医院内镜下支架置入知情同意书模板

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血管造影及支架置入手术同意书

绵阳市第三人民医院血管造影及支架置入手术同意书医生已告知我患有 ,需要在局部浸润麻醉下进行___________________________________________手术。

手术潜在风险和对策医生告知我血管造影及支架置入手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

可能出现造影剂过敏反应。

3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外，麻醉过敏反应。

2）术中血管损伤，穿破血管，大出血，导致失血性休克，严重者死亡。

3）术中需中转行紧急外科手术。

4）术中造影发现不适合行介入治疗，仅行造影后结束手术。

5）术中斑块脱落，发生脑栓塞或肢体远端血管栓塞，出血偏瘫、肢体缺血。

6）术中术后心肌梗死、脑血管意外。

7）术中支架无法正常释放，或放置不成功。

8）支架置入后需行抗凝治疗。

9）术后再狭窄，其他部位狭窄加重。

10）术后高血压不能缓解，患肢症状不能缓解。

11）术后支架处血栓形成。

12）手术仅处理单处狭窄，不能治疗动脉粥样硬化。

13）术后支架移位，脱落，可能需介入取出或调整位置，或手术取出。

14）支架折断，支架穿透血管壁，出血、损伤周围组织。

15）造影剂肾功能损害16）术后穿刺点出血、血肿、感染，腹膜后血肿，穿刺处假性动脉瘤形成，动-静脉瘘。

可能需要外科手术。

17）其他目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

内镜下介入治疗知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书内镜下介入治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关经内镜下介入治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的经内镜下介入治疗相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次经内镜下介入治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行经内镜下介入治疗。

3由于已知或未知的原因，任何经内镜下介入治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对经内镜下介入治疗的结果作出任何的保证。

您有权知道经内镜下介入治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行经内镜下介入治疗。

在经内镜下介入治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的治疗/操作：1 非静脉曲张性上消化道出血止血术：口药物喷洒止血术口药物注射止血术口金属夹止血术口注射加金属夹止血术口氩离子血浆凝固术口热探头止血术口高频电止血术口2 食管胃底静脉曲张出血止血术：口套扎术口硬化剂注射术口套扎术联合硬化剂注射术口组织黏合剂注射术3上消化道狭窄的内镜治疗术：口气囊扩张术口探条扩张术口金属支架置留术口肉毒毒素注射术4 其它治疗方法：口消化道息肉摘除术口上消化道黏膜下肿瘤摘除术口内镜下黏膜切除术口上消化道狭窄的内镜治疗术口上消化道异物取出术口经皮穿刺内镜下胃、空肠造瘘术口内镜下圈套活检术口口口5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 内镜下治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情，治疗疾病。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：上述内镜下介入治疗术除可能发生诊断性内镜可能发生的并发症之外，还可能出现下列不适、并发症或风险：口腹痛或胸痛口胃肠胀气口食管、胃肠道穿孔口食管气管瘘口胃肠道出血或更严重的出血口橡皮圈脱落引起继发性出血口消化道狭窄、狭窄复发或再狭窄口反流性食管炎口消化道化脓性炎症及溃疡口异物或反流物误吸致窒息口继发感染，如呼吸系统感染口支架移位及脱落口造瘘管漏口造瘘口周围感染与脓肿形成口坏死性腹膜炎口胃结肠瘘口造瘘管滑脱口腹腔内出血、气腹及腹腔感染口其他口口口口口5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于内镜下介入治疗过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

支架植入术知情同意书

梗阻性黄疸引流和胆道支架植入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院病历号：病区：病房：目前诊断：：本项目检查和治疗是经皮肝脏穿刺进入胆道，先行造影检查，后放置引流管行胆汁内和/或处引流，或/和置入胆道内支架行梗阻胆道开通，以利于胆汁引流减轻黄疸。

手术操作一般安全，但有少数患者由于病情复杂，胆道梗阻部位多发和位置较高，可能有多种合并症，年老、体质差或特异体质等原因，在行胆汁引流或胆管内支架置入术中及术后可能出现下列各种情况，需要患者本人及家属了解并给以充分配合。

