胃镜知情同意书
消化内科知情同意书
第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书医院内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病诊断和治疗建议医生已告知我：□患有食管和/或胃静脉曲张；□上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂需要进行：□常规胃镜检查；□内镜下食管静脉曲张硬化术；□食管静脉曲张套扎术；□胃静脉曲张组织胶栓塞术。
食管胃静脉曲张通常是由肝硬化或门脉高压症引起，严重时可发生食管胃静脉曲张破裂岀血，是肝硬化或门脉高压症的严重并发症之一。
如果不及时止血或预防再岀血治疗，将导致贫血、失血性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。
重者可危及生命。
□内镜下食管胃静脉曲张介入治疗是为了达到止血和预防再出血的目的。
包括内镜下食管静脉曲张硬化术：即采取曲张静脉内或静脉旁注射硬化剂方法。
□食管静脉曲张套扎术：即采取曲张静脉结扎的方法。
□胃静脉曲张组织胶栓塞术：即采取胃静脉曲张内注射组织胶（也称组织黏合剂）的方法。
该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下食管胃静脉曲张介入治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
6、三腔二囊管置入术知情同意书医院三腔二囊管置入术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前患有消化道出血，药物治疗效果不满意，需要行三腔二囊管置入术。
胃镜知情同意书
胃镜知情同意书本文档为胃镜检查的知情同意书，用于明确患者在接受胃镜检查前的权益和风险，并确保患者做出知情同意的决定。
胃镜检查的目的胃镜检查是一种医学检查方法，用于观察和评估患者的胃部状况，以便诊断和治疗胃相关疾病。
通过胃镜检查，医生可以看到患者的胃黏膜、食管和部分十二指肠，并进行必要的生物组织采样。
胃镜检查的风险尽管胃镜检查是一项常见且相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和不良反应。
以下是可能发生的风险：1. 喉咙不适：检查过程中，可能会感到喉咙不适、恶心或呕吐。
2. 破损和出血：在插入胃镜和采取组织样本时，可能会导致胃黏膜的破损和出血。
3. 感染：在检查过程中，可能会引起感染，尤其是在组织采样后。
4. 心血管事件：极少数情况下，接受胃镜检查的患者可能会出现心血管问题，如心律不齐或心脏骤停。
同意接受胃镜检查我已经充分了解了胃镜检查的目的、过程和风险，并且已经得到医生对我的问题的解答。
我知道胃镜检查可能产生不适和风险，包括喉咙不适、破损和出血、感染以及心血管事件。
在明确了这些风险和潜在后果的基础上，我自愿接受胃镜检查，并同意医生及其指定的助手或护士在必要时执行必要的措施，包括采集组织样本和进行其他治疗。
我在签署本同意书之前已经阅读并理解了其内容，对其中的条款和条件没有任何疑问。
我理解我有权随时向医生询问有关胃镜检查的任何问题，并要求解释。
---请在签署本同意书之前再次确认您已理解整个胃镜检查过程的风险和潜在后果，并已与医生进行了充分的讨论和沟通。
患者姓名：____________________患者签名：____________________日期：____________________。
胃镜检查及治疗知情同意书
我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。
此次检查/治疗的目的：
□□□□1、胃镜检查2、息肉切除3、食管静脉曲张的套拖4、胃底曲张静脉的组织胶注射5、食管支架置入6、消化道狭窄扩张7、止血8、经皮内镜下胃造瘘9、超声胃镜10、其它
在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：1、取组织活检HR检测；2、必要时多块活检送病理；3、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。
扎赉诺尔区
胃镜检查及治疗知情同意
人民医院
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
患者编号
电话
初
步
诊
断
尊敬的患者/家属：
胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。
胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如1、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大；2、术中或术后出血、穿孔；3、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤；4、心脑血管意外或心跳骤停；5、吸入性肺炎；6、药物过敏；7、支架移位或脱落、短期内支架梗阻；8、术后治疗效果不佳，需要行其它治疗；9、其它：
主要提示：
1、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作；2、行镜下治疗的术后依医嘱；、患者或家属应履行交费义务。
胃镜检查知情同意书
xx医院胃镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
一、胃镜检查的适应症：(一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
(二)原因不明的消化道出血。
(三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
(四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
(五)怀疑上消化道异物患者。
(六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
(七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
二、胃镜检查的禁忌症：(一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。
2.消化道出血患者而血压未平稳者。
3.有出血倾向，血色素低于50gL者。
4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
