位。

2.2动态调整优化目录。

（1）适应基本医疗卫生需求。

以满足疾病防治基本用药需求为导向，根据我国疾病谱和用药特点，充分考虑现阶段基本国情和保障能力，坚持科学、公开公平、公正的原则，以诊疗规范、临床诊疗指南和专家共识为依据，中西药并重遴
选适当数量的基本药物品种，满足常见病、慢性病、应急抢救等主要临床需求兼顾儿童等特殊人群和公共卫生防治用药需求。

（2）完善目录调整管理机制。

优化基本药物目录遴选调整程序，综合药品临床应用实践、药品标准变化、药品新上市情况等因素，对基本药物目录定期评估、动态调整，调整周期原则上不超过3年。

对新审批上市、疗效较已上市药品有显著改善且价格合理的药品，可适时启动调入程序。

坚持调入和调出并重，优先调入有效性和安全性证据明确、成本效益比显著的药品品种；重点调出已退市的，发生严重不良反应较多、经评估不宜再作为基本药物的，以及有风险效益比或成本效益比更优的品种替代的药品。

原则上各地不增补药品，少数民族地区可增补少量民族药。

3.执行工作
（1）整顿：全面清理整顿中药西药
（2）遴选：遴选适当数量的基本药物品种
（3）评估：对基本药物目录定期评估、动态、调整
（4）完善：有关部门经调整完善形成更完整的《国家基本药物目录》
（5）审核：经国务院医改领导小组审核
（6）通过并印发：报请国务院常务会议审议通过，正式印发
（7）执行：各级卫生健康行政部门严格按照相关要求牵头做好《国家基本药物目录》实施工作
配置执行资源
对于“国家基本药物制度”的理解应该是包括基本药物目录在内的一系列制度，而不仅仅是单一的目录。

制度实施的关键，我认为是国家在相应的管理政策上，如何制订好各项配套措施。

从基本药物的概念我们可以得知，基本药物属于低水平、广覆盖一类的基本用药。

而在制药工业不断发展的今天，同一个种类的药物存在诸多品牌，各品牌之间价格和疗效均有一定差距。

医生处方时如何选用，就需要相应的配套措施提供指向性。

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在欧美等发达国家，对于基本用药的报销范围会综合各种因素加以考虑，如直肠癌的化疗方案存在氟尿嘧啶和奥沙利铂两种价格相差悬殊的方案。

保险公司在治疗费用报销中会综合很多因素如年龄、疾病的分期分级和预后等等加以考虑，不单纯从技术的角度加以考虑。

目前很多人提出基本药物目录制度要重视各种疾病治疗的临床路径，这只是其中一个方面，更重要的还有社会的因素。

1.加快推进补偿机制改革。

建立合理稳定的补偿渠道和补偿方式实行国家基本药物制度.明显减轻了群众用药负担,基层医疗机构和农村居民对这项制度普遍比较认可.认为是-项惠民、利民的好政策。

但政府财政补偿及时、足额到位是实施基本药物制度的前提条件.将决定基层医疗机构是否有足够的积极性推进改革,也决定了改革之后基层医疗机构能否持续正常运行和发展。

1.1建立长期有效的补偿机制。

充分利用推行国家基本药物制度的契机，按照深化医改要求.政府统筹安排乡镇卫生院按国家规定核定的基础设施建设、设备购置、人员经费及所承担的公共卫生服务的业务经费.≥镇卫生院离退休入员经费、人员培训和招聘所需支出，由财政部门根据有关政策安排补助。

同时对入员经费进行合理补助，确保基层医疗机构实施基本药物制度后职工的收入总体上不减少并逐年有所增加。

1.2多渠道加大对乡村医生的补助力度,建立科学的补偿机制。

包括安排一定比例的基本公共卫生服务由村卫生室承担并合理确定经费补助标准、对村卫生空实施国家基本药物制度出现的资金缺口给予合理补助以及通过新型农村合作医疗总额预付补偿等.保证村，卫生室网底不破。

2.推行基层医疗卫生机构综合改革
基本药物制度建设，涉及到农村卫生改革的方方面面。

因此，加大政府投入和促进机制改革相得益彰，需要大力推进基层医疗机构的综合改革，切实转变“以药养医"的运行机制.建立科学的绩效考核机制.促进其健康、可持续发展。

首先，推进人事制度和分配制度改革。

要科学核定人员编制。

实行全员聘用。

卫生院院长实行公开招聘.实行任期目标责任制。

深化收入分配制度改革.建立科学有效的基层医疗机构绩效考核机制，以基本药物使用和医疗服务质量为核心，以服务对象满意度、居民健康状况改善等指标对基层医疗机构进行综合量化考核.建立以岗位责任和绩效为基础的考核制度。

考核结果与乡镇卫生院绩效工资发放和乡村医生补助挂钩.并作为岗位聘任的依据。

其次，建全和完善乡村一体化管理体制，实现基本药物制度乡村联动，重点依托乡镇卫生院对村卫生室实行入员统一-调配、账务统一管理和工资统一发放的三统一政策等规范管理.实行乡村医生考核聘任制.对乡村医生考核和建立劳动聘用关系。