1. 上腹部穿刺点疼痛、出血、胆汁及腹水外渗；肝包膜、胸膜破损致胸腹腔出血、胆道出血、气胸等严重需行其它治疗。

2. 术后出现引流管内渗血、胆漏；3. 术后出现感染如肝脓肿、菌血症、败血症等；4. 术中患者不能合作或病人条件不允许，无法进行本次治疗；5. 术中发现肝内多支胆管梗阻，需放置多根引流管或支架，仍可导致术后引流不畅，黄疸未能未能改善；6. 术中因为胆管条件不好，引流管未能通过狭窄段，仅作胆汁引流，需要长期留置外引流管；7. 支架发生移位或膨胀不全，而且支架置入后又不能取出，需要加放支架或者仍需要行外引流处理；8. 肿瘤继续发展，出现胆管再梗阻和支架再闭塞情况，需要再次行胆汁引流处理；9. 术后引流管出现脱出现象，需要多次处理；10. 出现造影剂过敏反应，严重者可导致休克甚至危及生命； 11. 术中猝死、术后病情恶化、出现肝功能衰竭等严重并发症；12. 病情复杂医疗费用超过预算，需要患者自费承担部分的金额较高；13. 如果患者存在高血压、糖尿病、冠心病、甲亢、房颤等严重内科疾病可能加重上述情况的发生或降低治疗效果；14. 其它少见情况的发生及不能完成本次介入手术治疗。

15. 植入支架或内涵管阻塞胰管开口时发生胰腺炎；以上可能发生的情况，目前的医疗条件尚难事先预防，不属医疗责任，需要家属表示理解和配合，照常支付一切医疗费用，并愿意接受胆汁引流或/和支架置入术请签订知情同意书。

支架植入知情同意书模板

审批医生签名签名日期年月日
20）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；
21）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如
患者或患者授权亲属签名：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中、术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果、甚至出现严重的后果。
6.我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
身份证号联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年—月—日
身份证号联系电话
五、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓形成；支架贴壁不良致血栓形成，支架脱载或断裂，支架内再狭窄等；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书乐平第二医院介入诊疗手术知情同意书患者姓名性别年龄住院号术前(拟)诊断:可替代治疗方案:建议(拟)实施:手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制3.症状完全缓解部分缓解为缓解4.症状加重，死亡5.其他介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或死亡。

2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处理。

3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。

4.导管、导丝扭结或折断。

5.胆道出血，严重出血可占1-2%。

6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。

7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。

—————————————————————————————————————————————————————8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。

9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。

10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。

引流管阴塞、移位、脱落、感染。

11.逆行胆道感染。

胆管的损伤。

12.急性胰腺炎。

13.穿刺道肿瘤播散。

14.各种原因导致手术失败。

但相关费用需缴纳。

15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。

16.难以预料的其他情况。

如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。

以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。

医师陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

支架植入同意书_1_

经治医师：主管医师:
知情
同意
志愿
对于患者的病情及检查/治疗的方案及可能发生的后果已经知情,经过认真考虑,同意并志愿对患者进行介入检查/治疗,对该检查/治疗有可能出现的并发症或意外情况表示理解.如果发生了上述情况,不以此为由拒付医疗费或拒绝出院.
患者家属:关系:电话:2008年月日
单位负责人:关系:电话:2008年月日
科主任
意见
科主任签名:务部
院领导
审核意见
2008年月日
姓名
性别
年龄
□糖尿病□高血压；其它：
病情
摘要
初步
诊断
处理
建议
建议2008年月日在□局麻□局部+基础□全麻下行(X线下)□介入检查□治疗。
预后
及
可能
发生的
并发症
上述所建议的处理是对患者的有针对性的检查/治疗方法之一,有助于明确诊断/所患疾病的治疗,从而使患者尽可能恢复健康.但由于医学科学的特殊性和个体差异性,在检查/治疗过程中及后期,有可能出现:1.各种感染(细菌,真菌,病毒等);2.麻醉意外导致心跳呼吸骤停且复苏不成功; 3.由于个体差异及血管解剖方面的特殊性,造成手术操作难以成功；4.导引导管、导丝、保护伞、球囊扩张、支架置入任何环节操作均可能导致栓子脱落造成脑局部缺血梗死、偏瘫、失语、昏迷、失明、神经功能障碍；脑外栓塞部位局部缺血坏死需要手术治疗、猝死等并发症; 5.高灌注脑出血是支架置入术最严重的并发症，一旦发生即使手术后果难以预料；6.心率减慢、心脏停搏，必要时临时起搏或起搏器置入；7.术后再狭窄致脑缺血发作、脑梗死严重后果；8.血管痉挛、闭塞、相应部位梗塞；9.术后症状不改善甚至加重，术中、术后癫痫发作；10.由于基础疾病、个体差异难以耐受抗凝、抗血小板治疗致使脑内外脏器出血、穿刺部位血肿必要时需手术处理；11.造影剂（脏器功能损害、衰竭）、栓塞剂、麻醉剂等术中必须使用的药物发生的相关反应；12.支架影响以后MRI检查；13.手术器械、材料原因所导致的意外情况；14。放射线（X线）损伤；15.某些部位（如椎动脉、颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉）支架置入术所需材料费用可能不属于医疗保险范围，可能由患者自行承担；16.多部位狭窄可能需要多个支架或分次处理；17.其他目前难以预料的,危及生命或致残的意外情况或并发症.

