王军教授治疗糖尿病足合并坏死性筋膜炎经验

-70- 中华医学·血证·循环气血Clinical Journal of Chinese Medicine 2018 V ol.(10) No.18
是治疗妇科疾病的要穴，三阴交为足三条阴经交会之穴，二者合用可通调冲任，温肾通阳；气海为任脉经穴，可调冲任，理气活血；艾灸上述穴位可暖下焦而温养冲任，对痛经有很好的疗效。

本研究采用少腹逐瘀汤配合艾灸治疗治疗寒凝血瘀型痛经，临床疗效明显，比较口服西药对症治疗，更加有效，副作用小，值得进一步推广应用。

参考文献：
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[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:54-58.
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[7]张庆,樊奕琛,万朝霞.中医外治法治疗原发性痛经研究进展[J].中医临床研究,2017,9(12):140-141+148.
作者简介：
刘金凤（1980-），女，主治医师，北京中医药大学硕士研究生，就职于北京市朝阳区东风社区卫生服务中心，2018年3月起任东风社区卫生服务中心副主任一职。

临床研究方向为中医药治疗妇科疾病的临床研究。

2015年7月当选北京中西医结合学会第一届信息化专业委员会委员，2015年8月当选世界中医药联合会中医心理专业委员会会员。

E-mail：beiyu000@。

编辑：赵聪编号：EB-180T2622F（修回：2018-06-23）
王军教授治疗糖尿病足合并坏死性筋膜炎经验 Professor Wang Jun's experience in treating diabetic foot with necrotizing fasciitis
张琦瑶1 矫浩然2 王 军2
（1.天津中医药大学，天津，300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津，300193）
中图分类号：R255.4文献标识码：A文章编号：1674-7860（2018）18-0070-03证型：DGB
【摘 要】糖尿病足合并坏死性筋膜炎以其发病迅速、波及范围广、治疗困难、病死率高等特点成为临床危急重症，王军教授总结归纳的“急则治标、兼顾正气”内治原则和“固本箍毒、祛腐生新”外治原则在临床上取得了良好疗效，本文选取典型案例1例，阐述王军教授治疗糖尿病足合并坏死性筋膜炎的治疗经验，为糖尿病足合并坏死性筋膜炎的治疗提供一种行之有效的综合方法。

【关键词】糖尿病足；坏死性筋膜炎；中医外治
【Abstract】Diabetic foot combined with necrotizing fasciitis has become a clinical critical disease due to its rapid onset, wide spread, difficult treatment and high mortality. Professor Wang Jun has summed up his experience of applying the internal treatment principle "urgent measures should be taken to address the symptoms and give attention Zhengqi" and the external treatment principle "reinforce the root to hoop poison, remove the old to produce the new", which has achieved good clinical efficacy. In this paper, a typical case is selected to illustrate Professor Wang Jun's experience in the treatment of diabetic foot combined with necrotizing fasciitis and to provide an effective and comprehensive method for the treatment of diabetic foot combined with necrotizing fasciitis.
【Keywords】Diabetic foot; Necrotizing fasciitis; TCM external treatment
doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2018.18.028
糖尿病足是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏[1]。