(二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。
4.口腔咽喉急性炎症患者。
5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7.烈性传染性疾病。
三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险：(一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胃镜检查同意书
胃镜检查同意书本同意书由患者完整阅读并签署，目的是确保患者在接受胃镜检查前理解和同意相关的风险和程序。
1. 胃镜检查的目的和过程胃镜检查是一种常见的医疗检查方法，旨在检查患者的消化系统问题。
该检查通过插入一根柔软的管状器械（胃镜）进入口腔，然后沿食道、胃管道到达胃部，医生将通过胃镜观察患者的内脏器官，以诊断可能的病变。
此外，医生可能会采取组织样本进行进一步检查。
2. 风险与并发症胃镜检查通常是安全的，但仍存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于：- 出血：穿刺黏膜可能导致出血，可能需要进一步处理。
- 感染：由于插入管道，存在感染风险，但这种情况非常罕见。
- 穿孔：非常罕见，但在极少数情况下，可能发生内脏穿孔，需要进一步治疗。
3. 同意和授权我已经充分理解上述风险和并发症，愿意接受胃镜检查。
我同意医生和相关医护人员执行必要的操作，并按照他们的专业判断执行任何可能的治疗。
同时，我理解结果可能会用于医学研究或教育目的，但我的个人信息将得到保密。
4. 法律责任医生和医疗团队将尽最大努力保护我的安全和隐私，但对于由于胃镜检查引起的任何意外损伤或并发症，我不会追究医生或医疗机构的法律责任。
5. 拒绝和撤销同意我理解我有权选择拒绝接受胃镜检查，并随时撤销我的同意。
我将在撤销同意后，立即与医疗团队沟通，并遵守在撤销同意后提供的医疗建议。
6. 请求进一步解释我已经阅读并理解了上述内容，并有机会提出任何问题。
我同意胃镜检查，并愿意在接受前进一步解释和讨论。
患者签名: ___________________ 日期: ___________________。
胃镜检查知情同意书 MAFO166
MA-FO-02-166
XXXXX医院
胃镜检查知情同意书
姓名性别年龄科室病区床号病案号
诊断
检查目的：□明确食管及胃十二指肠病变诊断□胃内取异物、活检□食管静脉曲张套扎□胃、十二指肠内电灼止血□其他
麻醉方法：□表面麻醉□中深度镇静（无痛治疗）□其他
检查方法：□纤维胃镜检查□其它
胃镜检查可能获益：□明确诊断□取出异物□其他
拒绝检查可能导致的后果：□诊断无法明确□延误诊断时间□无法取出异物□其他
替代检查方法：
□CT检查□核磁共振□消化道钡餐检查□胃液脱落细胞检查
□其他方法
胃镜检查可能带给您的意外风险或并发症：
胃镜检查是非常安全的，但毕竟是有创检查，存在一定的风险。
有可能出现的一些意外情况包括：
□ 1、检查时疼痛，一般不可避免，一般可以忍受。
可能会持续几天。
□ 2、检查后出血，常见，但一般出血量较少，多可自行消失。
□ 3、食管、胃损伤，一般比较轻微，不会引起不良后果。
胃穿孔非常少见。
□ 4、检查失败，这多见于胃内出血特别严重，胃镜下看不清楚病变，另外的原因可能就是您的食管狭窄或其他原因，无法插进胃镜。
□ 5、麻醉意外，这与个人体质有很大的关系，一旦发生，有可能引起非常严重的后果。
所幸的是这种情况非常少见，一旦发生须及时抢救。
□ 6、其他：
患方意见：
病人签名：关系人签名与患者关系日期及时间
如果由家属或其他人员签字，请说明理由：
□患者书面授权□儿童患者□昏迷患者□镇静或麻醉状态患者□患者与医务人员无法沟通
□精神疾病患者□其他情况
医生签名：日期及时间：
回顾日期:2017-1-11。
胃镜检查知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名 Nhomakorabea期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
。
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
(1)过敏反应、 过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查术知情同意书
胃镜检查术知情同意书根据您参加胃镜检查术前的需求和目的，我将为您提供以下同意书，以确保您充分了解并同意接受这项检查。
1. 胃镜检查的定义和目的胃镜检查是一种通过将一根灵活的管状器械插入您的喉咙、食管和胃部来检查和评估这些部位的检查方法。
这项检查可以帮助医生发现和诊断胃部相关的问题，如溃疡、炎症、肿瘤等。
2. 检查的风险和可能的并发症胃镜检查是一项相对安全的检查，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些可能包括但不限于：- 喉咙或食管黏膜的创伤- 出血- 感染- 不适或疼痛- 呼吸困难或窒息风险（极少数情况下）3. 术前准备和注意事项为了确保检查的顺利进行并减少风险，您需要：- 在检查前6小时内停止进食和饮水- 在检查前通知医生您的过敏史、药物使用情况和其他健康状况- 咨询医生关于可能的药物停用和麻醉选择- 遵循医生的指示，服用任何预先准备的药物或液体4. 术后护理和注意事项术后您可能会出现一些不适和麻醉效果，这是正常的。
为了确保术后恢复的顺利进行，您需要：- 在医生指导下恢复饮食- 遵循医生的建议，并按时服用任何处方药物- 如果出现持续性的呕吐、呼吸困难、剧烈腹痛等，及时与医生联系5. 同意和授权请您确认以下内容，以表示您已全面理解上述信息，并自愿同意接受胃镜检查：- 我已详细了解了胃镜检查的目的、风险和可能的并发症。
- 我已被说明并理解了术前的准备和术后的注意事项。
- 我同意接受医生和医院的治疗安排和决策。
- 我同意医院和医生为了诊断和治疗目的，可能需要获取、存储和使用我的医疗信息和检查结果。
请您在下面签署以确认您的同意并授权进行胃镜检查：______________（患者签名）日期：___________________________（医生签名）日期：___________________________（证人签名）日期：_____________。
胃镜检查知情同意书
2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
*****医院
胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
门诊号
【疾病介绍和治疗建议】
