内镜下支架置入知情同意书

患者知情同意书

患者知情同意书患者姓名：性别：□男□女年龄：岁病房号：病历号：医院名称：科别：研究项目简介：亲爱的病人：您已经通过医生了解到您所遭受的病程。

现我院受委托对微创医疗器械（上海）有限公司研制的TRARUS TM颈动脉支架系统作临床验证。

本产品标准已通过国家食品药品监督管理局天津医疗器械质量监督检验中心的检验。

您将被邀请参加该临床验证，请您仔细阅读下列信息，然后决定是否参加本项验证。

如有不清楚的问题，可以向研究者咨询。

TRARUS TM颈动脉支架被设计用于治疗患有病症性颈动脉狭窄病症的高风险病人。

它采用了一体式镍钛超弹合金管的材料，具有径向支撑力强，轴向柔顺性好，轴向短缩率小，支架抗塌陷性能好等优点。

支架放置术是目前治疗该病症的有效手段。

微创医疗器械（上海）有限公司现已有冠状支架系统、球囊（PTCA）扩张导管、血管造影导管、导引导管及其相关附件、腹主动脉瘤和胸主动脉瘤等支撑型人造血管支架、各种管腔支架及支架置入器、心胸外科用牵开器及颈椎盘假体等手术器械等多个产品已通过临床验证取得了良好的疗效获得了SFDA的认可，为病人及时地解除了病痛。

颈动脉支架系统的适应症包括：单侧或双侧颈动脉的动脉粥样硬化性病变或其它狭窄性病变：（1）年龄≥18岁；（2）有症状，颈动脉管腔狭窄率≥50%；（3）无症状，颈动脉管腔狭窄率≥80%；手术的临床受益：颈动脉支架系统作为一项微创伤腔内介入技术，其特点是创伤极小、手术时间短、失血少、恢复快。

支架植入后可以有效地改善因颈动脉支架及输入系统均为免费提供。

同时对您进行术后30天和3个月的电话随访，6个月彩超检查随访。

临床试验的风险：当然在使用颈动脉支架系统时也可能会有一定的风险导致以下并发症：心律过缓、血压降低、急性脑缺血、血管痉挛、血栓形成和斑块脱落、栓塞、偏瘫，严重者可导致死亡。

如果您在研究过程中确实发生了与本研究器械质量问题有关的严重不良事件，您将得到及时的治疗，在得到医学机构和检测中心相关专家的确认后，治疗费用由试验实施者微创医疗器械（上海）有限公司承担并按照国家的有关规定给与适当的经济补偿。

内镜检查知情同意书

商南县中医医院
内镜检查知情同意
姓名性别年龄岁科室住院号
入院诊断：
患者因有需行检查。

1、经医师询问病史与体检及有关检，医患双方一致认为进行内检查是必要的。

2、目前情况表明尚无明显的检查禁忌症存在，故一情况下是安全的。

您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。

3、医疗是一种高风险的工作，极少数人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能：
(1)最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染
(2)十分罕见，但后果却十分严量的并发症有心脑血管意外、麻醉药物过敏。

(3)其他的并发症尚有咽喉部疼痛、声音嘶咂、下颌关节脱白、腮腺肿胀等以及其他难以预料的意外情况。

医务人员会竭尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有一定认识。

4、内管捡查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻师进行，但此类麻醉有一定风险性，麻醉医师会告知并要求在麻醉术前告知书上再签字。

5、如发现病变或可疑病变，通常需做病理活检来明确诊新，但由于病变的局限性，以及活检无法取得深部组织等原因，可能无法得到正确的结论，需随访或再次活捡和做其他检查加以确诊。

对此医务人员希望得到患者及家属的理解与支持。

6、内觉检查费内不包括幽门螺杆菌检查及检查中所需特殊耗材，如一次性活检钳、细胞刷、碘染、喷酒管等项目，须另交费用。

7、急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。

谈话医师：
如您对上述谈话表示知情、理解，自愿承担检查风险，请您签字。

患者签名：
家属：与者关系：联系电话：
家庭住址：日期:。

医疗知情同意书(通用版)

《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。

内镜下介入治疗知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书内镜下介入治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关经内镜下介入治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的经内镜下介入治疗相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次经内镜下介入治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行经内镜下介入治疗。

