胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
ID号
疾病介绍和治疗建议
医生告知我根据病情诊治的需要，有必要进行：胃镜常规检查消化道息肉切除术
建议你认真了解以下相关内容并作出是否接受的决定。
胃镜检查的禁忌症：
（一）相对禁忌症：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。5、哮喘病。6、昏迷、恶病质、衰竭患者。
●我理解我的检查需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查百分之百成功的许诺。
●我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查和医疗废弃物处理等。
●我了解检查中可能用到的一次性耗材，如活检钳、圈套器、染色剂、钛夹、结扎环等不在社保报销范围
同意签字：
患者签名_______________签名日期_______年____月____日
（二）绝对禁忌症：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
患者授权亲属签名______________与患者关系_____________签名日期_______年____月____日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名_____________签名日期_______年____月____日
胃镜检查知情同意书
古浪县中医医院胃镜检查知情同意书--------------------------------------------------------------------------------姓名：性别：年龄：住院号：病床号：送诊科室：患者病情摘要：由于病情需要，为了进一步明确诊断，建议行（无痛/普通/急诊）电子胃镜检查。
该检查经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本检查可能会发生下述并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况：1、咽喉部擦伤、感染或脓肿；2、下颌关节脱臼；3、食管贲门粘膜撕裂；4、急性胃扩张；5、吸入性肺炎或窒息；6、严重出血；7、消化道穿孔；8、感染；9、非穿透性气腹；10、心、脑、肺血管意外；11、麻醉药物过敏；12、呼吸、心跳骤停甚至死亡。
尽管上述并发症及其它难以预料的情况发生率很低，但因目前的医疗技术水平不能做到绝对避免。
一旦发生并发症或有关情况，我们将以高度的责任心，竭尽全力进行救治。
为充分尊重患者及其家属的知情权，特此告知。
经治医师：年月日-------------------------------------------------------------------------------- 患者本人或亲属意见：本人已详细阅读以上告知内容,对以上可能发生的意外和并发症已明知,经慎重考虑，同意行无痛/普通/急诊胃镜检查。
如果发生上述意外和并发症表示理解。
患者本人签名：年月日代签人签名：代签人与患者的关系：年月日--------------------------------------------------------------------------------注意事项:1、检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物)。
2、年老体弱者做胃镜检查需一人陪同。
3、未按上述准备者，不予检查。
胃镜检查及治疗知情同意书
我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。
此次检查/治疗的目的：
□□□□1、胃镜检查2、息肉切除3、食管静脉曲张的套拖4、胃底曲张静脉的组织胶注射5、食管支架置入6、消化道狭窄扩张7、止血8、经皮内镜下胃造瘘9、超声胃镜10、其它
在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：1、取组织活检HR检测；2、必要时多块活检送病理；3、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。
扎赉诺尔区
胃镜检查及治疗知情同意
人民医院
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
患者编号
电话
初
步
诊
断
尊敬的患者/家属：
胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。
胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如1、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大；2、术中或术后出血、穿孔；3、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤；4、心脑血管意外或心跳骤停；5、吸入性肺炎；6、药物过敏；7、支架移位或脱落、短期内支架梗阻；8、术后治疗效果不佳，需要行其它治疗；9、其它：
主要提示：
1、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作；2、行镜下治疗的术后依医嘱；、患者或家属应履行交费义务。
胃镜检查知情同意书
xx医院胃镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
一、胃镜检查的适应症：(一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
(二)原因不明的消化道出血。
(三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
(四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
(五)怀疑上消化道异物患者。
(六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
(七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
二、胃镜检查的禁忌症：(一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。
2.消化道出血患者而血压未平稳者。
3.有出血倾向，血色素低于50gL者。