医院患者知情同意书

医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。

治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。

3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。

4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。

5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。

6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。

7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。

8.畏寒、高热、椎管内感染。

9.关节腔内出血及感染。

10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。

11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。

特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

□我同意此次治疗。

□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。

介入手术知情同意书(模板)

（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：
1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；
（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
（三）我理解我的手术需要多位医生共同进行。
（四）我并未得到手术百分之百成功的许诺。
（五）我的医生已经告诉我该手术中要使用大量一次性耗材，且费用较昂贵。我同意在手术中使用必要的一次性耗材，并承担手术及一次性耗材费用。
患者签名：
签名日期：
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：
二、手术潜在风险和对策：
（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（六）我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

经皮穿刺胆道引流术及支架植入术

广州现代医院经皮穿刺胆道引流术及支架植入术知情同意书患者姓名性别年龄科室/床号放射科号病历号/门诊号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行□经皮穿刺胆道引流术及支架植入术□其他：手术。

（1）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。

（2）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。

手术目的：⏹1．通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

⏹2．通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善⏹患者的生存质量。

⏹3．进行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官的功能。

其他手术潜在风险和对策医生告知我如下放射科介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术及麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)上腹部及穿刺点疼痛、出血、胆汁及腹水外渗；肝包膜、胸膜破损致胸/腹腔出血、胆道出血，严重时需行其它治疗，且可能危及生命。

2)出现引流管外渗血，或出现胆漏，甚至胆汁性腹膜炎。

3)术后出现感染如肝脓肿、菌血症、败血症等。

4)术中患者不能合作或病人条件不允许，无法完成本次治疗。

5)术中发现肝内多支胆管梗阻，需放置多根引流管或支架，仍可导致术后引流不畅，黄疸未能改善。

6)术中因为胆管条件差、狭窄程度严重，引流管未能通过狭窄段，仅作外引流，需于二周后换支架或内外引流管，甚至需要长期留置外引流管。

结肠癌支架植入术同意书

结肠癌支架植入术同意书以下是一个关于结肠癌支架植入术同意书的示例：患者姓名：_________________年龄：___________________性别：___________________医院名称：_________________医生姓名：_________________我，患者姓名_________________，在理解并充分知情的情况下，同意进行结肠癌支架植入术。

在此，我确认和同意以下内容：1. 手术目的：进行结肠癌的治疗，通过支架植入手术缓解肠梗阻、减轻症状和改善生活质量。

2. 手术过程：医生将会通过内窥镜引导，将支架置入结肠内，以扩张及提供支撑来改善流通。

3. 术前准备：医生会对我的健康状况进行评估，包括身体检查、实验室检查和影像学检查。

医生会向我说明手术的风险、益处以及可能的并发症。

4. 麻醉：医生将根据我的具体情况，使用适当的麻醉方法，确保手术过程的舒适和安全。

5. 风险和并发症：虽然结肠癌支架植入术是常规操作，但仍然存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、穿孔、支架移位、术后狭窄等。