3由于已知或未知的原因，任何经内镜下介入治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对经内镜下介入治疗的结果作出任何的保证。

您有权知道经内镜下介入治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行经内镜下介入治疗。

在经内镜下介入治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的治疗/操作：1 非静脉曲张性上消化道出血止血术：口药物喷洒止血术口药物注射止血术口金属夹止血术口注射加金属夹止血术口氩离子血浆凝固术口热探头止血术口高频电止血术口2 食管胃底静脉曲张出血止血术：口套扎术口硬化剂注射术口套扎术联合硬化剂注射术口组织黏合剂注射术3上消化道狭窄的内镜治疗术：口气囊扩张术口探条扩张术口金属支架置留术口肉毒毒素注射术4 其它治疗方法：口消化道息肉摘除术口上消化道黏膜下肿瘤摘除术口内镜下黏膜切除术口上消化道狭窄的内镜治疗术口上消化道异物取出术口经皮穿刺内镜下胃、空肠造瘘术口内镜下圈套活检术口口口5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 内镜下治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情，治疗疾病。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：上述内镜下介入治疗术除可能发生诊断性内镜可能发生的并发症之外，还可能出现下列不适、并发症或风险：口腹痛或胸痛口胃肠胀气口食管、胃肠道穿孔口食管气管瘘口胃肠道出血或更严重的出血口橡皮圈脱落引起继发性出血口消化道狭窄、狭窄复发或再狭窄口反流性食管炎口消化道化脓性炎症及溃疡口异物或反流物误吸致窒息口继发感染，如呼吸系统感染口支架移位及脱落口造瘘管漏口造瘘口周围感染与脓肿形成口坏死性腹膜炎口胃结肠瘘口造瘘管滑脱口腹腔内出血、气腹及腹腔感染口其他口口口口口5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于内镜下介入治疗过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

下肢动脉球囊扩张(+支架)成形术知情同意书

下肢动脉球囊扩张(+支架)成形术知情同意书我已经知晓，我患有下肢动脉闭塞或狭窄，这会导致下肢缺血，引起下肢跛行、疼痛、麻木等症状，严重者出现肢体坏疽。

医生建议我进行下肢动脉球囊扩张（+支架）成形术，以改善下肢血液循环，缓解缺血症状。

此手术需要在麻醉下进行。

在此手术中，可能出现以下潜在风险：1.麻醉风险：任何手术麻醉都存在风险。

2.药物副作用：使用药物可能产生副作用，包括轻微的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.手术风险：可能会出现手术失败、血管损伤、感染、出血等风险。

