肠镜检查知情同意书[1]
肠镜检查知情同意书
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。
（1）出血（2）穿孔
（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死
（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖
（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重
（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医生签名签名日期年月日
我理解我的检查需要多位医生共同进行。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
胃镜肠镜检查知情同意书
胃镜肠镜检查知情同意书根据我的病情，我了解到进行肠镜检查有以下潜在风险：1.肠穿孔或出血2.麻醉过程中出现呼吸或心跳问题3.过敏反应或过敏性休克4.感染或发热5.由于检查过程中需要充气，可能会引起肠道痉挛或不适感6.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素：我了解到，根据我的个人病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险。
但是，如果发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：1.我已经了解了肠镜检查的风险和对策，并同意接受检查。
2.我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
3.我授权医师对发现的可疑病变进行组织活检及病理学检查。
4.我已经知道肠镜检查并不百分之百成功，但仍然决定接受检查。
5.我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：_______________ 日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系：_______________ 日期：年月日医生签名：_______________ 日期：年月日1.我了解这项手术技术可能会带来一定的创伤和风险，并且可能会出现以下并发症和风险，但不限于：出血穿孔严重的心律失常急性心肌梗死脑血管病虚脱和低血糖水和电解质紊乱在肠道准备过程中原有肠梗阻的加重除了上述情况，该医疗措施在实施过程中或之后可能会出现其他并发症或需要患者及其家属特别注意的事项。
2.我了解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或吸烟史，以上风险可能会增加，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素我了解根据我的病情，我可能会出现未包括在上述并发症中的风险。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
肠镜检查知情同意书
xx医院肠镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我可能，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
一、肠镜检查的适应证：(一)有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。
(二)原因不明的消化道出血。
(三)钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。
(四)已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。
(五)有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。
(六)有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。
二、肠镜检查的禁忌症：(一) 相对禁忌症：1. 心肺功能不全。
2. 消化道出血患者而血压未平稳者。
3. 有出血倾向，血色素低于50gL者。
4.高度脊柱畸形患者。
(二) 绝对禁忌症：1. 严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2. 疑及休克、肠坏死等危重患者。
3. 严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4. 巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
5.烈性传染病患者。
三、医生告知我肠镜检查可能发生的如下风险：（一）该操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.出血;2.穿孔;3.各种严重心律失常;4.急性心肌梗死;5.脑血管病;6.虚脱、低血糖;7.在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱;8.原有肠梗阻加重：9.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
(三)一日发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择（一）我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
电子肠镜知情同意书
武警西藏总队医院肠镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号：□电子结肠镜□镇痛肠镜□无痛肠镜□超声肠镜□内镜下治疗结肠镜检查时，要求肠道清洁、干净、无粪便，请按以下准备。
1、检查前两天进食易消化食物，禁止食青菜，特别是含籽带皮水果。
2、检查日禁食，除降压药外，其他药物禁服。
3、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
4、检查日上午5：00口腹泻药（以下可任服一种），半小时后大量饮用糖盐水2000ml。
①聚乙二醇电解质散剂（舒太清）：1盒/（6大包，6小包）溶解到750ml中。
②复方聚乙二醇电解质散剂（和爽）：2包，用2000ml温开水吸收后口服。
③磷酸钠盐口服溶液：1瓶，用750ml温开水稀释后口服。
④甘露醇：1瓶（250ml）口服。
5、服药后30-60分钟开始排便，排便次数6以上为好。
服药期间请多走动，轻揉腹部，加快排便速度，直至排至清水样便即可。
6、注意：长期便秘及排便困难者请前提一天晚上8时加服番泻叶20克（开水冲泡2-3次，只喝水）。
7、女性月经期间禁止肠镜检查。
8、患者请带利多卡因胶浆（胃镜胶）一支（检查时外用药，请勿口服）。
复查患者请带上过去报告单以便对照。
9、按预约时间到达内镜中心，在指定地点排队等候报到。
更换一次性卫生裤后，在检查室门外等候，呼叫姓名安排检查诊室。
※检查费为1000元的超声肠镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。
※无痛肠镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。
该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。
检查完禁止从事高空作业及开车等工作。
请患者及家属认真阅读下列同意书并签字肠镜次是针对结肠疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症（比如穿孔，这种并发症发生率虽然很底，但有时是难以完全避免的）。
