胃镜检查申请单
内窥镜检查申请单
酒泉市中医院
消化道内窥镜检查申请单
姓名性别年龄病区床号住院（门诊）号
单位（住址）联系人电话
病史摘要：
体检： P：次/分 R：次/分 Bp： mmHg
心：肺：
化验检查:血色素 g/L 血小板 X109/L
心电图检查：
腹部手术史：
既往重大疾病史：
临床诊断：
目的：1.胃镜检查 2.结肠镜检查
医师
年月日
消化道内窥镜知情告知书
消化道内窥镜检查（胃镜、肠镜）时受检者有一定的痛苦。
该检查对食管、胃及肠道疾病的明确诊断具有重要意义。
尽管它是一种较安全、有效的检查方法，但可能发生咽喉部不适或疼痛，在个别情况下可能会发生食管、胃和肠穿孔，消化道出血，心、脑血管意外和呼吸、心跳骤停等并发症。
我们工作人员会通过细心操作，尽量避免上述并发症的发生。
如果发生上述情况我院会尽全力抢救。
若对上述情况能够理解，同意检查，并愿意承担上述风险，请家属或受检者本人签字。
受检者
受检者家属
医师
年月日。
胃肠镜治疗申请单
X X 医院
胃肠内窥镜检查治疗申请单内镜号
患者姓名：性别年龄病区床号门诊/住院号
联系地址：联系电话：
申请项目（请打√）：电子胃镜电子肠镜其它
病例摘要：（现病史、体检、手术史、手术方式及相关检查结果等）
其它：Bp mmHg、HBsAg 、HIV 、心电图
初步诊断
申请医生：申请时间：年月日胃肠内镜检查治疗知情同意书
病员同志：
内镜检查治疗经过数十年的临床实践和广泛应用，已经证实有很高的安全性。
但也可能发生一些并发症或者以外，主要有：心、脑管血脑意外；胃肠道穿孔、出血、感染、胃内容物误吸造成窒息；及其它尚难预料和避免的并发症和意外。
目前，医生已做好相关检查及治疗准备，并把疾病诊断和检查目的以及检查过程中可能发生的并发症、意外等风险，均向患者、患者家属（或患者委托代理人）做详细说明和解释。
如果您和您的家属了解这项检查治疗可能出现的并发症或以外，并愿承担可能出现的风险责任，谨请在患方意见栏签字，以示知情同意。
医师签字：日期：年月日
患方意见：患者、患者家属（或患者委托代表人）在认真阅读上述内容，询问有关事项后，经慎重考虑，表示理解以上操作风险，并愿承担以上各项风险责任。
签字为证。
患者意见：
患者签名：患者家属（或患者委托代理人）签名：
（与患者的关系）：
签署日期：年月日。
儿童胃肠镜采购申请书模板
尊敬的校领导：您好！我代表我校儿童医疗中心，向您提交一份关于采购儿童胃肠镜的申请书。
在此，我们先对您一直以来对我们工作的关心和支持表示衷心的感谢！儿童胃肠镜是一种专门为儿童设计的内窥镜，它具有体积小、重量轻、操作简单、图像清晰等特点。
儿童胃肠镜的引进，将有助于我校儿童医疗中心对儿童消化系统疾病的诊断和治疗，提高医疗服务质量和水平。
目前，我校儿童医疗中心在消化系统疾病的诊断上，主要依赖传统的实验室检查和影像学检查，如胃镜、肠镜等。
然而，这些检查方法存在一定的局限性，如对儿童造成的痛苦较大、检查效果不佳等。
而儿童胃肠镜则可以有效解决这些问题，它具有以下优势：1. 痛苦小：儿童胃肠镜直径小，插入时痛苦较小，儿童更容易接受。
2. 图像清晰：儿童胃肠镜具有高清晰度，可以更准确地观察到消化道的病变。
3. 安全性高：儿童胃肠镜操作简单，医生更容易掌握，且具有较好的安全性。
4. 诊断准确：儿童胃肠镜可以直接观察到消化道的病变，诊断准确率更高。
5. 治疗效果好：儿童胃肠镜不仅可以用于诊断，还可以用于治疗，如息肉切除、狭窄扩张等。