医生已经告知我可能发生的风险，并提供了相应的对策。

如果我有任何疑问或特殊要求，可以与医生进行讨论。

在介入治疗过程中，患者可能会面临多种意外情况。

其中包括麻醉意外、心血管意外、围手术期感染、X射线相关损害等。

这些意外情况可能会对患者的生命造成威胁。

另外，穿刺点局部血肿、假性动脉瘤形成、入路血管或操作靶血管破裂、胸腹腔或后腹膜出血、介入相关损伤导致内脏出血等都是可能发生的出血情况。

严重者甚至可能会导致休克、死亡等后果。

在介入治疗过程中，患者还可能面临损伤、栓塞、造影剂或栓塞剂导致的毒副反应等风险。

此外，导丝、导管发生打结、成角、断裂等情况也可能对患者造成伤害。

术后下肢深静脉血栓形成、介入治疗后症状不能缓解或加重等情况也需要引起患者的注意。

对于这些意外情况，医生需要提前告知患者，并在治疗过程中采取措施降低风险。

在具体手术中，医生需要根据患者的情况确定具体术式。

对于斑块狭窄严重、病变广泛的患者，可能需要进行支架成形术。

然而，支架置入后可能会出现多种意外情况，例如支架位置、形态不满意、支架移位、术中斑块脱落等。

此外，膝下分支动脉不能全程开通、术后下肢缺血症状不改善或加重等情况也需要引起患者的关注。

如果需要从对侧入路完成治疗，也可能会发生对侧入路动脉破裂、夹层、斑块脱落、血栓形成等意外情况。

因此，在接受介入治疗之前，患者需要了解可能面临的风险，并与医生充分沟通。

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书

【PTCD 内支架】介入诊疗手术知情同意书【PTCD+内支架】介入诊疗手术知情同意书乐平第二医院介入诊疗手术知情同意书患者姓名性别年龄住院号术前(拟)诊断:可替代治疗方案:建议(拟)实施:手术目的:1.进一步明确诊断2.缓解症状3.控制病灶4.其他预期效果:1.疾病诊断进一步明确2.疾病进展获得控制/部分控制/未控制3.症状完全缓解部分缓解为缓解4.症状加重，死亡5.其他介入手术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策向患者或患者亲属说明: 造影剂或其他药物所致的过敏反应，包括迟发型过敏反应，严重者可导致休克或死亡。

2.穿刺部位出血，血肿形成、疼痛、渗出，继发感染，可能需要外科手术处理。

3.造影剂对肾功能影响、外渗致局部组织肿胀、溃疡坏死。

4.导管、导丝扭结或折断。

5.胆道出血，严重出血可占1-2%。

6.胆汁瘘，包括腹腔造成胆汁性腹膜炎，及穿刺点漏出体外。

7.胸腔并发症:气胸、血胸、胆汁胸腔瘘。

—————————————————————————————————————————————————————8.胆汁分泌过量，每天超过1500ml，造成水、电解质紊乱。

9.胆管球囊扩张，球囊内造影剂不能顺利回抽，阻塞胆管引起严重并发症或球囊压力过大胆管损伤、撕裂。

10.支架膨胀不良、移位、断裂，术后再狭窄。

引流管阴塞、移位、脱落、感染。

11.逆行胆道感染。

胆管的损伤。

12.急性胰腺炎。

13.穿刺道肿瘤播散。

14.各种原因导致手术失败。

但相关费用需缴纳。

15.术中因机器故障、患者无法耐受手术或其他原因(如穿刺、插管困难、导丝无法通过等)终止治疗。

16.难以预料的其他情况。

如心脑血管意外、脏器功能衰竭导致死亡等。

以上各项均为国内外文献报道的介入诊疗手术并发症及手术风险，我们对其均安排了防范措施，但术中、术后仍有发生的可能，特此说明。

医师陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

消化内镜检查知情同意书

阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为 .由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（☐内镜下止血、☐息肉摘除、☐异物取出、☐食道狭窄扩张、☐食道支架置入、☐其他）治疗。

潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险：1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。

2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。

3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。

4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。

5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。

6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。

7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。

8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。

9、造瘘口出血、局部或全身感染。

造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。

10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。

11、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。

如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

患方知情选择：1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。

医疗知情同意书(通用版)

《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。

消化内镜治疗微创手术知情同意书

消化内镜治疗/手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前诊断考虑为，医师还告知我除了经消化内镜治疗外，我还可以选择其他介入或开放性手术治疗，根据病情诊治的需要，医师建议我于年月日在麻醉下行以下消化内镜治疗/微创手术：□食管扩张术；□食管支架安置/取出术；□经内镜食管瘘封堵术；□经内镜胃肠置管术；□内镜下异物取出术；□内镜下息肉切除术；□内镜下经皮胃造瘘术（PEG）；□内镜下粘膜切除术（EMR）；□内镜粘膜下剥离术（ESD）；□内镜粘膜下肿瘤挖除术（ESE）；□经口内镜下肌切开术（POEM）；□内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）□其他：建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受治疗的决定。

医师告诉我本次检查潜在风险和对策有：医师告知我如下消化内镜治疗/微创手术中可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解该治疗技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)心、肺、脑血管意外导致呼吸、心跳骤停；2)出血、穿孔、感染及休克；3)扩张后再狭窄、扩张后出血、穿孔、感染及纵隔炎；4)支架移位，支架安置中及取出后大出血、穿孔，支架安置后阻塞，持续性胸痛；5)造瘘管漏、造瘘管滑脱、造瘘口周围感染及脓肿形成、造瘘中胃肠出血；6)异物取出中消化道粘膜损伤、继发感染；7)麻醉意外；8)因意外情况或病人特殊情况或其他原因不能完成治疗或不能一次性完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；9)术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；10)部分患者治疗前因诊断需要而加做超声内镜检查；11)少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无需电切治疗或病变已自行脱落而无需治疗；12)部分病例病变切除后，由于之前病理诊断明确无需再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查；13)胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水/电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；14)如患者有心脏起搏器需要在治疗前调整起搏模式，避免通电时对起搏器功能造成影响；15)其他尚未预计到的风险。