根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查
【胃镜检查潜在风险和对策】
医生告知我如下：胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的
签名日期年.月日
医生签名签名日期年.月日
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
(1)过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔
(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死
(9)脑血管病(10)下颌关节脱臼
【患者知情选择】
我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
我理解我的检查需要医生护士共同进行。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
内镜检查知情同意书
内镜检查知情同意书内镜检查知情赞成书 1 / 1商南县中医医院内镜检查知情赞成姓名性别年龄岁科室住院号住院诊断：患者因有需行检查。
1、经医师咨询病史与体检及有关检，医患双方一致认为进行内检查是必要的。
2、目前情况表示还没有明显的检查禁忌症存在，故一情况下是安全的。
您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。
3、医疗是一种高风险的工作，极少许人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能：(1)最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染(2)十分罕有，但结果却十分严量的并发症存心脑血管不测、麻醉药物过敏。
(3)其他的并发症还有咽喉部难过、声音嘶咂、下颌关节脱白、腮腺肿胀等以及其他难以猜想的不测情况。
医务人员会倾尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有必然认识。
4、内管捡查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻师进行，但此类麻醉有必然风险性，麻醉医师会见告并要求在麻醉术前见告书上再签字。
5、如发现病变或可疑病变，平时需做病理活检来明确诊新，但由于病变的限制性，以及活检无法获取深部组织等原因，可能无法获取正确的结论，需随访或再次活捡和做其他检查加以确诊。
对此医务人员希望获取患者及家属的理解与支持。
6、内觉检查费内不包括幽门螺杆菌检查及检查中所需特别耗材，如一次性活检钳、细胞刷、碘染、喷酒管等项目，须另交花销。
7、急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。
发言医师：如您对上述发言表见告情、理解，自觉肩负检查风险，请您签字。
患者签字：家属：家庭地点：与者关系：联系电话：日期 :。
胃镜检查及治疗知情同意书{作文类}
□□□□、胃镜检查、息肉切除、食管静脉曲张的套拖、胃底曲张静脉的组织胶注射、食管支架置入、消化道狭窄扩张、止血、经皮内镜下胃造瘘、超声胃镜、其它
在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：、取组织活检检测。、必要时多块活检送病理。、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。
主要提示：
、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作。、行镜下治疗的术后依医嘱。、患者或家属应履行交费义务。
扎赉诺尔区
胃镜检查及治疗知情同意
人民医院
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
患者编号
电话
初
步
诊
断
பைடு நூலகம்尊敬的患者家属：
胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。
胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大。、术中或术后出血、穿孔。、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤。、心脑血管意外或心跳骤停。、吸入性肺炎。、药物过敏。、支架移位或脱落、短期内支架梗阻。、术后治疗效果不佳，需要行其它治疗。、其它：
我已认真阅读了本知情同意书，对该检查治疗的意外及可能并发症已全面了解，我同意接受该检查治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：
签字日期：年月日
并发症的治疗对策：
我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。
医院知情同意书-胃镜检查知情同意书
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查知情同意书**Fra bibliotek*医院胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
胃镜检查知情同意书
____________医院
胃镜查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为____________________________，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，可疑食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑有上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。
我理解我的检查需要多位医生共同进行。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
胃镜检查术知情同意书
胃镜检查术知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受胃镜检查术前，我们将向您详细解释相关的检查
内容和风险，并取得您的知情同意。
一、检查目的及意义：
胃镜是一种通过口腔、食管、胃等部位内窥镜检查内脏器官的
方法，可以对胃部各种疾病进行准确地诊断。
胃镜检查是一种极为
常规的检查方式，能够检测到人体可能存在的一些疾病。