我校儿童医疗中心现有儿童患者众多，他们对优质的医疗服务需求较大。
因此，我们希望通过引进儿童胃肠镜，提高医疗服务质量和水平，满足儿童患者的就诊需求。
综上所述，我们诚恳地希望校领导能够审批我们的申请，为我校儿童医疗中心购置儿童胃肠镜。
我们承诺，一定会妥善保管和使用好这套设备，为儿童患者提供优质的医疗服务，为我校医疗卫生事业的发展做出贡献。
再次感谢您对我们工作的关心和支持！期待您的审批。
敬请审阅！敬请批准！申请人：（签名）日期：年月日。
购买胃镜申请书范本
购买胃镜申请书范本尊敬的校领导：您好！为了提高我校医疗服务水平，保障师生的身体健康，经过充分的市场调研和专家论证，我们向您申请购买一台先进的胃镜设备。
现将有关情况说明如下：一、购买胃镜的必要性随着生活节奏的加快和压力的增加，胃部疾病在我国的发病率逐年上升。
胃镜检查作为胃部疾病诊断的金标准，具有很高的临床价值。
目前，我校医疗服务设施相对陈旧，缺乏专业胃镜检查设备，难以满足师生及周边居民的医疗需求。
购买一台新的胃镜设备，将为我校师生及周边居民提供更加精准、高效的医疗服务。
二、胃镜设备的选择在设备选择方面，我们充分考虑了设备的性能、质量、售后服务等因素。
经过多方比较和论证，我们决定购买某品牌的高清电子胃镜设备。
该设备具有以下优点：1. 高清晰度：采用高清成像技术，图像清晰，便于医生诊断。
2. 精确度高：设备具有高精确度的操控性能，便于医生进行精细操作。
3. 安全性好：设备采用先进的安全控制系统，降低患者在检查过程中的不适感。
4. 易于操作：设备界面友好，便于医护人员快速掌握操作技巧。
5. 售后服务完善：厂家提供全面的售后服务，确保设备的正常运行。
三、购买胃镜的资金来源购买胃镜设备的总费用为XX万元。
资金来源如下：1. 上级拨款：争取上级部门的支持，争取一部分资金扶持。
2. 学校自筹：通过调整经费支出，合理安排预算，筹集一部分资金。
3. 社会捐赠：积极争取社会各界的捐赠和支持。
四、购买胃镜的效益分析购买胃镜设备将为我校带来以下效益：1. 提高医疗服务水平：胃镜设备的购置将提高我校医疗服务水平，为师生及周边居民提供更加精准、高效的医疗服务。
2. 促进学科发展：胃镜设备的购置将为我校临床医学等专业的发展提供有力支持，提高学科竞争力。
3. 增加就业机会：胃镜设备的购置将增加医护人员的就业机会，为社会提供更多就业岗位。
4. 提升学校形象：购置胃镜设备将提升我校的硬件设施水平，提高学校在社会上的知名度和影响力。
综上所述，我们恳请校领导审批同意购买胃镜设备。
医院检查申请单
医院检查申请单
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
医院
（）检查申请单
门诊号：住院号：编号：
查体：
辅助检查结果：
诊断：
检查部位项目：
申请医师：年月日
￥：
注意事项：
1、请禁食8小时以上做胃镜、肝/胆/脾/胰腺超声检查，盆腔及泌尿系超声检查前请憋尿。
2、因透视、DR、CT等放射检查对人体（尤其是儿童及孕妇）可造成一定的放射性损伤，故育龄期女性患者请及时告知医生您是否怀孕。
如确因病情需要做放射检查前，请患者及家属慎重考虑同意后签字（注：危重急诊患者及三无患者因情况特殊免签字）：
3、为了我们能及时与您保持联系，请自愿告知您的联系电话：。
胶囊胃镜检查流程及下单注意事项-刘艺成1591877898