内镜下治疗知情同意书

南京中医药大学附属徐州中医院消化内科内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变，需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除, □粘膜下层膜剥离术治疗。

消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变，如不治疗，会逐渐生长，并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。

为了防治上述病变的进一步发展，可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜下层剥离术（ESD）等内镜介入治疗手段达到治疗目的。

消化道早期癌以及来源于消化道粘膜下层的病变如类癌或来源于粘膜肌层的间质瘤、平滑肌瘤等病变也可通过上述内镜介入治疗手段达到治疗目的。

手术潜在风险和对策医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂。

2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等。

3)心脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。

医疗知情同意书汇编目录.

医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分错.误!未定义书签。

第一章呼吸系统错误!未定义书签。

第一节呼吸系统通用知情同意书错误!未定义书签。

1、肺癌化疗知情同意书错误!未定义书签。

第二节呼吸科错误!未定义书签。

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书错误!未定义书签。

2、抗结核治疗知情同意书错误!未定义书签。

3、内科胸腔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

第三节胸外科错误!未定义书签。

1、胸腺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

2、纵隔镜手术知情同意书错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书错误!未定义书签。

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书错误!未定义书签。

5、食管切除手术知情同意书错误!未定义书签。

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书错误!未定义书签。

7、硬质气管镜手术知情同意书错误!未定义书签。

8、胸腔闭式引流术知情同意书错误!未定义书签。

第二章循环系统错误!未定义书签。

第一节心内科错误!未定义书签。

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书错误!未定义书签。

2、心导管诊疗知情同意书错误!未定义书签。

3、心包穿刺检查治疗知情同意书错误!未定义书签。

第三节血管外科错误!未定义书签。

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书错误!未定义书签。

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误!未定义书签。

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书错误!未定义书签。

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书.错误!未定义书签。

8、下肢截肢术知情同意书错误!未定义书签。

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书错误!未定义书签。

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书错误!未定义书签。

直肠支架植入术术前知情同意书

复大医院
直肠支架植入术知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄: 住院病历号:
病区: 病房:
目前诊断为。

由于病情需要，为了进一步缓解病情，经治医师建议于年月日行内支架置入治疗。

直肠支架植入术是治疗直肠肿瘤所致狭窄的新方法，能迅速有效缓解排便困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为直肠肿瘤综合治疗的重要手段之一。

该治疗经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。

该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症:
1．麻醉意外，造影剂过敏，严重者可导致休克死亡;
2．直肠穿孔形成瘘道，破裂大出血，盆腔腹腔瘘;
3．大便失禁;
4.支架移位或脱落，再次植入；
5.支架扩张不良，肿瘤压迫等导致直肠重新狭窄；
6．腹部及肛周不适、疼痛、感染及肛周囊肿;
7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难;
8．手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用。

9．其他术前难以预料的意外情况。

医护人员将按医疗规程进行诊疗操作，努力避免上述意外和并发症的发生，但发生机会不能完全避免。

我们在进行该项诊疗前已向患者或家属告知了上述情况，患者及家属（或单位）对此充分知情，愿意承当上述意外和并发症发生的医疗风险，签字表示知情同意在我院接受该项诊疗手术。

主管医师签名: 患者意见: 家属签名:
年月日。

内镜检查或介入治疗知情同意书

内镜检查或介入治疗知情同意书
患者性别年龄民族身份证号码
科别床号住院号
临床诊断
拟行内镜检查术名称
本病例严重情况或特殊问题
本项诊疗检查是一种□创伤性/□无创伤的诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、出血、穿孔（食管、胃肠）、感染、休克；
□4、注射性胰腺炎、化脓性胆管炎等；
□5、麻醉（药物）意外、碘过敏、ERCP插管不成功；
□6、扩张后再狭窄、食管贲门撕裂；
□7、腹膜后气肿、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、造瘘管漏、造瘘管滑脱、吸入性肺炎等；
□8、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□9、小儿肠镜检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；□10、其他：。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/□不同意做此次诊疗检查/手术。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人签名：
主治医师签名：科主任、上级医师签名：
时间：年月日时分
见证人：本人见证了患方自愿签署本文书。