我已经充分了解这些可能的风险，并将接受这些风险。

6. 手术后护理：术后我需要遵循医生的建议，定期返院进行随访，并进行必要的康复训练和药物治疗。

7. 后续处理：我同意医生对手术过程进行记录、保存病历、进行学术研究或教学目的。

8. 同意撤回：如果在手术开始前或过程中，我决定取消手术，我可以随时撤回我的同意。

我已经阅读、了解并充分理解上述内容，并且在医生对我的疑问作出解答后，愿意自愿签署此同意书。

患者签名:_________________ 日期:_________________医生签名:_________________ 日期:_________________请注意，以上的同意书仅为示例，具体的同意书内容应依据实际情况进行调整和补充。

在签署同意书之前，患者应与医生进行详细的讨论和咨询，以确保对手术的目的、过程、风险和并发症有充分的了解和接受。

医院胃肠镜诊疗知情同意书 (1)

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。

内镜检查或介入治疗知情同意书

内镜检查或介入治疗知情同意书
患者性别年龄民族身份证号码
科别床号住院号
临床诊断
拟行内镜检查术名称
本病例严重情况或特殊问题
本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；
□4、注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；
□5、麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；
□6、扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；
□7、腹膜后气肿、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；
□8、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□9、小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；□10、其他：。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/□不同意做此次诊疗检查/手术。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人签名：
主治医师签名：科主任、上级医师签名：
时间：年月日时分
见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码：
日期：年月日时分。

医院知情同意书-内镜下支架置入知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
11)吞咽困难、胸痛、发热、异物感；
12)置入不成功含支架移位、脱落，需要重复置入或选择其他方式；
13)支架回收失败（仅对需要回收的可回收支架）；
14)治疗效果不满意，需要观察、重复治疗或请选择其他方式；
15)其他无法预料的罕见并发症（根据情况按照医学常规相应处理）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)咽喉部损伤；
2)感染、吸入性肺炎；
3)穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液；

介入治疗知情同意书

平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
住院号：
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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平凉市人民医院
放射科神经外科介入治疗签字书
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放射科侵入性检查／治疗同意
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平凉市人民医院
放射科侵入性检查／治疗同意书
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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放射科侵入性检查／治疗同意书
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侵入性检查／治疗知情同意书放射科
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侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：
平凉市人民医院
侵入性检查／治疗知情同意书放射科
病案号：。

内镜检查知情同意书

内镜检查知情同意书内镜检查知情赞成书 1 / 1商南县中医医院内镜检查知情赞成姓名性别年龄岁科室住院号住院诊断：患者因有需行检查。

1、经医师咨询病史与体检及有关检，医患双方一致认为进行内检查是必要的。

2、目前情况表示还没有明显的检查禁忌症存在，故一情况下是安全的。

您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。

3、医疗是一种高风险的工作，极少许人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能：(1)最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染(2)十分罕有，但结果却十分严量的并发症存心脑血管不测、麻醉药物过敏。

(3)其他的并发症还有咽喉部难过、声音嘶咂、下颌关节脱白、腮腺肿胀等以及其他难以猜想的不测情况。

医务人员会倾尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有必然认识。

4、内管捡查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻师进行，但此类麻醉有必然风险性，麻醉医师会见告并要求在麻醉术前见告书上再签字。

5、如发现病变或可疑病变，平时需做病理活检来明确诊新，但由于病变的限制性，以及活检无法获取深部组织等原因，可能无法获取正确的结论，需随访或再次活捡和做其他检查加以确诊。