胶囊胃镜检查流程1、开胶囊胃镜检查申请单⑴现金收费的客人：由胶囊胃镜所在分院客服医生或内镜室医生（体检医生兼任）开具《胶囊胃镜检查申请单》，收银后前台出具独立条码（不进体检套餐、不汇入体检报告的条码）。
⑵团体挂账的客人：由业务员把客人信息及联系方式提供给分院客服医生或内镜室医生（体检医生兼任），医生通过电话详细询问客人相关信息后由业务员代填写《胶囊胃镜检查申请单》，并在挂账单位订单中加入胶囊胃镜组后录入客人信息，内勤按订单内容录入体检信息系统，前台查询到客人胶囊胃镜挂账信息后出具独立条码。
2、向内镜室护士预约检查时间，并由内镜室护士向客人讲解检前注意事项及检查禁忌症、并发症；业务员代客人开申请单者由业务员负责将《检前注意事项》和《禁忌症、并发症》送达客人手中。
3、客人根据检查时间做好各项检查前的准备。
4、检查当日一早到体检分院内镜室签署《胶囊胃镜检查知情同意书》，核对身份证。
5、客人口服祛泡剂，等候40分钟。
6、开仪器，录入客人相关信息。
7、连接好记录仪导线，客人换上检查服，取下所有金属物品，取左侧卧位。
8、取出胶囊并开启胶囊，依次拍摄知情同意书、胶囊编号、左侧显示屏上的个人信息、客人面部，恢复默认值，选择无线通道。
9、约2分钟后客人饮水吞服胶囊。
10、开始操作胶囊进行检查，直至拍全整个胃。
11、关闭胶囊，客人换下检查服，护士向客人交待检查后注意事项。
12、出具检查报告。
13、客人（或业务员）取报告单。
14、<附1 胶囊胃镜检查流程图><附2 胶囊胃镜检查知情同意书><附3 胶囊胃镜检查适应症、禁忌症、并发症><附4 胶囊胃镜检查注意事项>磁控胶囊胃镜检查知情同意书胶囊胃镜是胃腔安全有效的检查方法，但在检查过程中可能发生下列情况：1.因疾病原因或解剖结构的改变（如胃肠手术后）可能导致胶囊胃镜无法排出体外（即胶囊滞留），必要时可能需通过服用药物促进胶囊排出，或小肠镜/腹部手术取出；2.滞留的胶囊可能会导致消化道梗阻；3.胶囊外壁光滑，请放松吞服，在极端情况下可能发生误吸入气管而引起窒息；4.受检查者肠道清洁度和胃肠蠕动的影响等而存在一定的漏诊率，部分所发现的病灶仍需结合其他检查方法或通过活组织检查予以明确；5.其他影像学检查怀疑有不完全性消化道梗阻、狭窄或瘘管者，如果必须接受胶囊胃镜检查，其滞留发生率将明显升高，并且手术有可能是唯一的取出方法；6.体内有植入性电子设备（如心脏起搏器等）的患者，可能会出现胶囊胃镜图像部分缺失；7.同意将胶囊检查的影像资料用于远程诊断及科学研究；8.检查结束后受检者须密切观察胶囊排出体外的时间，如10天以上仍未排出，请与操作医生联系予以胶囊定位器或者Ｘ线腹部平片定位。
胃境检查流程
胃境检查流程
胃镜检查的流程如下：
1、挂号与评估：空腹就诊，由门诊医生评估病情，开具胃镜检查申请单及检查化验单。
2、缴费与准备：缴费后，在门诊药房领取胃部去泡去粘剂。
之后前往指定地点进行抽血（乙肝五项）和心电图检查（如果是无痛胃镜检查或患者年龄超过60岁，这是必做的检查）。
3、预约：携带胃镜检查申请单和检查化验单，在内镜中心进行预约。
4、就诊与检查：
前往胃镜室，携带缴费凭证，并签署知情同意书（如果是无痛胃镜检查）。
建立静脉通道。
按照护士的要求服用胃部去泡去粘剂，服用后咽喉部会有局部麻醉感，这是正常现象。
如果是无痛胃镜检查，必须有家属陪同。
在胃镜检查过程中，患者采取左侧卧位，医生通过胃镜从口进入，依次经过咽部、食管、胃，最后到达十二指肠，观察各部位的健康状况。