医院胃肠镜诊疗知情同意书(1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
肠镜检查知情同意书
肠镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
肠镜检查的适应证:1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。
2、原因不明的消化道出血。
3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。
4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。
5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。
6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。
肠镜检查的禁忌证:(一)相对禁忌证:1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形患者。
(二)绝对禁忌证:1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、肠坏死等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
5、烈性传染病患者。
肠镜检查潜在风险和对策:医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1(我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:(1)出血 (2)穿孔(3)各种严重心律失常 (4)急性心肌梗死 (5)脑血管病 (6)虚脱、低血糖 (7)在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱 (8)原有肠梗阻加重 (9)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如:。
2(我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
肠道镜检查的知情同意书
肠道镜检查的知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行肠道镜检查前，我们需要您了解并签署本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后，签署同意书。
肠道镜检查的目的及过程肠道镜检查是一种通过使用肠道镜来检查您的消化道的常规检查方法。
通过肠道镜，医生可以检查您的食道、胃、十二指肠和结肠，以便早期发现并诊断消化道相关问题，如息肉、溃疡、肿瘤等。
在检查过程中，医生可能会采集组织样本进行病理学检查，以便做出更准确的诊断。
肠道镜检查通常需要您的肠道清空，这意味着您需要在检查前进行降低食物摄入或采取轻度泻药来清洁肠道。
在检查中，您将被要求躺在侧卧位，并且医生将缓慢地将肠道镜进入肠道。
整个检查过程通常持续约30分钟。
常见风险和并发症肠道镜检查是一种相对安全的检查方法，但仍然存在一些风险和并发症。
常见的风险包括但不限于以下几点：出血：在取组织样本或治疗过程中，可能会引起轻度出血。
通常，这些出血会在检查结束后止血，但极少数情况下可能需要进一步处理。
穿孔：由于肠道镜的插入，极少数情况下可能会导致肠道穿孔。
如果发生穿孔，可能需要进行手术修复。
不适和疼痛：在检查过程中，您可能会感到不适和轻度疼痛。
请告知医生并配合其操作，以减轻不适和疼痛。
知情同意我已阅读并理解上述肠道镜检查的目的、过程以及可能的风险和并发症。
我已经向医生提供了准确的个人和健康信息，并已穿戴医生要求的适当服装。
我同意接受肠道镜检查，并了解可能发生的风险和并发症。
我知晓自愿参与该检查，并充分了解该检查对于疾病诊断的重要性。
我保证将按照医生的建议和说明进行检查前的准备，并配合医生进行检查。
患者（签字）：__________________ 日期：__________________医生（签字）：__________________ 日期：__________________。
结肠镜检查知情同意书
结肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行结肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容，并在充分理解和知情的情况下签署同意书。
本次结肠镜检查将由专业医生和技术人员负责，并确保为您提供最优质的医疗服务。
1. 检查目的和过程结肠镜检查是一种用于检查结肠和直肠内部状况的常规医学检查。
此检查可以帮助医生了解您的结肠健康状况，以便及早发现和治疗潜在问题。
在检查过程中，医生将通过将一根柔软的管状镜子插入肛门，进而逐步检查结肠和直肠的内部情况。
2. 检查风险和不适结肠镜检查是安全的，但也存在一些风险和不适。
可能会出现以下情况：出血、感染、肠穿孔、麻醉反应、过敏反应等。
在极少数情况下，可能需要进行手术来处理可能发生的并发症。
此外，检查过程中可能会引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适感。
3. 替代方案和风险结肠镜检查是目前最准确和有效的检查方法，但也存在其他替代方案，如X线检查、CT扫描等。
然而，这些替代方案可能无法提供与结肠镜检查相同的准确性和可视化效果。
4. 麻醉和镇静为了减轻您的不适和不适感，通常会使用麻醉和镇静药物。
在使用这些药物之前，您需要告知医生有关您的过敏史、药物使用情况和其他相关疾病。
麻醉和镇静可能会引起一些不适和并发症，但这些情况在经验丰富的医疗团队的指导下可以得到控制。
5. 结果解读和后续处理结肠镜检查的结果将由医生进行解读和评估。
如果发现异常情况，可能需要进一步检查或治疗措施。
医生将与您沟通并制定相应的治疗计划。
6. 隐私和保密我们将严格遵守医疗保密法律法规，保护您的个人隐私和医疗信息安全。
7. 自愿参与和知情同意您参与结肠镜检查是基于自愿原则，并且在充分理解和知情的情况下签署此同意书。
如果您对本次检查有任何疑问或担忧，我们将乐意为您解答。
请您在确认理解以上内容后，签署以下知情同意书：我已阅读并理解上述内容，我对结肠镜检查的目的、过程、风险和不适以及可能的替代方案有充分的了解。
我已向医生提供了真实和完整的个人信息，并同意在医生的指导下进行结肠镜检查。
胃肠道镜检查知情同意书
胃肠道镜检查知情同意书尊敬的患者：欢迎您前来我院进行胃肠道镜检查。
在进行此项检查前，我们需要您充分了解并同意以下内容。
请您详细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请随时向医生咨询。
胃肠道镜检查的目的和意义胃肠道镜检查是一种常用的诊断和治疗方法，通过显微镜扫描胃肠道，观察黏膜表面的病变，以帮助医生了解您的病情或进行相关治疗措施。
胃肠道镜检查能够检测和诊断胃炎、胃溃疡、食道癌、结肠息肉等胃肠道疾病，并能进行组织活检，以获得准确的病理结果。
检查过程及注意事项在进行胃肠道镜检查前，需要进行一系列的准备工作。
您需要空腹或遵循医生的特定饮食要求。
检查当天，您将会被要求躺在检查床上，医生会通过肛门或口腔插入一根柔软的管子进入胃肠道，同时配合镜头进行观察。
检查过程中可能会感到些许不适，但通常是可忍受的。
检查结束后，您需要休息一段时间以消除不适感。
在接受麻醉的情况下，还需要安排好观察和康复时间，确保麻醉效果完全消退。
风险和并发症胃肠道镜检查是一种安全的检查方法，但在极少数情况下可能会引起一些并发症，包括但不限于出血、穿孔和感染等。
一般情况下，这些并发症的发生几率较低，但仍需要您知晓这些风险并做好应对措施。
因检查结果而带来的可能后续治疗根据胃肠道镜检查结果，医生可能会做出进一步治疗的决策。