对此医务人员希望获取患者及家属的理解与支持。

6、内觉检查费内不包括幽门螺杆菌检查及检查中所需特别耗材，如一次性活检钳、细胞刷、碘染、喷酒管等项目，须另交花销。

7、急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。

发言医师：如您对上述发言表见告情、理解，自觉肩负检查风险，请您签字。

患者签字：家属：家庭地点：与者关系：联系电话：日期 :。

胃镜检查及治疗知情同意书{作文类}

此次检查治疗的目的：
□□□□、胃镜检查、息肉切除、食管静脉曲张的套拖、胃底曲张静脉的组织胶注射、食管支架置入、消化道狭窄扩张、止血、经皮内镜下胃造瘘、超声胃镜、其它
在检查过程中为进一步明确诊断可能需要：、取组织活检检测。、必要时多块活检送病理。、必要时色素染色（碘染、或美兰等）后活检。
主要提示：
、行麻醉胃镜检查的当天禁止驾驶车或高空等危险工作。、行镜下治疗的术后依医嘱。、患者或家属应履行交费义务。
扎赉诺尔区
胃镜检查及治疗知情同意
人民医院
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
患者编号
电话
初
步
诊
断
பைடு நூலகம்尊敬的患者家属：
胃镜是诊断和治疗上消化道疾病的重要方法之一，经多年的临床实践已证实具有很高的安全性及准确率，只要您与医生配合，一般均能顺利完成。
胃镜下的检查和治疗是有创的诊疗疾病手段，因个体差异及不可预测的因素，也可出现并发症及危险。如、咽部痉挛、喉头水肿、下颌脱位、咽喉部感染、咽后脓肿、腮腺肿大。、术中或术后出血、穿孔。、食管贲门黏膜撕裂、咽喉部及食管损伤。、心脑血管意外或心跳骤停。、吸入性肺炎。、药物过敏。、支架移位或脱落、短期内支架梗阻。、术后治疗效果不佳，需要行其它治疗。、其它：
我已认真阅读了本知情同意书，对该检查治疗的意外及可能并发症已全面了解，我同意接受该检查治疗。
患者签字：或被委托人签字：被委托人与患者关系：
医师签字：
签字日期：年月日
并发症的治疗对策：
我们会严格按照医疗操作规范认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免上述并发症的发生。一定以高度的责任、尽力做好此项胃镜检查及治疗操作。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应的措施，对危机生命的并发症可能来不及征求家属的意见而进行紧急输血、输液、深静脉置管、心外按压、心内注射、电除颤等抢救生命的紧急措施，家属及患者对此表示同意及理解。

内镜介入同意书[1]

宁夏医科大学总医院消化内镜介入治疗知情同意书姓名＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿＿科室＿＿＿＿住院号＿＿＿＿＿患者主因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿入院，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿需作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

内镜介入治疗一般情况下是安全的，但全世界仍有极少数的病人有发生以下并发症的可能：1.消化道息肉摘除治疗：主要的并发症是穿孔、出血，切除失败以及其他不可预测的意外；2.放置食管、幽门、肠道支架：主要并发症有支架移位、脱落、堵塞、出血及引起胃食管反流；3.良、恶性狭窄病变扩张治疗：主要的并发症是穿孔、出血；4.胃底曲张静脉组织胶注射、食管静脉曲张硬化术或套扎术：可能发生继发性出血、食管糜烂及感染、食管狭窄、纵隔炎、胸腔积液、异位栓塞、急性呼吸窘迫综合症等；5.取上消化道的异物：因异物因素等原因，可能会失败，可能引起粘膜损伤、出血、及异物嵌顿；6.经内镜黏膜切除术（EMR）、黏膜剥离术（ESD）：主要的并发症是穿孔、出血；7.经内镜病变部位注射治疗术：主要的并发症是出血、穿孔、感染；8.超声内镜引导下细针穿刺术：主要的并发症是出血、穿孔、感染；9.十分罕见但后果严重的并发症有：心脑血管意外、麻醉药物过敏。

我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经过慎重考虑，我同意（签字：） / 不同意（签字：）做此检查/治疗。

我明白在本次检查 / 治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次检查/ 治疗开始之前，我可以随时签署拒绝检查 / 治疗的意见，以取消本检查知情同意书的决定。

对上述各项说明，病人及委托人表示理解。

如同意治疗并谅解意外，请签字为证。

医师患者委托人与患者的关系：年月日。

手术同意书-(支架管置换)