见证人的签名、联系方式或有效证件号码：
日期：年月日时分。

医院知情同意书-内镜下支架置入知情同意书

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
11)吞咽困难、胸痛、发热、异物感；
12)置入不成功含支架移位、脱落，需要重复置入或选择其他方式；
13)支架回收失败（仅对需要回收的可回收支架）；
14)治疗效果不满意，需要观察、重复治疗或请选择其他方式；
15)其他无法预料的罕见并发症（根据情况按照医学常规相应处理）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)咽喉部损伤；
2)感染、吸入性肺炎；
3)穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸，心包积液；

En 经皮PTCD引流管置换术、支架置入术知情同意书

Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of PTCD Drainage Tube Replacementand StentingPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed withand recommended to undergo underanesthesia.The purpose of PTCD drainage tube replacement and stenting: to enter biliary tract percutaneously and transhepatically; to performed contrast examination, then to place drainage tube to perform internal biliary drainage and/ or external biliary drainage, and/ or place stent into the biliary tract to restore the patency of the obstructed biliary tract, hence to alleviate jaundice or make it fade away.Generally, the operative procedure is safe, but due to complicated disease conditions, such as multiple obstructions of biliary tract and relatively high position of the obstructed sites, possible multiple complications, old age, poor health status or idiosyncratic body constitution, some patients may experience the situations below during and after operation, so patient and his/her family members should be informed and give their full cooperation.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs may cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken:1)Pain in upper abdomen and puncture site, bleeding, leakage of bile and ascites;thoracic and abdominal hemorrhage and hematobilia due to damage of liver capsuleor pleura may occur. In severe case other treatment is required, which may evencause death;2)Blood leakage outside drainage tube or biliary leakage or even bile peritonitis mayoccur;3)Postoperative infection such as hepatophyma, bacteremia and septicemia may occur;4)The procedure may fail due to p atient’s poor cooperation or being unable tocooperate during the operation;5)Multiple drainage tubes or stents will be required if obstruction of multipleintra-hepatic bile ducts is found during operation, which still may cause inadequatedrainage and unimproved jaundice;6)During operation, drainage tube cannot pass through the narrow segment due to poorcondition of bile duct and severe stenosis, in which case, only external biliarydrainage can be performed. Stent or internal and external drainage tube needs to bechanged two weeks later, and even long-term indwelling external drainage tubes willbe required;7)Extra stenting or external drainage will be required if displacement or atelectasisafter stent placement and failed removal occurs;8)Re-drainage will be required if biliary duct re-obstruction and stent occlusion occurdue to tumor progression;9)If postoperative prolapse of the drainage tube occurs, multiple treatments will berequired;10)Allergic reactions to contrast agent may occur, which may even cause shock anddeath in serious case;11)Severe complications such as sudden death during operation, postoperative diseaseprogression, liver function failure, cholo-cardiac syndrome, and hepatorenalsyndrome and so forth may occur;12)Patient has to bear more medical cost when it exceeds the budget due tocomplicated disease condition;13)Severe internal diseases such as hypertension, diabetes, coronary heart disease,hyperthyroidism and atrial fibrillation can increase the incidence of the abovementioned risks, or weaken the therapeutic efficacy;14)Other unexpected situations may occur;15)Placement of drainage tube, stent or internal prosthesis may affect pancreatic juicedischarge and hence pancreatitis may occur.4．I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history may have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under currentmedical condition, apart from the forementioned situations:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks thatmay occur during surgery and postoperatively, and other possible treatmentoptions. All questions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed duringsurgery based on the medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr Min ID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent:Signature of authorized family memberDate of signature DD MM YY Hr Min Relationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, andanswered all questions regarding this procedure.Signature of physicianDate of signature DD MM YY Hr Min。

手术同意书-(支架管置换)