4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
(二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4.口腔咽喉急性炎症患者。
5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7.烈性传染性疾病。
三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险：(一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
无创胃镜检查知情同意书
无创胃镜检查知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了更准确地诊断您的胃部问题，医生建议您进行无创
胃镜检查。
在您接受检查之前，我们需要您详细了解该检查的目的、过程、风险和可能的后果，并自愿签署下面的知情同意书。
1. 检查目的：
无创胃镜检查是一种非侵入性的检查方法，旨在帮助医生观察
您的胃部并检测潜在的胃部问题，如溃疡、炎症等。
2. 检查过程：
检查将由经验丰富的医生或专业技术人员进行。
他们将在您的
口腔插入一根柔软的胃镜，通过食道进入胃部。
整个检查过程通常
需要约15分钟。
3. 检查风险：
由于无创胃镜检查是非侵入性的检查方法，风险相对较低。
然而，个别患者可能会出现以下不适或并发症：
- 咽喉不适或疼痛
- 氧饱和度下降引起的氧气供应不足
- 感染、出血或穿孔（非常罕见）
- 其他可能的不适症状（如吞咽困难、恶心等）
4. 后果和选择：
如果在检查中发现异常情况，医生可能会建议进一步的治疗或进行其他检查。
请理解，无创胃镜检查只是一种诊断手段，无法直接治疗患者的疾病。
5. 自愿参与：
本次检查是基于您的自愿参与，您有权选择是否接受检查。
如果您有任何疑虑或担忧，请与医生进行沟通，我们将竭诚为您解答问题。
本人已仔细阅读并理解上述内容，对无创胃镜检查过程的风险和可能的后果有清楚的认识，自愿接受此项检查并同意进行。
患者姓名：_________________
患者签字：_________________
签署日期：_________________。
胃镜检查知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名 Nhomakorabea期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
(1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查术知情同意书
胃镜检查术知情同意书根据您参加胃镜检查术前的需求和目的，我将为您提供以下同意书，以确保您充分了解并同意接受这项检查。
1. 胃镜检查的定义和目的胃镜检查是一种通过将一根灵活的管状器械插入您的喉咙、食管和胃部来检查和评估这些部位的检查方法。
这项检查可以帮助医生发现和诊断胃部相关的问题，如溃疡、炎症、肿瘤等。
2. 检查的风险和可能的并发症胃镜检查是一项相对安全的检查，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些可能包括但不限于：- 喉咙或食管黏膜的创伤- 出血- 感染- 不适或疼痛- 呼吸困难或窒息风险（极少数情况下）3. 术前准备和注意事项为了确保检查的顺利进行并减少风险，您需要：- 在检查前6小时内停止进食和饮水- 在检查前通知医生您的过敏史、药物使用情况和其他健康状况- 咨询医生关于可能的药物停用和麻醉选择- 遵循医生的指示，服用任何预先准备的药物或液体4. 术后护理和注意事项术后您可能会出现一些不适和麻醉效果，这是正常的。
为了确保术后恢复的顺利进行，您需要：- 在医生指导下恢复饮食- 遵循医生的建议，并按时服用任何处方药物- 如果出现持续性的呕吐、呼吸困难、剧烈腹痛等，及时与医生联系5. 同意和授权请您确认以下内容，以表示您已全面理解上述信息，并自愿同意接受胃镜检查：- 我已详细了解了胃镜检查的目的、风险和可能的并发症。
- 我已被说明并理解了术前的准备和术后的注意事项。
- 我同意接受医生和医院的治疗安排和决策。
- 我同意医院和医生为了诊断和治疗目的，可能需要获取、存储和使用我的医疗信息和检查结果。
请您在下面签署以确认您的同意并授权进行胃镜检查：______________（患者签名）日期：___________________________（医生签名）日期：___________________________（证人签名）日期：_____________。
CON24 胃镜检查-知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书胃镜检查1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关经胃镜检查的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的经胃镜检查相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次经胃镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行经胃镜检查。
3由于已知或未知的原因，任何经胃镜检查都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对经胃镜检查的结果作出任何的保证。
您有权知道经胃镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行经胃镜检查。
在经胃镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的检查：口普通胃镜检查口无痛胃镜检查5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 胃镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）普通经胃镜检查可能出现下列情况：a 诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等。
b 咽喉部损伤、咽喉炎、喉痉挛、呼吸骤停、皮下气肿、梨状窝穿孔等。
c 诱发消化道穿孔、消化道大出血等。
d 偶有感染, 如吸入性肺炎等。
e 拔镜困难和下颌关节脱臼、腮腺肿胀等其它并发症或意外。