二、检查方法：
胃镜检查前2小时内禁食，术前需要松紧适中的衣服，并躺在
检查床上。
医生会给您喉部喷上麻醉药水，以减轻喉咙的不适感。
然后手握镜柄，通过口腔轻轻将内窥镜送入食管、胃内。
在检查中，医生会让您配合吞咽动作、调整姿势，以达到更好的检查效果。
三、术后护理：
检查后可能会出现口喉部异物感、轻微的恶心、呕吐、低烧等不适感，这是正常现象。
如果感到不适，可以在专业医生的指导下使用一些药品缓解，即可恢复正常。
术后6小时内避免进食，6小时后可以正常饮食。
四、注意事项：
1.检查前告知医生自己有无过敏史，是否存在严重的心、肺、肝、肾等器质性疾病，以免影响检查及治疗。
2.女性患者在月经期间不宜接受胃镜检查。
3.检查前告知医生是否近期内有感冒、牙痛、口腔溃疡等不适感受，以便医生采取相应措施。
以上内容已经向您做了详细的解释，如果您同意接受检查，请在下方签字确认：
患者（签名）：______ 日期：______ 医师（签名）：______ 日期：______。
胃镜知情同意书
武警西藏总队医院胃镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号：□电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。
2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。
4、按预约时间到达内镜中心候诊室。
电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。
其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。
5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。
6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成检查。
7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。
※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。
※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。
进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。
医生：请患者及家属认真阅读下列同意书并签字胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。
如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。
患者签名：联系电话：家属签名：与患者关系：20 年月日。
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
ID号
疾病介绍和治疗建议
医生告知我根据病情诊治的需要，有必要进行：胃镜常规检查消化道息肉切除术
建议你认真了解以下相关内容并作出是否接受的决定。
胃镜检查的禁忌症：
（一）相对禁忌症：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。5、哮喘病。6、昏迷、恶病质、衰竭患者。
●我理解我的检查需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查百分之百成功的许诺。
●我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学、细胞学检查和医疗废弃物处理等。
●我了解检查中可能用到的一次性耗材，如活检钳、圈套器、染色剂、钛夹、结扎环等不在社保报销范围
同意签字：
患者签名_______________签名日期_______年____月____日
（二）绝对禁忌症：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
患者授权亲属签名______________与患者关系_____________签名日期_______年____月____日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名_____________签名日期_______年____月____日
胃镜检查知情同意书
胃镜检查知情同意书××医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胃肠道镜检查知情同意书
胃肠道镜检查知情同意书尊敬的患者：欢迎您前来我院进行胃肠道镜检查。
在进行此项检查前，我们需要您充分了解并同意以下内容。
请您详细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请随时向医生咨询。
胃肠道镜检查的目的和意义胃肠道镜检查是一种常用的诊断和治疗方法，通过显微镜扫描胃肠道，观察黏膜表面的病变，以帮助医生了解您的病情或进行相关治疗措施。
胃肠道镜检查能够检测和诊断胃炎、胃溃疡、食道癌、结肠息肉等胃肠道疾病，并能进行组织活检，以获得准确的病理结果。
检查过程及注意事项在进行胃肠道镜检查前，需要进行一系列的准备工作。
您需要空腹或遵循医生的特定饮食要求。
检查当天，您将会被要求躺在检查床上，医生会通过肛门或口腔插入一根柔软的管子进入胃肠道，同时配合镜头进行观察。
检查过程中可能会感到些许不适，但通常是可忍受的。
检查结束后，您需要休息一段时间以消除不适感。
在接受麻醉的情况下，还需要安排好观察和康复时间，确保麻醉效果完全消退。
风险和并发症胃肠道镜检查是一种安全的检查方法，但在极少数情况下可能会引起一些并发症，包括但不限于出血、穿孔和感染等。
一般情况下，这些并发症的发生几率较低，但仍需要您知晓这些风险并做好应对措施。
因检查结果而带来的可能后续治疗根据胃肠道镜检查结果，医生可能会做出进一步治疗的决策。
治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方式，以便更好地控制、治疗或缓解您的症状或疾病。
您的权利和隐私保护在接受胃肠道镜检查过程中，您有以下权利：1. 充分了解检查目的、方法和可能风险的权利；2. 直接向医生提问并获得满意的回答的权利；3. 自愿放弃或终止检查的权利；4. 保护您的个人隐私不受侵犯的权利。
我们郑重承诺，对于您的个人隐私和检查结果将予以严格保密处理，未经您的允许，我们不会将有关信息披露给未授权的第三方。
同意声明我已经详细了解了胃肠道镜检查的目的、方法、可能风险和可能的后续治疗，并已向医生提问并获得了满意的回答。