如果发现异常，医生可能会进行切片检查或其他治疗。
检查后，大约15分钟可以在内镜室导医台领取检查报告。
如果有病理活检，需要在三个工作日后在病理科领取报告。
5、检查后注意事项：检查后可能会有一些不适，如喉咙疼痛、胃胀等，需要按照医生的建议进行后续护理和饮食调整。
请注意，如果有药物过敏史，尤其是麻醉药物过敏史，一定要提前告知医护人员。
此外，胃镜检查前需要空腹6-8小时。
以上流程仅供参考，具体流程可能因医院和医生的不同而有所差异。
在进行胃镜检查前，建议与医生详细沟通，了解具体流程和注意事项。
胃镜申请书
我是贵中心的一名患者，因近期身体出现不适，经医生建议，需要进行胃镜检查以明确诊断。
在此，我谨向贵中心提出胃镜检查的申请，恳请领导审批。
首先，我想简要介绍一下我的基本情况。
我名叫[您的姓名]，性别[男/女]，年龄[您的年龄]，住址[您的住址]。
我在[工作单位/学校]从事[您的职业]，身体状况一直较好。
然而，近期我出现了以下症状：[具体描述不适症状，如上腹部疼痛、恶心、食欲不振、体重下降等]。
为了确保身体健康，避免病情恶化，我决定接受胃镜检查。
以下是我申请胃镜检查的原因：1. 明确诊断：胃镜检查是诊断胃部疾病的重要手段，通过胃镜可以直接观察胃黏膜情况，发现病变。
对于我目前的症状，胃镜检查可以帮助医生明确诊断，以便采取针对性的治疗措施。
2. 及早治疗：胃部疾病若不及时治疗，可能会引发严重后果。
通过胃镜检查，医生可以及时发现病变，及早进行治疗，避免病情恶化。
3. 避免误诊：有些胃部疾病症状与其他疾病相似，容易误诊。
胃镜检查可以排除其他疾病，确保诊断的准确性。
4. 保障工作、学习：胃部不适已经影响到我的工作和学习，通过胃镜检查，我可以尽快了解病情，调整工作和学习计划，确保生活、工作、学习不受影响。
为确保胃镜检查顺利进行，我承诺以下几点：1. 按时参加检查：我保证在规定的时间内参加胃镜检查，不延误检查进度。
2. 诚实告知病情：在检查过程中，我会如实告知医生我的病情，以便医生进行准确的诊断。
3. 遵守检查纪律：在检查过程中，我会遵守检查纪律，听从医生和护士的安排，积极配合检查。
4. 事后反馈：检查结束后，我会将检查结果及时告知家人和医生，以便后续治疗。
综上所述，我诚恳地请求贵中心审批我的胃镜检查申请。
如有需要，我会积极配合贵中心完成相关手续。
在此，衷心感谢领导对我的关心与支持！此致申请人：[您的姓名]联系电话：[您的电话号码]申请日期：[填写日期]。
放射个人体检申请书模板
尊敬的放射防护管理部门：您好！我是某医疗机构的一名放射工作人员，根据《放射性同位素与射线装置安全防护条例》和《放射工作人员职业健康管理办法》的要求，我特此向贵部门提交我的放射个人体检申请书，请您予以审批。
一、个人信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 职务：XXX5. 所在单位：XXX6. 接触放射性物质的时间：XXX二、体检项目根据相关规定，我需要进行以下体检项目：1. 血常规、尿常规、便常规2. 肝功能、肾功能、心电图3. 胸部X光片4. 甲状腺功能、胃镜、肠镜（如有必要）5. 基因突变检测（如有必要）三、体检原因作为一名放射工作人员，我深知放射性物质对人体健康的危害。
在工作中，我始终遵循安全防护操作规程，穿戴个人防护装备，但随着放射性物质接触时间的增加，我意识到需要进行定期的体检，以确保自己的身体健康。