管控政策实施
一、政策协调
1.内容:政策的协调与监督贯穿于政策执行的全过程。

1.1政策协调:指运用行政、法律、经济等各种手段，调动并利用人力、物力、财力等多种资源使政策执行过程中所涉及的不同执行机构和人员共同参与和紧密配合。

1.2行政协调:指调整行政系统内各机构之间、人员之间、行政运行各环节之间的关系，以及行政系统与行政环境之间的关系，以提高行政效能，实现行政目标的行为。

1.3法制协调:主要思想就是运用法律对各个部门的权力、职责、义务进行规定，在法律的约束和引导下进行协调工作
1.4经济协调:指通过调节各自的经济行为，使它们的经济活动向着特定的经济目标运行或有利于特定经济问题的解决的经济管理行为和过程。

2.协调手段
2.1行政方法
构建符合我国国情的专门委员会制度，建立制度协调方式
从现实情况来看，在我国基本药物制度推进过程中，主要实施领导小组协调机制，领导小组式的协调机制应属于行政协调方式，领导小组类似的协调组织机构为构建适合中国国情、制度化与有效性俱强的政府部门协调机制做出了有益的探索。

因此，我国可以以此为基础逐步建立起各级政府的协调组织，建立符合我国根本国情的专门委员会制度。

2.2法律方法
健全法律和规章制度，为基本药物制度实施中的协调工作提供依据
法制协调方式是一种行之有效的处理协调工作的方式．它可以通过法律法规规范参与协调的各部门行为，明确各方的权力、职责和义务，以免出现传统行政协调方式中由于各部门利益纠葛造成的都想管，都不管和都难管的现象，但是对于协调工作的立法工作并没有提上议事日程，积极推进行政协调机制的法制化进程，是解决现包括基本药物制度制定及实施在内的公共行政协调工作的重要方式之一。

2.3经济方法
以财政为政治资源，利用财政手段推动协调工作
新医改的资源是有限的．基本药物制度制定和实施过程中政府所付出的资源也是有限的。

协调的组织机构往往需要有足够的资源才能在协调中拥有一定的决策和话语权，这种资源体现于政府主要就是财政资源。

我国政府提出：抓住财政关系是政府间关系的核心，它直接决定着政府间关系的现实状况，决定各级政府实现法定职权的能力和水平，从而决定中央与地方各级政府在整个管理公共事务活动中的地位与权威。

因此，在财政资源有限、各部门对于财政资源进行博弈的
情况下，以财政部门作为相关协调组织机构的牵头单位，把财政作为政治资源来协调相关部门的关系，可保证协调的有效性。

二、政策控制
1.确立标准
根据政策实施计划，我国基本药物制度管控政策实施过程中的标准有：
1.12020年全面实施规范的，覆盖城乡的国家基本药物制度。

1.2《基本药物目录》的药品种类要满足患者和基层医疗机构的需求。

1.3基本药物集中采购机制要跟随实际得到完善。

建立基本药物的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用。

国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。

1.4完善政府补偿政策，明确财政预算指标。

《国家卫生健康委关于下达2019年基本药物制度补助资金预算的通知》
按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定补助资金。

市、县级财政、卫生计生部门要统筹分配使用上级财政和本级财政安排的专项补助资金。

对社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院，按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定补助资金。

对村卫生室按乡村医生服务人口数量和人均标准核定补助资金。

1.5解除患者疑虑，提高居民合理用药意识，营造基本药物制度实施的良好社会氛围。

2.纠正偏差
2.1偏差行为是什么
象征式政策执行：只做表面文章 /附加式政策执行：土政策（增加若干新项目，阻碍政策执行） /残缺式政策执行：只有部分被彻底贯彻，断章取义 /观望式政策执行：观望，看上级的态度软硬/ 照搬式政策执行：呆板机械照抄/替代式政策执行：上有政策，下有对策，有利就执行，不利就变形
地方保护主义，行政干预严重，设置保护壁垒，阻碍基本药物的配送
2009年4月，新医改方案出台，各地以省为单位开展了有关基本药物的招
标和配送商的选定，由于国家新医改方案主要是宏观政策，因此在具体的执行上各地政府拥有较大的政策制定空间，期间滋生了一些形式各样的地方保护政策。

部分省市出台一些外地企业参与投标的不合理限制性条件。

在药品招标环节中，有省市规定，外地企业必须提供所在地省级药品监管部门出具的三年内没卖过假劣药品的证明。

虽然药监系统是全国联网，从表面上来说证明的取得应该是非常容易的，但是实际上这非常艰难，药监部门不愿意单独为企业出具证明。

某些地区还规定本地企业只要承诺供货价格低于挂网价格就可以直接入围。

在药品配送的招标环节中，有省市规定参与投标的配送企业必须在本地注册、本地纳税。

2.2偏差产生的原因
2．2.1政策本身的复杂性。

医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大的民生问题，其牵扯的利益分配和涉及的其他政策之间都有着难以分割的复杂的联系。

如果执行者对相关政策问题的复杂性没有充分认识，对相关政策的执行难度缺乏足够的思想准备，有可能产生各种形式的政策偏差。

2.2.2资金：中央政府财政投入虽然总量看起来多，但是基层医疗机构数量多，财政支持力度不大，地方配套也不足，一些政府财政资金短缺，无法到位。

资金的支撑，持续性支撑，以及后续的收入从哪里来都是重要的问题。

2.2.3政策质量低劣：
（1）政策标准不合理
a价格的调查审核缺乏标准。

政府在药品管理上，对药品价格的调查审核缺乏相应地客观标准：政府定价。