17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.术中因输尿管开口及输尿管走行，不利于进镜；2.患者有冠心病病史，术中发现恶性心律失常，急性冠脉缺血，心肌梗死等风险高，严重时可能危及生命；3.术中发现输尿管狭窄无法留置输尿管支架管；4.术后感染，甚至发生败血症及肾功能衰竭；5.术中术后出血；6.输尿管狭窄；7.术后较长时间安置导尿管，可能出现各种留置导尿管相关并发症；8.损伤尿道、膀胱及邻近器官；9.术中置入双J管，术后双J管回缩或断裂，需切开取管；10.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；11.该次手术治疗效果有待术后观察。若安置输尿管支架管失败，则可能行右肾穿刺造瘘术：12.术中、术后出血，可能需输血，甚至有生命危险，出现动--静脉瘘，需行肾动脉栓塞或开放手术。13.术中损伤临近组织器官，包括神经、血管等，若损伤主干血管，可能引起大出血，若危及生命，可能切除患肾。14.感染风险，人为造瘘形成集合系统、肾实质与外界通道，术后留置引流管等因素均为引起感染原因，若感染严重，不能控制，可能引致全身感染，甚至发生感染性休克，危及生命。15.术中术后可能因出血堵塞造瘘管，导致患肾积水。16.造瘘术后引流通畅后仍有可能因患者本身肾功能差等原因，导致肾功能无明显改善。17.术后需保护肾造瘘管，肾造瘘管可能脱落、断裂。18.术中输尿管损伤，肾盂穿孔，术后尿外渗，尿瘘及远期导致肾盂、输尿管狭窄。19.如术中发现为脓肾，可能增加全身感染风险。20.其他不可预知的手术风险及并发症。
患者知情选择我的医生已经告知我病情将要进行的手术方式该手术及术后可能发生的并发症和风险可能存在的其它治疗方法及其预后并且解答了我关于该手术的相关问题
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科：

患者知情同意书

患者知情同意书患者姓名：性别：□男□女年龄：岁病房号：病历号：医院名称：科别：研究项目简介：亲爱的病人：您已经通过医生了解到您所遭受的病程。

现我院受委托对微创医疗器械（上海）有限公司研制的TRARUS TM颈动脉支架系统作临床验证。

本产品标准已通过国家食品药品监督管理局天津医疗器械质量监督检验中心的检验。

您将被邀请参加该临床验证，请您仔细阅读下列信息，然后决定是否参加本项验证。

如有不清楚的问题，可以向研究者咨询。

TRARUS TM颈动脉支架被设计用于治疗患有病症性颈动脉狭窄病症的高风险病人。

它采用了一体式镍钛超弹合金管的材料，具有径向支撑力强，轴向柔顺性好，轴向短缩率小，支架抗塌陷性能好等优点。

支架放置术是目前治疗该病症的有效手段。

微创医疗器械（上海）有限公司现已有冠状支架系统、球囊（PTCA）扩张导管、血管造影导管、导引导管及其相关附件、腹主动脉瘤和胸主动脉瘤等支撑型人造血管支架、各种管腔支架及支架置入器、心胸外科用牵开器及颈椎盘假体等手术器械等多个产品已通过临床验证取得了良好的疗效获得了SFDA的认可，为病人及时地解除了病痛。

颈动脉支架系统的适应症包括：单侧或双侧颈动脉的动脉粥样硬化性病变或其它狭窄性病变：（1）年龄≥18岁；（2）有症状，颈动脉管腔狭窄率≥50%；（3）无症状，颈动脉管腔狭窄率≥80%；手术的临床受益：颈动脉支架系统作为一项微创伤腔内介入技术，其特点是创伤极小、手术时间短、失血少、恢复快。

支架植入后可以有效地改善因颈动脉支架及输入系统均为免费提供。

同时对您进行术后30天和3个月的电话随访，6个月彩超检查随访。

临床试验的风险：当然在使用颈动脉支架系统时也可能会有一定的风险导致以下并发症：心律过缓、血压降低、急性脑缺血、血管痉挛、血栓形成和斑块脱落、栓塞、偏瘫，严重者可导致死亡。

如果您在研究过程中确实发生了与本研究器械质量问题有关的严重不良事件，您将得到及时的治疗，在得到医学机构和检测中心相关专家的确认后，治疗费用由试验实施者微创医疗器械（上海）有限公司承担并按照国家的有关规定给与适当的经济补偿。