此次体检旨在评估我目前的健康状况，及时发现潜在疾病，并为我提供相应的保健建议。
四、体检机构我计划选择具有专业资质的医疗机构进行体检，确保体检结果的准确性和可靠性。
在体检过程中，我将严格遵守医疗机构的规定，配合医护人员完成各项检查。
五、体检费用根据体检项目及体检机构的要求，预计体检费用为XXX元。
我将承担全部体检费用，并确保在规定时间内完成体检。
六、申请时间我计划于XXX时间内完成体检，并将体检结果报告给贵部门。
请您在收到体检报告后，对我的健康状况给予指导和监督。
在此，我真诚地希望贵部门能够审批我的放射个人体检申请书，让我能够及时了解自己的健康状况，确保在工作中更好地保护自己和他人的安全。
感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX申请单位：XXX申请日期：XXX。
胃镜报告单模板
胃镜报告单模板标准胃镜操作与报告标准胃镜操作与报告一、标准胃镜操作1、病毒指标及凝血功能的检测:胃镜检查前需检查乙肝两对半、丙型肝炎、HIV、梅毒血清学及肝功能，血常规及凝血功能检查。
询问近期是否服用抗凝药或抗血小板药物。
胃镜检查前停药2-3天。
2、预约与急诊胃镜的安排:患者持胃镜检查申请单及相关化验单在内镜中心预约，内镜中心安排3-5个工作日内进行胃镜检查。
急诊胃镜随时操作或安排在24小时内进行。
内镜中心护士负责解释操作中的注意事项。
急诊胃镜操作时患者右侧肢体输液，活动性出血或肝硬化患者治疗时需备血2-4单位。
3、知情同意书的签署:内镜中心护士负责普通胃镜检查患者或家属签署知情同意书，护士无法解释的内容或问题由操作医生解释，急诊胃镜检查由操作医生解释操作中可能出现的危险和并发症，并让患者或家属签署知情同意书。
知情同意书的内容应详细、易懂，且符合法律程序与要求。
4、操作中注意事项的解释:胃镜检查的主要痛苦是恶心呕吐、上浮胀痛，主要危险是出血、穿孔与窒息，术前护士的解释工作对于减少患者的痛苦至关重要，而胃镜操作中医生的细致、轻柔与患者的密切配合是成功的关键。
解释工作包括:(1) 胃镜检查的意义:明确诊断及胃镜下相关治疗;(2) 胃镜操作的过程:麻醉、解腰带、取假牙、咬合口垫、胃镜经口或鼻进入鼻腔、口咽、喉咽、食管、胃、十二指肠;(3) 产生痛苦的原因:心理抗拒、紧张、恐惧、对现代科技的害怕、不会放松、过于敏感、年轻、吸烟、饮酒、返流性食管炎、消化性溃疡;(4) 减少痛苦的方法:心理上的接受检查、学会放松、教会深呼吸、理解睡眠状态、暂时禁烟酒、观看好、口垫的结构、检查口垫咬合的力度、解痉剂的使用、静脉麻醉、环境中的轻音乐或选择经鼻胃镜检查亦可减少痛苦;(5) 操作中患者与医生的配合:患者全身肌肉松弛、使身体处于睡眠状态，均匀深呼吸，轻轻咬合牙垫使其不致脱落、胃腔充气时胃胀要忍受不要嗳气、胃镜进入球降交接部时深呼吸，坚持-再坚持。
胃镜检查预约申请单
胃镜检查预约申请单
姓名___________(门诊,病房________科______房)
预约检查日期:_______年_____月____日上午_____至_____时"知情书"请仔细阅读后选择其中之一签名
电子胃镜检查
电子胃镜检查经多年临床实践及广泛应用,已证实它有很高的安全性,但也有可能发生下述并发症:
心脑肺血管意外;
严重出血;
消化道穿孔;
咽喉部擦伤;
感染;
非穿透性气腹等并发症.一般并发症的发生率小于1‰.