感染风险人为造瘘形成集合系统肾实感染风险人为造瘘形成集合系统肾实感染风险人为造瘘形成集合系统肾实质与外界通道术后留置引流管等因素均为引起感染原因若感染严重不能控制可能引致全身感染甚至发生感染质与外界通道术后留置引流管等因素均为引起感染原因若感染严重不能控制可能引致全身感染甚至发生感染质与外界通道术后留置引流管等因素均为引起感染原因若感染严重不能控制可能引致全身感染甚至发生感染性休克性休克性休克危及生命
患者知情选择
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
5)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；
6)血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1、右肾重度积水，2、左肾囊肿，3、前列腺肥大，4、冠心病
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知ห้องสมุดไป่ตู้患1、右肾重度积水，2、左肾囊肿，3、前列腺肥大，4、冠心病。

内镜介入同意书[1]

宁夏医科大学总医院消化内镜介入治疗知情同意书姓名＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿＿科室＿＿＿＿住院号＿＿＿＿＿患者主因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿入院，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿需作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

内镜介入治疗一般情况下是安全的，但全世界仍有极少数的病人有发生以下并发症的可能：1.消化道息肉摘除治疗：主要的并发症是穿孔、出血，切除失败以及其他不可预测的意外；2.放置食管、幽门、肠道支架：主要并发症有支架移位、脱落、堵塞、出血及引起胃食管反流；3.良、恶性狭窄病变扩张治疗：主要的并发症是穿孔、出血；4.胃底曲张静脉组织胶注射、食管静脉曲张硬化术或套扎术：可能发生继发性出血、食管糜烂及感染、食管狭窄、纵隔炎、胸腔积液、异位栓塞、急性呼吸窘迫综合症等；5.取上消化道的异物：因异物因素等原因，可能会失败，可能引起粘膜损伤、出血、及异物嵌顿；6.经内镜黏膜切除术（EMR）、黏膜剥离术（ESD）：主要的并发症是穿孔、出血；7.经内镜病变部位注射治疗术：主要的并发症是出血、穿孔、感染；8.超声内镜引导下细针穿刺术：主要的并发症是出血、穿孔、感染；9.十分罕见但后果严重的并发症有：心脑血管意外、麻醉药物过敏。

我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经过慎重考虑，我同意（签字：） / 不同意（签字：）做此检查/治疗。

我明白在本次检查 / 治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次检查/ 治疗开始之前，我可以随时签署拒绝检查 / 治疗的意见，以取消本检查知情同意书的决定。

对上述各项说明，病人及委托人表示理解。

如同意治疗并谅解意外，请签字为证。

医师患者委托人与患者的关系：年月日。

内镜知情同意书

郑州大学第一附属医院
患者知情同意书
患者姓名科室泌尿外科二住院号
诊断
在日常医疗工作中，因有些检查、治疗项目属新科技新技术，有些属于不在《河南省医疗服务价格》（2001年制订）规定范围的特殊耗材，有些属《河南省医疗服务价格》本空缺但为抢救治疗必需项目，有些属特需医疗服务项目等。

为保证患者在院期间能够得及时、有效及高质量的检查和治疗，并做到合理收费.
，请您就是否接受这些检查和治疗做出选择。

拟行检查和治疗方式（由主管医师填写，包括检查治疗手段、名称，治疗相关用品名称及价格）：
□一次性肾穿刺套件------------3780元
□一次性超滑导丝---------1365元
□一次性丝状电极---------3990元
□一次性输尿管扩张器---------3035元
□一次性输尿管球囊扩张器---------6100元
□一次性套石篮------------6195元
□尿道狭窄扩张器----------3000元
□抗结石输尿管支架管------------2363元
□膀胱穿刺套件------------1207元
□抗感染输尿管支架管-----1500元/根
□输尿管支架管-------------700元/根
□TVT-O吊带-------------9000元/套
□一次性热疗装置--------------------1500元/个
□普通输尿管支架管--------700元/个
患者或家属意见并签字：
主管医师签名：
（或）主管护师签名：
年月日。

医院知情同意书 (数据来源于网络,仅供参考!)