本病属于中医“脱疽”范畴，是糖尿病慢性并发症之一，此病病程迁延，病情反复，致残致畸率高，严重影响患者的身心健康及经济负担。

坏死性筋膜炎是临床上少见的急性感染性疾病，以侵袭皮下组织和筋膜为特征的软组织感染坏死性疾病，属于中医“烂疔”范畴，具有发病迅速、波及范围广、病死率高等特点。

糖尿病足感染是导致坏死性筋膜炎的因素之一[2]。

糖尿病足合并坏死性筋膜炎，其治疗难度可想而知[3]。

王军教授，博士生导师，天津中医药大学第一附属医院疮疡及周围血管外科主任，主任医师，从事中医外科三十余年，有着丰富的临床诊治经验。

其对治疗糖尿病足合并下肢坏死性筋膜炎有着独到的
CJCM 中医临床研究2018年第10卷第18期中华医学·湿证·内分泌-71-
诊治见解。

1 病因病机
隋朝巢元方所著《诸病源候论·丁疮候》记载：“疔疮者，风邪毒瓦斯搏于肌肉所生也……亦有肉突起，如鱼眼之状，赤黑，惨痛彻骨，久结皆变至烂成疮，疮下深孔如大针穿之状……令人恶寒、四肢强痛……一二日疮便变焦色黑，肿大光起，根脚强，全不得近”。

指出病因病机乃外邪侵袭人体，正气不能抵御外邪而发。

王军教授认为糖尿病足合并坏死性筋膜炎患者久患消渴，脾气不健，肾阳亏虚，气血生化无源，导致脏腑气血亏虚，正气不足；加之寒湿之邪入侵机体，郁久而化火，湿热浸淫，此乃“本虚标实”之证。

外伤毒邪侵袭机体，气血亏虚，湿热火毒内蕴，正气不能御邪以外，以致毒聚肌肤，气血凝滞，热盛而肉腐，发为本病。

2 辨证论治
“急则治标、缓则治本”，王军教授认为糖尿病足合并坏死性筋膜炎此阶段属急性期，提出“治标为重，标本兼顾”的原则，当以清热解毒、利湿消肿、益气活血为法。

善用黄柏、苍术以清热解毒利湿，黄柏苦寒沉降，长于清泄下焦湿热，既能清热燥湿，又能泻火解毒，苍术辛散苦燥，长于祛湿；两者相兼，以达清热解毒祛湿之效。

金银花、连翘以清热解毒，金银花性甘寒，乃一切内痈外痈之要药，具有清热解毒、泄热消肿之效；连翘性苦微寒，乃“疮家圣药”，清热解毒、消肿散结；两者相结合，则清热解毒泄热消肿。

王军教授认为，在抵御外邪、驱邪外出时，得兼顾正气，所谓“正气存内，邪不可干”，正如《外科启玄》论述:“凡疮疡，皆由五脏不和，六腑壅滞，则令脉不通而生焉。

”因此，外科疾病的发生与脏腑功能失调有关。

故选黄芪、白术以益气健脾，黄芪性甘温，既能健脾消肿，又可托毒生肌；白术则可健脾燥湿；两者相兼，既补益脾气，固护正气，又能利水渗湿，以消湿浊。

茯苓、薏苡仁以增强健脾利水渗湿之效。

同时，佐以乳香、川楝子、红花，以活血通络，散瘀止痛。

3 综合外治
《医学源流论》云：“外科之法，最重外治。

”王军教授认为外治法在外科治疗中，占有非常重要的地位。

它不但可以配合内治法提高疗效，对于疮疡轻浅之证，有时还可以专用外治收功；对于疮疡危重之证，非配合外治不可见效。

同时王军教授对于外治法的运用，尤为重视辨证论治。

对于此病，王军教授提出“固本箍毒、祛腐生新”[4]的外治原则。

3.1箍毒
即箍围与减毒两方面，旨在局限毒邪侵袭范围及减少机体对毒素的吸收。

减毒，王军教授提出“给邪以出路”[5]的原则，尽早给予切开扩创、充分引流，否则“闭门留寇”，易成走黄或内陷重症。

因此，切开下肢皮肤及皮下组织，给予引流很是关键。

箍围，王军教授善于利用箍围疗法和湿敷疗法，如利用地榆油、金黄膏、黄柏液等，以其清热解毒、收湿敛邪的特性，达到箍集围聚、收束疮毒目的。

3.2祛腐
即对于创面已坏死的组织尽可能的祛除。

王军教授认为“腐肉具去，方能新生”，待患者机体状态稳定后，行祛腐清创术，以去除坏死组织为目的，尚可保留已不健康但尚未完全坏死的组织，切不可过分追求清创效果，避免扩大创面，伤及正常组织。