清醒镇静电子胃镜检查(俗称:无痛电子胃镜检查)
"清醒镇静电子胃镜检查"是采用一种或多种药物使患者安静,不焦虑,可减少一般电子胃镜检查时的痛苦感,深受广大患者欢迎被广泛应用,已证实它有很高的安全性.但除了上述电子结肠镜检查的并发症外还有可能发生:
呼吸抑制;
心跳骤停等并发症.并发症发生率小于0.5‰.
本人已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚,理解,经慎重考虑,我同意接受__________________________检查.
患者签名:家属签名:日期：________年___月____日日期：________年___月____日
注意事项:
1,检查前一天晚上八时后至检查前禁食(包括药物),口干者可饮少量开水.
2,年老体弱者做"无痛电子胃镜检查"需一人陪同.
3,未按上述准备者,不予搜检.
4,"无痛电子胃镜搜检"终了后需交一定的费用,申请单不含该费用.5,咽喉局麻者搜检终了需求间隔一小时后方能进食,做病理活检者需求间隔三小时后方能进食.
6,做"无痛电子胃镜搜检后12小时内禁止驾车,不得饮酒.。
消化内镜申请单
消化系统电子内镜检查·治疗·手术申请单姓名□男□女年龄日期年月日科室住院号床号
简要病史
临床诊断及目的
补充缴费：
上消化道（请医师在□上勾选）
□7631上消化道内镜□7635无痛（内窥镜）
□1719超声内镜□0977+7969幽门螺杆菌检测
下消化道（请医师在□上勾选）
□7637大肠镜（直肠到回盲部）□7635无痛（内窥镜）
□6892胶囊内镜
内镜下介入及治疗技术（请医师在□上勾选）
□1706食管支架置入、取出术□1708食管扩张术
□1716经胃镜特殊治疗（止血、取异物）□1720经内镜胃肠营养管安置术□7636胃镜特殊治疗（电凝止血、息肉切除）□1710经内镜食管瘘封堵术
□2965经皮内镜下胃造瘘术（PEG）□1727经内镜肠道支架置入术□7640结肠镜电凝治疗（息肉切除）□1729经肠镜特殊治疗（止血等）□1728经内镜结肠治疗（取异物）□超声内镜下穿刺及介入治疗
□经口内镜下肌切开术（POEM）□内镜下粘膜切除术（EMR）□内镜粘膜下剥离术（ESD）□内镜粘膜下肿瘤挖除术（ESE）□内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）
注：1、检查或治疗前6小时禁食、禁饮；2、无痛内镜请告知心、肺疾病病史，并需亲属陪同；3、无痛内镜检查当日禁止驾驶机动车及高空作业；4、内镜治疗前请先查凝血常规；5、特殊检查或内镜治疗请至内窥镜室划价及预约。
申请医师：。
医院检查申请单范文
医院检查申请单范文患者姓名：年龄：性别：主诉：1.详细描述你的主诉及症状。
2.主诉的发生时间及频率。
既往史：1.包括但不限于以下内容：-过去的疾病或手术史；-遗传性疾病史；-患者家族的病史。
个人史：1.患者的职业；2.生活方式（例如是否吸烟、饮酒或药物使用）；3.食物摄入量和饮食习惯；4.患者的日常活动水平。
体格检查：1.头颅和颈部：检查头颅和颈部是否有肿块、疼痛、颜色改变等异常。
2.四肢：检查四肢是否有肿胀、畸形、活动受限等异常。
3.胸部：检查胸部是否有疼痛、压痛、呼吸困难等症状。
4.心脏：检查心脏听诊，观察心率、心律等指标。
5.肺部：检查肺部听诊，观察呼吸音、杂音等指标。
6.腹部：检查腹部是否有肿块、压痛、肠鸣音等异常。
实验室检查：1.血常规：检查血液成分，包括红细胞、白细胞、血小板等指标。
2.尿常规：检查尿液成分，包括蛋白质、葡萄糖、红细胞、白细胞等指标。
3.肝功能：检查肝脏功能，包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶等指标。
4.肾功能：检查肾脏功能，包括尿素氮、肌酐等指标。
5.血糖：检查血糖水平。