治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方式，以便更好地控制、治疗或缓解您的症状或疾病。
您的权利和隐私保护在接受胃肠道镜检查过程中，您有以下权利：1. 充分了解检查目的、方法和可能风险的权利；2. 直接向医生提问并获得满意的回答的权利；3. 自愿放弃或终止检查的权利；4. 保护您的个人隐私不受侵犯的权利。
我们郑重承诺，对于您的个人隐私和检查结果将予以严格保密处理，未经您的允许，我们不会将有关信息披露给未授权的第三方。
同意声明我已经详细了解了胃肠道镜检查的目的、方法、可能风险和可能的后续治疗，并已向医生提问并获得了满意的回答。
我理解并同意自愿接受胃肠道镜检查，并将配合医生的操作。
肠胃镜检查及治疗知情同意书
医院肠胃镜检查及治疗知情同意书姓名性别年龄岁科别床号住院号临床诊断：胃炎、消化性溃疡、结肠炎检查与治疗项目:1、胃镜检查、肠镜检查、取活检、远程内镜诊断；2、内镜下局部化疗、内镜下注射止血治疗、内镜下喷洒止血治疗、内镜下钛夹止血治疗:自费钛夹止血，元/个；3、消化道息肉活检钳摘除、消化道息肉高温活组织钳摘除、消化道息肉高频电凝电切除术；4、消化道异物取出术：消化道结石碎石取石术:5、食管、幽门管、直肠狭窄扩张术，食管、幽门管、直肠支架放置术；6、食管静脉曲张硬化治疗、食管静脉曲张套扎治疗，胃底静脉曲张组织粘合胶止血治疗；7、逆行姨胆管造影检查术;内镜下鼻胆管引流术(ENBD)；8、其他:医院告知:由于您(患者)的病情需要，诊治医师建议您接受肠胃镜检查及治疗，在诊治过程中要尽量放松，不要紧张，不能乱动，尽量用鼻子呼吸，要咬好口垫，咬坏胃镜照价赔偿，我们会尽心尽力为您做好诊治，在诊治过程中若发现可疑病变需取材做病理检查明确诊断，由于肠胃镜检查及治疗属有创范畴，有一定的医疗风险，可能引起并发症。
常见的并发症有:出血、穿孔、损伤、疼痛，少见的有:窒息、呼吸心跳骤停、药物过敏、感染等，检查及治疗失败，还有一些未能预测及不可避免的并发症，镜下治疗切除病变组织若病检是癌变，需要追加外科手术和其他治疗。
以上并发症一旦发生，医院将会积极采取一切医疗措施，包括紧急外科手术，但所产生的风险责任及费用由病人承担，若患者及家属已完全理解上述各项，同意接受检查及治疗，同时愿意承担与此相关的风险责任和费用，请签字为证。
病人陈述:我(患者)及家属已认真阅读上述内容，医师以通俗的语言详细解释了该检查及治疗的必要性及可能发生的并发症，患者及家属同意接受该检查及治疗，同时愿意承担与此相关的风险责任和费用，患者及家属签字为证。
患者签字家属签字与患者的关系检查及治疗医师签字签字时间年月日签字地点:新平中恒戛洒医院肠胃镜室。
胃镜肠镜检查知情同意书
1/4医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同, 医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1) 过敏反应、过敏性休克(2) 咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎⑶食道贲门撕裂⑷食管胃肠穿孔⑸出血⑹原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常⑻急性心肌梗死(9) 脑血管病(10) 下颌关节脱臼2/42. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查屮或检查后岀现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
我同意在检查屮医生可以根据我的病情对预定的检查方式做岀调整。
我授权医师对发现的可疑病变进行组织活检及病理学检查。
我并未得到检查百分Z百成功的XXo我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名日期—年_月-日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期—年_月_日医生签名日期—年_月_日医院肠镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号3/4疾病介绍和治疗建议根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
医院胃肠镜诊疗知情同意书 (1)
胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。
医院肠镜检查知情同意书
医院肠镜检查知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关肠镜检查的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您/家属进行肠镜检查的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次肠镜检查相关的任何疑问，并决定是否同意进行肠镜检查。
2.由于已知或未知的原因，任何肠镜检查都有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对肠镜检查是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道肠镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行肠镜检查。
在肠镜检查实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3. 您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您/家属施行的检查/术方案：□无痛肠镜检查□普通肠镜检查5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
5.1 肠镜检查/手术的性质、目的、预期的效果及大致费用：肠镜检查是指肠镜经肛门循腔插至回盲部，从黏膜侧观察结肠病变的检查方法。
它通过安装于肠镜前端的电子摄像探头，将结肠黏膜的图像传输到电子计算机处理中心后，显示于监视器屏幕上，可观察到大肠黏膜的微小变化，是目前诊断大肠黏膜病变的最佳选择。
主要用于明确诊断，评估病情。
5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）诱发低血压、心绞痛、心律紊乱、心肌梗死、心搏骤停、呼吸骤停等，严重者可能经抢救无效死亡。
（2）麻醉药物过敏甚至休克、死亡等意外。
（3）诱发消化道穿孔、消化道大出血等。
（4）部分微小病灶可能漏诊或肠道准备不佳影响观察而造成漏诊。
（5）其他：5.3针对肠镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时，有效，科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使诊疗过程顺利完成。
如出现消化道出血、穿孔，则需再次行肠镜处理或转外科开腹手术治疗。
5.4 可供选择的其他检查方法：您选择的检查方法是：□无痛肠镜检查□普通肠镜检查□其他：5.5 本次手术/操作可能引起您家属的疼痛。
医院胃肠镜诊疗知情同意书