此时腐肉尚存，运用蚕食清创术很是必要，它是一种逐渐清除坏死组织的方法，自软到韧、自周边到中央的原则，分次逐步清除坏死组织或黑痂[6]。

避免了一次性组织损伤过大的缺点，并且其分次逐步去除坏死组织的特点，有利于新鲜肉芽组织的生长，同时蚕食清创术在最大限度上保留了肢体未病变的组织，以便保留患者肢体的功能，提高患者生活质量。

同时，王军教授善于利用矿物药，如：五五丹、五虎丹、八二丹等，以提脓祛腐，促使腐肉与正常组织分离脱落。

3.3 固本
王军教授利用熏洗疗法以扶正固本托毒。

丹黄消炎液，乃王军教授潜心多年研制，方中包含黄芪、丹参、皂刺、金银花、黄柏、大黄等药物，黄芪补益气血以扶正，皂刺托毒外出以助正，两者均为疡科要药；丹参活血养血，以活血行气，祛瘀生新；金银花、黄柏、大黄三者结合以清热解毒，驱邪外出。

共奏调补气血、平衡阴阳、祛腐生新之功效。

现代药理学研究表明丹黄消炎液具有明显的抗菌消炎、调节免疫功能、抑制血小板聚集、改善局部微循环、促进新生肉芽组织生长以及表面上皮修复的作用，从而加速创面的愈合[7]。

3.4 生新[8]
此法用于疮疡后期，腐肉已脱，而肉芽组织生长缓慢阶段。

王军教授运用生肌长皮法，外敷中药，促进创面的愈合。

所谓生肌长皮法指的是用镊子在肉芽创面上自皮缘向内放射状轻刮数次去除伪膜，或棉球同法轻拭创面，后外敷生肌象皮膏、生肌散或珠母粉等覆盖全部创面的方法。

生肌象皮膏，主要包含象皮粉、龟甲、地黄、血余炭、当归石膏等，具有暖肉煨脓、生肌长皮、活血养血化瘀之功[8]。

4 典型病例
患者甲，女性，43岁，于2016年12月14日主因“左足破溃不愈1个月余，加重伴左小腿肿胀3天”入院。

入院前1个月，无明显诱因，左足底出现两处皮肤破溃，未予重视及治疗。

3天前，患者左足全足肿胀并逐渐蔓延至左小腿，第5跖趾关节处皮肤色黑，伴高热，体温最高39.5℃，纳差，小便频数，色黄，大便干，舌质暗红，舌苔薄黄腻，脉细滑。

既往史：糖尿病史1年，未控制血糖。

查体：双下肢皮温低、皮色苍白、皮肤变薄、汗毛脱落，股动脉、腘动脉搏动减弱，胫后动脉、足背动脉波动微弱，左小腿中上1/3交界以下呈弥漫性肿胀，皮温增高，质韧；左足外踝及足背横纹处红肿，张力明显；左足全足肿胀，尤以第5趾及跖趾关节为甚；第5跖趾关节处皮肤及足底破溃口呈“火山口”状，可见灰黑色坏死组织及臭秽脓液；第5跖趾关节皮肤紫暗肿胀，触及波动感。

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辅助检查：GLU：20.57mmol/L，WBC：24.30×109/L，白蛋白：22g/L。

脓性分泌物：粪肠球菌。

中医诊断：脱疽，证属湿热毒盛。

西医诊断：糖尿病足合并坏死性筋膜炎、糖尿病性周围血管病、骨髓炎。

治疗：①基础治疗：控制感染、控制血糖及营养支持治疗。

②专科治疗：依据王军教授“急则治其标”原则，以清热解毒、利湿消肿。

方以四妙丸加减化裁，方药如下：黄柏15g，苍术15g，金银花20g，连翘15g，牛膝15g，生甘草10g，黄芪10g，茯苓20g，薏苡仁12g，川芎10g，川楝子10g，红花10g，玄参10g，知母10g。

