内镜下支架置入术培训课件

• 当前胆管损伤的主要原因是腹腔镜胆囊切除术 （LC）。尽管LC以住院时间较短、全身并发症发 生率低、恢复更快和美容效果更佳，而被证明优于 开腹胆囊切除术，但与开腹胆囊切除术相比，LC术 中胆管损伤的危险性却要高2~6倍。
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• 当左、右肝叶均需要引流时，将内支架首先置 入左肝管进行引流，随后再引流右肝侧。
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• 30Fr的大口径自膨式金属支架虽比塑料支 架有更长的开放时间，但也不能无限期保持 开放。因为设计原因，自膨式金属支架可供 细菌黏附的表面明显减少。其堵塞的机制不 同于塑料支架，而是因为肿瘤生长透过支架 网眼或肿瘤越过支架末端继续生长和内膜过 度增生所致。多项研究表明自膨式金属支架 的中位支架开放时间约为6－9个月。
也越来越多地被作为一线治疗方法。
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• 轻微损伤的内镜治疗： • 消除乳头两侧的压力剃度可以单独应用EST，
EST和支架置入或鼻胆管引流（NBD）置入， 不预先行ES的单纯支架或NBD置入。所有方 法似乎都同样有效，通常在治疗后的一周之内 闭合胆漏。
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• 近年来，ERCP在术后胆道并发症的处理上起到 了至关重要的作用。发生在这种情况下的两种 主要而典型的临床表现均可以借助于E黄疸的梗阻
综合征。 • ERCP适用于确定临床怀疑的胆管损伤，ERCP
• 进行 ERCP下内支架置入术引流胆汁的 指征包括黄疸、发热及因胆汁淤积所致 的皮肤瘙痒。胆道内支架置入尚可改善 患者的食欲及生活质量。有建议指出术 前胆汁引流减黄有助于提高胰十二指肠 切除术的治疗效果。但是这一点并未得 到临床试验的证实。
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• 内镜下胆汁引流的主要问题是一段时间 后的支架堵塞，此时需要更换支架。
• 内镜下胆汁引流的成功率在70％－90％ 之间，该法在远端肿瘤的成功率高于涉 及胆管分叉的近端肿瘤的成功率。
• 治疗性ERCP并发症的发生率为5％－10 ％。
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恶性胆道疾病的治疗
• 自从1980年内镜下胆道支架置入术引入 临床，胰胆恶性疾病的姑息治疗就有了 很大的改变。目前，以缓解黄疸为目的 的内镜下支架置入术已经成熟并作为优 先选择的治疗方案。和PTC及外科引流 减黄相比，该法具有更低的手术并发症 发生率和病死率。
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• 传统的10Fr塑料支架的中位开放时间为3－6个 月。支架堵塞的发生率为20％－50％。支架堵 塞的初期是蛋白和细菌黏附于支架的内表面并 逐渐形成生物膜。
• 在大多数远端和中段胆总管狭窄患者，常不需 要提前扩张就可插入直径为10Fr的内支架。但 是在近端狭窄的患者，狭窄部位可能需要事先 扩张才可置入支架。
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主要内容
• 胆道损伤及良性胆道狭窄的治疗 • 恶性胆道疾病的治疗 • 慢性胰腺炎及胰腺假性囊肿的治疗 • 胰腺癌的姑息治疗
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胆道损伤及良性胆道狭窄的治疗
• 通常需置入2根10Fr支架，每3个月进行更换以避免因支 架堵塞引起的胆管炎，留置支架1年。根据已发表的资 料，联合支架置入的内镜治疗对于胆管的严重损伤或狭 窄至少与外科手术同样有效。内镜治疗的优点在于简单、 可重复性和微创。
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• 在腹腔镜前时代，术后胆管狭窄的治疗是传统的外科手 术。ERCP的作用仅限于诊断，特别是确定损伤的水平 和范围。随着ERCP在LC急性并发症的评价和治疗方面 应用的日益增多，治疗性ERCP已被广泛地采纳用于治 疗近期和远期的术后狭窄。
• 65例经内镜顺利取出，平均随访12（3~26）个月后， 59例（90%）狭窄完全缓解；其余6例中，3例治疗失 败，3例发生支架近端胆管狭窄。作者认为短期覆膜金 属支架植入可作为外科手术的一种有效的替代方法。
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2007 DDW
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• 新近全覆膜的可回收自膨式金属支架已用于胆道良性 性狭窄治疗，取得了良好的效果。Kahaleh等报道了 短期植入全覆膜金属支架对胆道良性狭窄（慢性胰腺 炎、结石、肝移植术后、自身免疫性胰腺炎、手术损 伤和PSC ）治疗的长期结果，在支架植入后症状缓解、 肝功能正常以及影像学证实胆管狭窄解除提示胆汁引 流充分后经内镜取出支架。
• Bergman等描述了四种类型的术后胆管损伤： A型：胆囊管漏或迷走胆管漏（轻微损伤） B型：大胆管漏伴或不伴有并存的胆管狭窄（严重 损伤） C型：胆管狭窄无胆漏（严重损伤） D型：胆管完全性横断（严重损伤）
Bergman JJ, van den Brink GR, Rauws E, et al.Gut , 1996,38:141–147.
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• 在严重损伤中，胆漏来源于CBD或形成主汇合部 的肝内胆管大分支之一的损伤（B型）。在这两 种情况中，单纯ES并不足以封闭瘘口。最好是置 入至少一根大口径塑料支架（10到11.5 Fr）并维 持长时间，以充分分流损伤部位的漏胆。支架置 入的第二目的是预防胆管壁的受损部位所发生的 狭窄。