胃肠镜诊疗知情同意书患者_________________ 性别_______ 年龄_______ 岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤 / 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险 :1．术中或术后胃肠道出血 ; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血 ; 活检出血. 2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败 ; 术后复发或多发息肉不能全部切除 .4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重 , 术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制 , 心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解， , 愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者 __________________ 性别：年龄: __________ 岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术 /食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉 /平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管（胃底）静脉曲张套扎 /硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血 / 硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管 / 胃/ 十二指肠 / 食管、胃、肠吻合口狭窄 / 贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。
病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。
（2）下頜关节脱位。
（ 3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。
（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。
无痛胃肠镜全麻知情同意书
无痛胃镜 /无痛结肠镜全身麻醉知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有拟行，需要接受全身麻醉。
1．无痛胃镜 / 无痛结肠镜是指患者在接受胃镜/ 结肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或 / 和镇痛药，使患者得到适当镇静或/ 和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。
2．采用全身麻醉的方法可以减轻我在接受介入诊断检查和（或）治疗操作时的痛苦，以保证操作顺利进行。
我有权决定是否选择在全身麻醉下进行操作。
3．为了我的安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行必要治疗和处理。
4．但任何全身麻醉方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。
如合并其他疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
其他全身麻醉潜在风险和对策1．麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知全身麻醉的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。
我对于目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症表示理解。
相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。
一旦发生，授权麻醉医师及时处理和全力救治。
2．我理解全身麻醉存在以下( 但不限于 ) 风险：1)根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；2)全身麻醉时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；3)胃镜的检查和治疗中可能并发大出血，引起呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；4)全身麻醉可引起喉或支气管痉挛；5)如果因为抢救患者需要行气管内插管可引起牙齿脱落，唇、舌、声带和气管损伤及功能损害；6)麻醉可诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭；7)麻醉过程中，可发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等；8)患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加；9)常规胃肠镜介入检查和治疗可能引起的并发症；其他特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
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富县人民医院
肠镜检查知情同意书
患者姓名性别男女年龄岁病历号疾病介绍和治疗建议
患者可能患有，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
肠镜检查的适应证：
1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。
2、原因不明的消化道出血。
3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。
4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。
5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。
6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。
肠镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：
1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形患者。
（二）绝对禁忌证：
1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、
哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、肠坏死等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
5、烈性传染病患者。
肠镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
（1）出
血
（2）穿孔
（3）各种严重心律失
常（4）急性心肌梗死（5）脑血管
病（6）虚脱、低血糖
（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事
项。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
* 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
* 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
* 我理解我的检查需要多位医生共同进行。
* 我并未得到检查百分之百成功的许诺。
* 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日
期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日
期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。