f 其它2) 无痛胃镜检查除可出现上述情况外还可出现以下情况：a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡等意外。
b 呼吸抑制，呼吸暂停。
c 低血压，心律失常，心跳骤停。
d 其它不可预知的麻醉意外。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于胃镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
5.4 可供选择的其它检查/手术方法：上消化道造影。
6 担任您本次检查的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
8您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
胃肠镜检查知情同意书
胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并签署同意书。
1. 胃肠镜检查是一种借助胃肠镜来观察和诊断胃肠道病变的医疗检查方法。
通过该检查可以发现胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤等问题。
在检查过程中，医生会将一根柔软的胃肠镜插入您的口腔并进入胃肠道，使用镜头观察病变，并可能进行取样以进行进一步检查。
2. 胃肠镜检查可能会引起不适和轻微疼痛。
在检查过程中，您可能会感觉到喉咙紧缩、呕吐感、腹部胀气或痉挛等不适症状。
这些反应通常在检查结束后会逐渐消失。
对于过于敏感或光反应度高的患者，还可能出现心动过缓或过速、低血压和呼吸困难等症状。
3. 胃肠镜检查具有一定风险，尽管非常罕见。
可能的并发症包括但不限于：胃肠道穿孔、出血、感染、呼吸困难、心律失常等。
严重并发症可能需要住院治疗或手术干预。
4. 检查前的准备非常重要。
您需要在检查前进行一系列准备，包括禁食、清洁肠道等。
请按照医生的指示正确配合，以确保检查结果的准确性。
5. 您有权知情，并有权要求医生解答您对检查内容、目的、方法、风险和可能的并发症等方面的疑问。
如果您对检查的任何方面有疑虑或担忧，请随时向医生提问，并在完全理解和同意的情况下签署本知情同意书。
6. 您有权选择是否接受胃肠镜检查。
如果您不同意或存在疑虑，请及时向医生告知，医生会为您提供其他适合的检查方法或治疗方案。
我已经阅读并理解上述内容，并同意接受胃肠镜检查。
我已经向医生提出了我所关心的问题，并已得到满意的回答。
我知晓胃肠镜检查的风险和可能的并发症，并愿意承担由此带来的风险。
患者签名：____________________日期：____________________。
胃镜检查知情同意书
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
*****医院
胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
门诊号
【疾病介绍和治疗建议】
根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查
【胃镜检查潜在风险和对策】
医生告知我如下：胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的
签名日期年.月日
医生签名签名日期年.月日
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
(1)过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔
(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死
(9)脑血管病(10)下颌关节脱臼
【患者知情选择】
我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
我理解我的检查需要医生护士共同进行。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
胃镜知情同意书
武警西藏总队医院胃镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号：□电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。
2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。
4、按预约时间到达内镜中心候诊室。
电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。
其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。
5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。
6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成检查。
7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。
※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。
※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。
进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。
医生：请患者及家属认真阅读下列同意书并签字胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。
如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。
患者签名：联系电话：家属签名：与患者关系：20 年月日。
消化内镜检查知情同意书
阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为.由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（内镜下止血、息肉摘除、异物取出、食道狭窄扩张、食道支架置入、其他）治疗。
潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险：1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。