医院医疗知情同意书汇编二零一零年三月录第一篇公共告知部分 (1)1、入院须知 (1)2、入院宣教 (3)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (8)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (10)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (11)8、自动出院或转院告知书 (13)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书 (27)3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (29)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (31)5、食管切除手术知情同意书 (34)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (37)7、硬质气管镜手术知情同意书 (40)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (43)第二章循环系统 (45)第一节心内科 (45)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (45)2、心导管诊疗知情同意书 (48)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (50)第二节心外科 (52)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (52)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (55)3、先天性心脏病手术知情同意书 (58)4、心包疾患手术知情同意书 (61)5、心脏异物探查知情同意书 (63)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (65)第三节血管外科 (67)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (67)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (69)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (71)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (73)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (75)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (77)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (79)8、下肢截肢术知情同意书 (81)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (83)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (85)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (87)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (89)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (91)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (93)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (96)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (98)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (100)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (102)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (104)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (106)第三章消化系统 (108)第一节消化内科 (108)1、胃镜检查知情同意书 (108)2、肠镜检查知情同意书 (110)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (112)4、内镜下扩张知情同意书 (114)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (116)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (118)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (120)8、诊疗ERCP知情同意书 (122)9、内镜下支架置入知情同意书 (125)第二节肝病科 (127)1、腹水回输知情同意书 (127)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (129)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (131)第四章血液系统 (133)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (133)2、供者骨髓采集术知情同意书 (135)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (137)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (139)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (141)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (143)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (145)第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书 (147)第六章风湿免疫系统 (150)1、关节腔穿刺术知情同意书 (150)2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 (152)3、免疫净化治疗知情同意书 (154)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (156)5、生物制剂治疗知情同意书 (158)第七章神经系统 (162)第一节神经内科 (162)1、周围神经活检知情同意书 (162)2、骨骼肌活检知情同意书 (164)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (166)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (168)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (170)第二节神经外科 (172)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (172)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (174)第八章泌尿与男性生殖系统 (176)第一节肾内科 (176)1、腹膜透析知情同意书 (176)2、腹透透析置管术知情同意书 (178)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (180)4、肾穿刺活检术知情同意书 (182)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (184)6、血浆置换知情同意书 (186)7、血液透析知情同意书 (188)第二节泌尿外科 (190)1、膀胱部分切除术知情同意书 (190)2、膀胱镜检术知情同意书 (192)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (194)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (196)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (198)6、膀胱造瘘术知情同意书 (200)7、包皮环切术知情同意书 (202)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (204)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (206)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (208)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (210)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (212)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (214)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (216)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (218)16、活体取肾术知情同意书 (220)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (222)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (224)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (226)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (228)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (230)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (232)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (234)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (236)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (238)26、肾癌根治术知情同意书 (240)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (242)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (244)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (246)31、同种异体肾移植术知情同意书 (250)32、阴茎癌根治术知情同意书 (252)33、阴茎部分切除术知情同意书 (254)第九章女性生殖系统 (256)第一节妇科 (256)1、妇科检查/治疗知情同意书 (256)2、妇科手术知情同意书 (258)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (260)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (263)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (265)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (267)第二节产科 (271)1、剖宫产知情同意书 (271)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (273)3、绒毛取材术知情同意书 (275)4、产前血生化筛查知情同意书 (277)5、新生儿听力筛查知情同意书 (278)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (279)7、阴道分娩知情同意书 (281)第三节计划生育科 (284)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (284)2、宫腔镜手术知情同意书 (286)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (288)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (290)5、药物流产知情同意书 (292)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (294)第十章骨骼系统 (296)第一节创伤骨科 (296)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (296)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (298)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (300)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (302)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (304)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (306)7、股骨干骨折手术知情同意书 (308)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (311)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (314)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (317)11、内固定取出术知情同意书 (319)第二节骨关节科 (321)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (321)2、关节镜手术知情同意书 (323)3、人工髋关节置换术知情同意书 (325)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (327)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (329)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (331)第三节骨肿瘤科 (333)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (333)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (335)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (337)4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 (339)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (341)第四节脊柱外科 (343)1、脊髓造影知情同意书 (343)2、脊柱矫形手术知情同意书 (345)3、颈椎前路手术知情同意书 (348)4、颈椎后路手术知情同意书 (351)5、胸椎后路手术知情同意书 (354)6、腰椎后路手术知情同意书 (356)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (359)第十一章儿科 (361)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (361)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (363)第十二章中医科 (365)1、针刀闭合性手术知情同意书 (365)第十三章皮科 (367)1、皮肤斑贴试验知情同意书 (367)2、二氧化碳激光治疗知情同意书 (369)3、紫外线治疗知情同意书 (371)4、冷冻/微波治疗知情同意书 (373)5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 (375)6、激光脱毛知情同意书 (377)7、激光美容治疗知情同意书 (379)第十四章麻醉科 (381)1、麻醉知情同意书 (381)2、麻醉/辅助镇静知情同意书 (384)第十五章重症医学科（ICU） (386)1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 (386)2、血液净化知情同意书 (388)3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 (391)4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 (393)第十六章普通外科 (395)1、腹腔镜手术知情同意书 (395)2、LC知情同意书 (397)3、胆管探查手术知情同意书 (399)4、胆管系统手术知情同意书 (402)5、腹膜后肿物手术知情同意书 (405)6、部分肝脏切除手术知情同意书 (407)7、肝脏手术知情同意书 (411)8、肝脏移植手术知情同意书 (415)9、门静脉高压症手术知情同意书 (418)10、疝手术知情同意书 (420)11、胃十二指肠手术知情同意书 (422)12、肠道手术知情同意书 (425)13、结直肠手术知情同意书 (427)14、阑尾手术知情同意书 (429)15、胰腺癌手术知情同意书 (431)17、甲状腺手术知情同意书 (436)18、乳腺手术知情同意书 (439)第十七章眼科 (441)1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 (441)2、白内障人工晶体手术知情同意书 (443)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 (445)4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 (447)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 (449)6、黄斑裂孔修复术知情同意书 (451)7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 (453)8、角膜手术知情同意书 (455)9、结膜手术知情同意书 (457)10、泪道手术知情同意书 (459)11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 (461)12、青光眼手术知情同意书 (463)13、视网膜脱离复位术知情同意书 (465)14、眼外伤缝合术知情同意书 (467)15、斜视矫正术知情同意书 (469)16、上睑下垂矫正手术知情同意书 (471)17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 (473)18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 (475)19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 (477)20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 (479)21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 (481)22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 (483)23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 (485)24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 (487)25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 (489)26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 (491)27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 (493)28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 (495)第十八章耳鼻喉科 (497)1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (497)2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (499)3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (501)4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 (503)5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 (505)6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 (507)7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 (509)8、扁桃体切除术知情同意书 (511)9、电子耳蜗植入术知情同意书 (513)10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (515)11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 (517)12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (519)13、颈部肿物切除术知情同意书 (521)14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (523)15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 (525)16、声带息肉或病变切除术知情同意书 (527)17、外鼻肿物切除术知情同意书 (529)19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (533)第十九章口腔科 (535)1、拔牙手术知情同意书 (535)2、牙周手术知情同意书 (537)3、口腔正畸知情同意书 (539)4、口腔科治疗知情同意书 (541)5、口腔种植修复治疗知情同意书 (543)第二十章医疗美容科 (545)1、医疗美容科手术知情同意书 (545)2、睑袋切除手术知情同意书 (547)3、隆鼻手术知情同意书 (549)4、隆颏手术知情同意书 (551)5、内眦开大手术知情同意书 (553)6、微创腋臭切除术知情同意书 (555)7、脂肪抽吸手术知情同意书 (557)8、肿物切除手术知情同意书 (559)9、重睑手术知情同意书 (561)第二十一章放射科 (563)1、CT增强检查知情同意书 (563)2、MRI增强检查知情同意书 (565)3、放射科介入诊疗知情同意书 (567)4、肾盂造影检查知情同意书 (570)第二十二章放疗科 (572)1、放射治疗知情同意书 (572)第二十三章核医学科 (574)1、131碘核素治疗知情同意书 (574)2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 (576)第二十四章各科通用知情同意书 (578)1、胸腔穿刺术知情同意书 (578)2、腹腔穿刺术知情同意书 (580)3、腰椎穿刺术知情同意书 (582)4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 (584)5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (586)6、肝脏穿刺术知情同意书 (588)7、（）手术知情同意书 (590)8、手术中冰冻切片检查知情同意书 (592)9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 (593)10、深静脉置管术知情同意书 (595)11、气管插管和机械通气知情同意书 (597)12、气管切开术知情同意书 (599)第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书））））1)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书。

内镜下治疗知情同意书 (2)