7剂，1剂/日，水煎150 mL，分2次温服。

依据王军教授“给邪以出路”原则，立即给予患者切开引流术，伤口行箍围、湿敷治疗。

切开后予地榆油纱条填塞，以清热解毒、收敛燥湿；伤口予湿敷黄柏液，以清热解毒，收湿敛邪；外敷金黄膏以箍围伤口，达到箍集围聚、收束疮毒的目的。

2016年12月21日再诊，患者体温37.8℃，查GLU：13.6mmol/L，WBC：10.91×109/L，白蛋白：29.5g/L。

左小腿肿胀较前减轻，创面大量灰黄色坏死组织附着，可闻及特殊臭秽气味。

基础治疗：积极控制感染、控制血糖及改善循环治疗。

此时，驱邪同时，需兼顾正气，治以清热解毒、益气活血，方药如下：黄柏15g，苍术15g，金银花15g，连翘10g，牛膝15g，生甘草10g，黄芪20g，白术15g，茯苓30g，薏苡仁15g，乳香6g，川楝子15g，红花15g，桂枝6g，当归10g。

7剂，1剂/日，水煎150 mL，分2次温服。

依据王军教授“腐肉具去、方能新生”原则，予祛腐清创术，清除所有已坏死的肌腱及筋膜，保留未全坏死组织。

并以蚕食清创术为主、祛腐清创术为辅的治疗方案，术后创面腐肉予蚕食清创术，配合熏洗疗法，每日丹黄消炎液熏洗创面。

2016年12月28日三诊，患者查WBC：5.89×109/L，HGB：8.2g/L，血糖：10.18mmol/L，体温36.4℃，查小腿肉芽鲜红，局部仍可见坏死组织附着，分泌物稠厚。

基础治疗：控制血糖、营养支持及对症治疗。

中医内治治以益气养血，祛湿敛疮。

黄芪30g，白术20g，川楝子15g，红花20g，桂枝6g，当归15g，熟地15g，茯苓30g，薏苡仁15g，苍术12g，牛膝10g，生甘草6g。

伤口继续以祛腐生肌外治为法，伤口腐肉处予托毒生肌散、肉芽鲜红处予珠母粉、生肌象皮膏。

2017年1月6日四诊，患者查WBC：6.64×109/L，HGB：9.5g/L，血糖：8.81mmol/L，体温36.0℃，左足全足及左小腿肉芽组织生长良好，色红、质细腻，皮周可见皮肤爬行。

此时，患者处于生肌阶段，运用生肌长皮法，配合外敷生肌象皮膏治疗。

门诊继续换药治疗。

2017年1月26日，患者患肢可见愈合瘢痕，保留了患肢站立、行走功能。

5 按语
目前对于糖尿病足合并坏死性筋膜炎，西医多采取抗生素使用及清创引流治疗，如得不到及时的诊断及治疗，患者往往死于败血症或毒血症。

王军教授在西医治疗基础上，采用中医内服外治综合治疗方案。

王军教授提出“急则治标兼顾正气”内治原则和“固本箍毒、祛腐生新”外治原则，在临床上取得了良好疗效，为临床的诊治提供新的思路。

但是我们在应用过程中，需辨证论治，所荐方药需灵活运用，更需综合治疗、全面兼顾，方能为患者提供行之有效的治疗方案。

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作者简介：
张琦瑶，天津中医药大学研究生。

E-mail：qiyao1991@。

矫浩然，天津中医药大学第一附属医院，疮疡及周围血管外科主治医师。

王军，天津中医药大学第一附属医院，疮疡及周围血管外科主任，主任医师，博士导师。

编辑：白莉编号：EB-17120514F（修回：2018-03-10）。