6.血脂：检查血液中的胆固醇、甘油三酯等指标。
7.电解质：检查血液中的钠、钾、钙等离子浓度。
8.免疫学检查：根据需要进行相关免疫指标的检查，包括HIV抗体、肿瘤标志物等。
9.病毒学检查：根据需要进行相关病毒学指标的检查，例如乙肝病毒检测等。
影像学检查：1.X光片：拍摄特定部位的X光片，例如胸部、骨盆等。
2.超声检查：利用超声波技术观察特定部位的结构和功能，例如腹部、乳房等。
3.CT扫描：通过连续的断层扫描观察特定部位的详细结构和异常情况，例如头部、腹部等。
4.MRI检查：通过磁共振成像技术观察特定部位的详细结构和异常情况，例如脑部、脊柱等。
其他特定检查：1.神经系统检查：包括神经系统功能测试、脑电图、神经肌肉病理检查等。
2.心血管检查：包括心电图、心脏超声、冠状动脉造影等。
3.内镜检查：包括胃镜、肠镜、膀胱镜等。
胃镜检查申请
胃镜检查申请
尊敬的医生：
我患有一些消化系统方面的不适，经过咨询和了解，我认为进行胃
镜检查可能对我的健康问题有所帮助。
因此，我特此向您申请进行胃
镜检查。
我想请您帮助我安排一次胃镜检查，以便全面了解我的消化系统情况，并进一步确定我目前存在的健康问题，并予以正确的诊断和治疗。
我已了解到，胃镜检查是一种常见而有效的内窥镜检查方法，通过它
可以直接观察到胃部、食道和十二指肠等消化系统的情况，以帮助医
生准确判断和解决可能存在的问题。
以下是我的详细个人信息，请您查收：
姓名：XXX
性别：XXX
年龄：XXX
身高：XXX
体重：XXX
联系电话：XXX
临床表现：
1. 详细描述消化系统上的不适症状（例如，腹痛、胃胀、恶心、呕吐、食欲不振等）
2. 症状出现的时间和频率以及持续时间
3. 症状加重或缓解的因素
4. 是否伴有其他身体不适症状（例如体重减轻、贫血等）
5. 曾接受过其他治疗或检查方法的结果和建议（例如，血液检查、B超、病历等）
我希望能够尽快进行胃镜检查，以便及早了解我的身体状况，并得到合理的治疗建议。
如果需要进行任何准备工作或其他必要的检查，我将会按照医生的要求提前做好准备。
当然，我也了解胃镜检查可能存在一些风险和不适，例如咽喉麻木感、恶心、呕吐等。
但我相信，在您专业的指导下，这一过程应该是安全和有效的。
最后，我非常感谢您抽出时间阅读我的胃镜检查申请，并希望您能尽快回复我，并告知相关的检查安排和注意事项。
衷心感谢！
顺祝医生身体健康！
XXX。
新版胃镜申请单
消化内窥镜检查、幽门螺旋杆菌检测申请单
姓名
性别
年龄
急诊胃镜
科室
住院号
床号
是பைடு நூலகம்否
过敏史
家庭住址
病历摘要：
既往心肺脑血管疾病史：
临床初步诊断：
幽门螺旋杆菌检测
请打（√）选择检查项目
尿素酶试验
（）
碳-14呼气试验
（）
碳-13呼气试验
（）
上消化道检查项目：（请在相应项目上打“√”）
下消化道检查项目：（请在相应项目上打“√”）
幽门螺旋杆菌检测（Hp）：呼气试验（）
下消化道检查项目：肛门指诊（√）
1.电子纤维胃、十二指肠镜检查（）
7.乙状结肠镜检查（）
2.无痛电子胃镜检查（）
8.纤维结肠镜检查（）
3.经胃镜特殊治疗（）
9.电子纤维结肠镜检查（）
4.食管狭窄扩张术（）
10.无痛电子肠镜检查（）
5.经胃镜碎石术（）
11.经肠镜特殊治疗（）
6.经内镜染色检查（）
12.经内镜结肠治疗（）
注：胃肠镜检查前或内镜治疗术前6小时及术后1小时内禁食、禁水！
申请医师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
开展消化内镜下治疗申请报告
开展消化内镜下治疗申请报告申请单位:xxx人民医院主管部门:xxx卫生局消化内镜是消化内科临床上重要的检查项目, 在某些医学领域取得了巨大的进步,涉及的范围越来越广。
一般临床上有三个目的:一、准确诊断:通过纤维胃镜直视胃部疾患,以确定病变的部位及性质。