2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。
3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。
4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。
5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。
6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。
7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。
8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。
9、造瘘口出血、局部或全身感染。
造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。
10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。
11、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。
如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
患方知情选择：1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。
2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。
胃镜检查知情同意书
胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
无痛胃镜：无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。
胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。
完整word版)胃肠镜检查知情同意书
完整word版)胃肠镜检查知情同意书胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并在确保理解的情况下签署本知情同意书。
检查目的：胃肠镜检查是一种常见的医学检查方法，用于诊断和评估胃肠道疾病或症状的原因。
通过胃肠镜检查，医生可以观察到食道、胃、十二指肠和结肠等消化道的内部情况，并采集组织样本进行病理学检查。
检查过程：胃肠镜检查将通过将一根柔软的管道（称为胃镜或肠镜）插入您的口腔或肛门，使其顺利通过食道、胃和肠道。
在检查过程中，医生可能会使用一些镜头和工具来清晰地观察和拍摄病变区域，并在需要时取样。
可能风险和并发症：虽然胃肠镜检查是一种相对安全的检查方法，但也存在一些可能的风险和并发症，包括但不限于：1.胃肠道穿孔：在插入胃镜或肠镜的过程中，可能会发生胃肠道穿孔，需要进行紧急处理。
2.出血：在取样过程中，可能会引起出血，需要进行止血处理。
3.麻醉反应：如果您需要麻醉或镇静药物，可能会出现过敏反应或其他不良反应。
同意与拒绝权利：您有权在任何时间拒绝胃肠镜检查或在检查过程中暂停。
请在检查前与医生面谈，以便了解所有风险和可能的结果，并决定是否继续进行检查。
知情同意：我已经仔细阅读上述信息，并理解其中的内容。
我被告知胃肠镜检查的目的、过程、可能的风险和并发症，并已向医生提问并得到满意的解答。
我同意进行胃肠镜检查，并承担由此可能产生的风险和并发症。
患者签名：__________________。
日期：__________________ 医生签名：__________________。
日期：__________________。
胃镜检查知情同意书模板
胃镜检查知情同意书模板我可以为您提供一个简单的胃镜检查知情同意书模板作为参考：尊敬的患者：您好！在您接受胃镜检查之前，为了保障您的知情权和健康权益，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解和同意后签署。
一、胃镜检查的目的和意义胃镜检查是一种重要的诊断手段，通过该检查可以观察胃部内部情况，发现和诊断胃部病变，如溃疡、肿瘤等。
检查过程中，医生会在患者口腔中放置一根细长的镜头，通过导管将其引入食道、胃等消化道，观察有无异常情况。
二、检查的风险和并发症胃镜检查是一项安全的检查方法，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：咽喉疼痛、恶心呕吐、胃肠道穿孔、感染等。
这些并发症的发生率非常低，但存在一定的风险。
三、检查的注意事项和准备工作在接受胃镜检查前，您需要遵循医生的指导进行准备工作，包括空腹、禁食、禁水等。
如果有特殊情况或者对某些药物过敏，请及时告知医生。
四、检查结果解读和随访事宜检查结果将由专业医生进行解读，并会及时告知您。
根据检查结果，医生可能会推荐进一步的检查或治疗方案，您需按照医生的要求进行后续管理和随访。
五、自愿参与和知情同意您参与胃镜检查是完全自愿的，并且已经充分了解检查的目的、风险、注意事项等内容。
您对检查结果的解读和随访事宜也已经有所了解。
如果您在签署本知情同意书之后，发现任何不适或是对检查有任何疑虑，请及时与医生沟通，您有权选择继续或中断检查。
请您在仔细阅读并理解以上内容后，在下方签署，以表示您已同意接受胃镜检查，并保证您是提供真实、有效的信息。
患者姓名：身份证号码：签字日期：请注意，这是一份简单的知情同意书模板，实际使用时还需要根据实际情况进行修改和完善。
在签署之前，请确保您已充分了解并同意所有内容。
如有任何疑问，请随时向医生提问。
医院知情同意书-胃镜检查知情同意书
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查知情同意书**Fra bibliotek*医院胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
胃镜检查术知情同意书
胃镜检查术知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受胃镜检查术前，我们将向您详细解释相关的检查
内容和风险，并取得您的知情同意。
一、检查目的及意义：
胃镜是一种通过口腔、食管、胃等部位内窥镜检查内脏器官的
方法，可以对胃部各种疾病进行准确地诊断。
胃镜检查是一种极为
常规的检查方式，能够检测到人体可能存在的一些疾病。
二、检查方法：
胃镜检查前2小时内禁食，术前需要松紧适中的衣服，并躺在
检查床上。