我理解并同意自愿接受胃肠道镜检查，并将配合医生的操作。
居民消化道肿瘤免费筛查胃镜筛查知情同意书
居民消化道肿瘤免费筛查胃镜筛查知情同意书姓名身份证号：地址为提高全民的身体健康水平，做好疾病的早发现、早诊断和早治疗，安阳市卫计委组织对40-69岁的人员免费做消化道肿瘤筛查。
检查和治疗过程：我们邀请年龄在40-69岁的当地居民，参加基本信息调查、抽血检查及内镜检查。
在行内镜检查时会辅以碘染色，以发现早期病变。
发现疑似有病变时，将对不同情况给予相应建议。
需做病理学诊断的，病理学诊断要自费。
参加检查和治疗的危险性：抽血和内镜检查时一般情况下都很安全。
但也有个别情况，检查时发生出血和药物反应(如碘过敏)等。
对这些情况医生会做好预防，即使发生也会及时处理。
但是也有可能情况严重，甚至出现生命危险。
如果您想进一步了解情况，请与检查小组的医生联系。
参加检查的好处：如果您参加检查，可全面了解您的身体健康状况，发现疾病及时治疗。
保密原则：您的检查结果，依照相关法律会被严密保存，不被公开。
我们将储存本项目所取的活检标本，并可能在以后的研究中使用，活检标本上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有信息将会保密。
自愿原则：检查是完全自愿的，是否参加请您自己决定。
您可以拒绝参加，您有权利随时退出检查。
如果您有任何问题，可与检查小组人员联系。
自我声明：我已阅读本知情同意书，理解了全部情况。
一些问题已同检查小组人员讨论，并得到满意解决，我同意参加此次内镜检查和治疗。
参加者签字_________________日期年月日证人声明：我已经向受检对象宣读和解释以上知情同意书。
他/她已理解并同意参加本项目。
证人签字：_________________日期年月日。
CON24 胃镜检查-知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书胃镜检查1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关经胃镜检查的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的经胃镜检查相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次经胃镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行经胃镜检查。
3由于已知或未知的原因，任何经胃镜检查都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对经胃镜检查的结果作出任何的保证。
您有权知道经胃镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行经胃镜检查。
在经胃镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的检查：口普通胃镜检查口无痛胃镜检查5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 胃镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）普通经胃镜检查可能出现下列情况：a 诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等。
b 咽喉部损伤、咽喉炎、喉痉挛、呼吸骤停、皮下气肿、梨状窝穿孔等。
c 诱发消化道穿孔、消化道大出血等。
d 偶有感染, 如吸入性肺炎等。
e 拔镜困难和下颌关节脱臼、腮腺肿胀等其它并发症或意外。
f 其它2) 无痛胃镜检查除可出现上述情况外还可出现以下情况：a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡等意外。
b 呼吸抑制，呼吸暂停。
c 低血压，心律失常，心跳骤停。
d 其它不可预知的麻醉意外。
5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于胃镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
5.4 可供选择的其它检查/手术方法：上消化道造影。
6 担任您本次检查的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。
8您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。
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武警西藏总队医院
胃镜检查及治疗同意书
检查日期：年月日时检查序号：
□电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗
1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。
2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。
4、按预约时间到达内镜中心候诊室。
电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。
其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。
5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。
6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成
检查。
7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。
※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。
※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。
进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。
医生：
请患者及家属认真阅读下列同意书并签字
胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。
如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。
患者签名：联系电话：
家属签名：与患者关系：
20 年月日。