取活体组织检查,协助诊断胃部恶性肿瘤、慢性胃、十二指肠疾病及原因不明的上消化道出血等疾病。
二、观察疗效:对已经确认的胃、十二指肠疾病患者进行预防或观察疗效。
三、进行治疗:检查的同时,在镜下止血、钳取异物、电凝切息肉以及其它窥镜下治疗。
为进一步提升医院的综合服务能力,为广大人民群众提供最佳诊疗服务,我院已开展消化内镜诊疗技术,现就其可行性做如下分析:一、医疗质量与医疗安全医疗质量与医疗安全是医院发展永恒的主题,我院为二级中医院,在历年的医院管理年检查中均在全市名列前茅,有着完备的医疗质量与医疗安全的控制与管理体系。
医院对医疗质量改进高度关注,把医疗质量管理作为医院长期可持续发展战略目标的核心部分。
医院医疗质量与医疗安全委员会重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管埋、有创冶疗操作官理、医阮感杂官埋、病案质量官理、约占比、医疗质量督查等核心制度的执行度等重点环节管理和监控。
医院每月对存在的医疗、护理质量缺陷进行讨论,分析原因,制定改进措施:并要求有关科室限期整改,以上措施在制度上有力的保证了医疗质量与医疗安全。
医院医技力量达到了三级医院标准,科室齐全,硬件设施及设备符合标准,具有中西医专家团队和技术骨干,在医疗质量与安全方面有着强有力的人才保证。
国内外大量研究显示,开展消化内镜可早期发现肿瘤,根据肿瘤病变的大小、肿瘤进展速度等可以早期外科手术切除,与传统中医药联合应用,大大提高了患者的生存率,具有广阔的临床应用前景。
为保证该项技术的质量与安全,我院在引进专家团队的同时,还派出技术骨干到定点医疗机构进修培训,以保证该项技术的安全有效开展。
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医师签名：
上述情况已明知，同意做内镜检查治疗。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日时分
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
景阳县人民医院门诊号
原内镜号胃肠内镜检查治疗申请单住院号
姓名：
性别：
年龄：
科室：
编号：
主要病史及体征：BP：/mmHg
肝功：
肝炎六项+抗HIV：
ECG：
食管、胃肠钡餐：
临床诊断：
检查项目：胃镜肠镜十二指肠镜其他
申请医师：
日期：年月日
注：清查HbsAg后再预约检查时间。
胃肠内镜检查治疗知பைடு நூலகம்同意书
1、内镜检查和内镜治疗是消化系统疾病的重要检查和治疗手段，是否需要病理检查或内镜治疗，术前是不能预计的，当医生认为必要做进一步检查或治疗时，希望能得到患者及亲属的支持、配合。
2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、微创治疗技术，但有时出现不可避免的出血、穿孔、感染、溃疡、急性胰腺炎、血管栓塞等并发症。
3、胃镜检查、治疗可能会引起咽部不适、恶心、术后能自行缓解，一般不会遗留后遗症。
4、肠镜检查要严格按医嘱要求准备肠道。检查过程中有轻度胀气、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较剧烈，但是绝大对数病人都能顺利完成检查。
5、取活检的病人极少数可能发生活检后出血，但是大多数病人都能自行止血，如果出现检查后呕血、黑便、持续腹痛等，请您及时到医院就诊。
6、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：血压及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺性记忆更新丧失、呼吸抑制等。
7、有心肺疾患、休克、出血倾向、过度紧张、年老体弱等患者，检查过程中可能出现心、脑血管意外等。