医生会给您喉部喷上麻醉药水，以减轻喉咙的不适感。
然后手握镜柄，通过口腔轻轻将内窥镜送入食管、胃内。
在检查中，医生会让您配合吞咽动作、调整姿势，以达到更好的检查效果。
三、术后护理：
检查后可能会出现口喉部异物感、轻微的恶心、呕吐、低烧等不适感，这是正常现象。
如果感到不适，可以在专业医生的指导下使用一些药品缓解，即可恢复正常。
术后6小时内避免进食，6小时后可以正常饮食。
四、注意事项：
1.检查前告知医生自己有无过敏史，是否存在严重的心、肺、肝、肾等器质性疾病，以免影响检查及治疗。
2.女性患者在月经期间不宜接受胃镜检查。
3.检查前告知医生是否近期内有感冒、牙痛、口腔溃疡等不适感受，以便医生采取相应措施。
以上内容已经向您做了详细的解释，如果您同意接受检查，请在下方签字确认：
患者（签名）：______ 日期：______ 医师（签名）：______ 日期：______。
胃肠道镜检查知情同意书
胃肠道镜检查知情同意书尊敬的患者：欢迎您前来我院进行胃肠道镜检查。
在进行此项检查前，我们需要您充分了解并同意以下内容。
请您详细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请随时向医生咨询。
胃肠道镜检查的目的和意义胃肠道镜检查是一种常用的诊断和治疗方法，通过显微镜扫描胃肠道，观察黏膜表面的病变，以帮助医生了解您的病情或进行相关治疗措施。
胃肠道镜检查能够检测和诊断胃炎、胃溃疡、食道癌、结肠息肉等胃肠道疾病，并能进行组织活检，以获得准确的病理结果。
检查过程及注意事项在进行胃肠道镜检查前，需要进行一系列的准备工作。
您需要空腹或遵循医生的特定饮食要求。
检查当天，您将会被要求躺在检查床上，医生会通过肛门或口腔插入一根柔软的管子进入胃肠道，同时配合镜头进行观察。
检查过程中可能会感到些许不适，但通常是可忍受的。
检查结束后，您需要休息一段时间以消除不适感。
在接受麻醉的情况下，还需要安排好观察和康复时间，确保麻醉效果完全消退。
风险和并发症胃肠道镜检查是一种安全的检查方法，但在极少数情况下可能会引起一些并发症，包括但不限于出血、穿孔和感染等。
一般情况下，这些并发症的发生几率较低，但仍需要您知晓这些风险并做好应对措施。
因检查结果而带来的可能后续治疗根据胃肠道镜检查结果，医生可能会做出进一步治疗的决策。
治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方式，以便更好地控制、治疗或缓解您的症状或疾病。
您的权利和隐私保护在接受胃肠道镜检查过程中，您有以下权利：1. 充分了解检查目的、方法和可能风险的权利；2. 直接向医生提问并获得满意的回答的权利；3. 自愿放弃或终止检查的权利；4. 保护您的个人隐私不受侵犯的权利。
我们郑重承诺，对于您的个人隐私和检查结果将予以严格保密处理，未经您的允许，我们不会将有关信息披露给未授权的第三方。
同意声明我已经详细了解了胃肠道镜检查的目的、方法、可能风险和可能的后续治疗，并已向医生提问并获得了满意的回答。
我理解并同意自愿接受胃肠道镜检查，并将配合医生的操作。
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
目前诊断：麻醉方式：
胃镜检查指征：
胃镜检查过程中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在
此列出）：
1．任何检查、麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列
并发症和风险，但不仅限于：
(1)过敏反应、过敏性休克；(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎；
(3)食管贲门撕裂；(4)食管胃肠穿孔；
(5)出血；(6)原有食管胃静脉曲张，诱发大出血；
(7)各种严重心律失常；(8)急性心肌梗死；
(9)脑血管病；(10)下颌关节脱臼；
(11)其他目前无法预计的风险和并发症。
4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次检查及检查后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行胃镜检查，并全权负责签字，并同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整，并授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签名：与患者关系：日期：年月日
主管医师签名：日期：年月日
1。
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胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号/门诊号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
无痛胃镜：
无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。
胃镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3、我理解如果我选择普通胃镜检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有可能导致费用额外增加。
4、我理解如果我选择无痛胃镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细沟通。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
? 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
? 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
? 我理解我的检查需要多位医生共同进行。
? 我并未得到检查百分之百成功的许诺。
? 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
? 我理解常规胃镜检查和无痛胃镜检查的优缺点以及无痛胃镜检查可能产生的意外和风险，经过慎重考虑，我选择：
1、无痛胃镜检查【】
2、常规胃镜检查【】
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作结束后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。